關節鏡下前后聯合松解治療肘關節創傷性僵直療效觀察*

強 輝，崔雅清，馮 敏

陜西省人民醫院骨科(西安 710068)

關節鏡下前后聯合松解治療肘關節創傷性僵直療效觀察*

強 輝，崔雅清，馮 敏△

陜西省人民醫院骨科(西安 710068)

目的：評估肘關節鏡下前后聯合松解術對創傷性肘關節僵直患者肘關節活動度及功能性的療效。方法：選取創傷性肘關節僵直患者18例，均行肘關節鏡下松解術。術后早期給予所有手術患者有效疼痛控制后進行早期主動及被動鍛煉。分別于術后2周、1月、3月及6月對所有患者的肘關節活動度，VAS評分及梅奧肘關節功能評分進行觀察分析。結果：術后6個月，肘關節平均活動度由(45.2±17.6)°增加至(113.5±22.4)°(P<0.01)；MEPI評分由術前(65.6±17.3)分提升至(91.1±24.3)分(P<0.01)；VAS評分由術前的(4.2±1.5)分降低至(0.8±0.4)分(P<0.01)。結論：肘關節鏡手術可以極大程度改善創傷性肘關節僵直患者的肘關節活動度及功能。同時，術后早期開始肘關節主動及被動活動尤為重要。

肘關節僵直是指肘關節伸直小于100°或伴隨有超過30°的屈曲畸形，肘關節活動度小于50%即會造成肘關節約80%的功能喪失，極大影響日常的工作和生活能力。近年來，隨著肘關節周圍創傷及肘關節周圍相關手術的并發癥，導致肘關節僵直的發生率上升了5%[1]。造成創傷性肘關節僵直的原因包括關節內因素及關節外因素，而大多數的患者均是由于關節內畸形造成的。盡管近年來肘關節周圍創傷手術技術不斷提高，但仍有約12%的術后患者需進行二次手術松解。從Wilson首次報道切開松解術以來，切開松解術一直都是治療創傷性肘關節僵直的標準術式。但術后出現的一系列并發癥也一直困擾著臨床醫生[2]。

以往觀點認為，肘關節是無法進行關節鏡下操作的關節[3]，近年來，隨著關節鏡技術及設備的不斷更新和發展，關節鏡的應用范圍越來越廣，由之前的單純診斷性技術逐漸發展為一種全新的治療技術。我們總結了關節鏡下對創傷性肘關節松解的20例病例，進行長期隨訪，對其臨床效果進行觀察總結。

對象與方法

1 研究對象 選擇2015-2017年陜西省人民醫院收治的創傷性肘關節僵直患者18例，男性8例，女性10例，平均年齡42歲(21～62歲)；部位右肘10例，左肘8例，雙肘1例；術前根據梅奧肘關節評分標準進行評分，所有患者均拍攝肘關節正側位X線片，CT平掃及MRI檢測。納入標準：①肘關節功能很難滿足日常生活需要；②術前行6個月以上保守治療無效；③X線片可見肘關節間隙尚存，伴或不伴骨贅形成；④存在異位骨化，但無連續性瘢痕通過關節。排除標準：①明顯的肘關節骨質變形，需行矯形手術；②患者存在原發性或感染性關節炎；③肘關節周圍皮膚存在感染；④X片上肘關節正常間隙消失，存在骨性強直。

2 手術方法 所有患者均行關節鏡下松解術，由同一名主刀醫師完成。所有患者全身麻醉后，取仰臥位，于皮膚表面觸及肱骨內外髁，尺骨鷹嘴及尺神經后行局部標記，于外側標準入路處向關節腔內注射20ml生理鹽水充盈關節腔，建立前外側標準入路；置入交換棒后，建立前內側入路，探查前關節腔后，磨鉆及刨削器去除所有增生骨贅，游離體及纖維變性組織。之后，徹底松解肘關節前關節囊，切除尺骨冠狀突及橈骨小頭處的增生骨贅。隨后，建立后外側標準入路，將關節鏡置入關節腔內，清除尺骨鷹嘴窩內增生骨贅，清除完成后，所有患者給予手法松解肘關節，伸直位支局固定。所有患者術后常規服用吲哚美辛預防異位骨化形成。所有患者術后早期即開始功能鍛煉，每次功能鍛煉前30min囑患者口服NSAIDs類藥物鎮痛。術后當天即開始肘部肌肉等長收縮鍛煉，術后第2天于CPM機輔助下行主動及被動活動，每次30min。術后2周即可開始肘部肌肉抗阻訓練。

3 觀察指標及療效評定 術后2周、1月、3月及6月對所有患者進行隨訪，依據梅奧肘關節評分標準(Mayo elbow performance index,MEPI)進行評定，包括疼痛，穩定性及功能。同時采用痛覺模擬評分(Visual analogue scale,VAS)對靜息性疼痛進行評估。術后常規行肘關節X線片檢查觀察肘關節骨質情況。

4 統計學方法 應用SPSS20.0統計學軟件。計量資料均呈非正態分布，使用中位數±標準差進行描述，兩個樣本間的中位數比較采用Mann-Whitney檢驗。P<0.01為差異有統計學意義。

