老年男性慢性阻塞性肺病對骨質疏松影響的研究

鄭華東，岳 斌，杜 潔，章 琳，王錄會

1.西安交通大學第二附屬醫院老年病科(西安 710004)，2.西安市長慶興隆園醫院內科(西安 710018),3.陜西省人民醫院體檢中心(西安 710068)

老年男性慢性阻塞性肺病對骨質疏松影響的研究

鄭華東1，岳 斌2，杜 潔3，章 琳1，王錄會1

1.西安交通大學第二附屬醫院老年病科(西安 710004)，2.西安市長慶興隆園醫院內科(西安 710018),3.陜西省人民醫院體檢中心(西安 710068)

目的：探討老年慢性阻塞性肺病對骨質