結 果

本研究結果顯示，18例肘關節中16例患者肘關節功能均達到滿意效果，整體優良率達88.89%。18例肘均獲得隨訪，無患者行二次手術或開放手術。關節鏡手術時間與外傷時間間隔1～5年。18例患者中，其中1例出現軟組織感染，經系統抗感染后好轉。4例出現尺神經損傷癥狀，術后6月完全恢復。

統計結果顯示,術前的肘關節平均活動度為(45.2±17.6)°，術后2周可恢復至(85.3±21.4)°，術后6個月后可達(113.5±22.4)°(P<0.01)；VAS評分由術前(4.2±1.5)分降低至(0.8±0.4)分(P<0.01)；至術后6個月時，MEPI評分由術前(65.6±17.3)分提升至(91.1±24.3)分(P<0.01),見表1。

表1 18例手術前后肘關節活動度、MEPI及VAS評分統計

注：與術前相比，*P<0.01

討 論

對于關節創傷所致組織損傷，手術操作時可加重局部組織損傷，而術后長期固定使關節囊韌帶肌腱等攣縮，周圍組織疤痕粘連可致關節僵硬[4]。我們通過研究發現，應用關節鏡下前后方聯合松解技術治療創傷后肘關節僵直可以獲得滿意療效。早期開始主被動功能鍛煉非常重要。以往報道的肘關節鏡術后最常見的并發癥就是肘關節活動度的受限，最終還得采用開放手術。多數研究都發現，術中可以獲得滿意的肘關節活動度，但術后遠期效果卻越來越差。因此，我們的經驗是要求患者術后即可開始被動功能鍛煉，逐漸過渡到主動功能鍛煉，從而使得肘關節活動度盡早恢復。

關于創傷后肘關節僵直的治療方式，無非保守治療和手術治療兩種。保守治療包括局部理療，動力或靜力夾板療法或麻醉下手法松解等，這些治療方式多數得最少持續6個月的時間[5-6]。而保守治療效果不佳的患者最終均得接受手術治療。而之前的研究建議手術的患者必須是經長達6～12個月嚴格的保守治療無效且可以保證術后規范康復訓練的患者才建議手術治療[7]。而選取切開手術還是關節鏡手術，取決于手術醫生的操作水平，尺神經情況，異位骨化的部位，關節攣縮的程度以及是否伴隨關節面的損傷[8]。

目前大量的研究已證實，關節鏡下松解是一種安全且并發癥少的手術方式[9]。研究評估了243例肘關節鏡手術[2]，術后肘關節功能明顯改善。另外研究顯示[10]，肘關節鏡明顯改善創傷后肘關節僵直患者的肘關節功能，減少疼痛，創傷小，加速康復，減少住院時間。而持續的被動活動在維持肘關節良好功能中起著重要作用。但是，與此同時，關節鏡由于入路距離肘關節周圍血管及神經均比較近，所以其操作空間有限，對操作技術有較高要求。

持續的被動活動可以明顯減少肘關節鏡術后的軟組織粘連情況，但還存在一定爭議。國外就有學者強調了CPM在關節切開術后的重要性。同樣有學者報道了關節松解術后通過使用CPM明顯改善了關節功能。但相反的是，部分學者通過研究發現，肘關節松解術后功能的改善與CPM并無直接關系，還需我們進一步研究。我們的研究結果顯示，18例整體優良率達88.89%，無患者行二次手術或開放手術。18例患者中，其中1例出現軟組織感染，經系統抗感染后好轉。4例出現尺神經損傷癥狀，術后6月完全恢復。術前的肘關節平均活動度為(45.2±17.6)°，術后2周可恢復至(85.3±21.4)°，術后6個月后可達(113.5±22.4)°(P<0.01)；VAS評分由術前(4.2±1.5)分降低至(0.8±0.4)分(P<0.01)；至術后6個月時，MEPI評分由術前(65.6±17.3)分提升至(91.1±24.3)分(P<0.01)。另外研究提示，肘關節鏡下前后聯合松解術治療創傷性肘關節僵直，僅僅單純的CPM使用是不夠的，重點應該是鼓勵患者盡早開始功能鍛煉。但早期的疼痛管理非常重要，否則術后很難即刻開始鍛煉[11]。

本研究的局限性在于：第一，關節鏡下松解的技術不多；第二，隨訪時間過短；第三，病理學改變在關節囊內外骨折導致的關節功能障礙中起著重要作用。因此，需要進一步對肘關節僵直病理學機制進行研究。

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[11] Higgs ZC, Danks BA, Sibinski M,etal. Outcomes of open arthrolysis of the elbow without post-operative passive stretching[J]. J Bone Joint Surg Br ,2012,94(3):348-352.

*陜西省社會發展科技攻關項目(2016SF-219)

△通訊作者

關節強直/外科學 關節鏡檢查 關節囊松解術/方法 肘關節 創傷和損傷

R684

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.11.011

(收稿：2017-09-20)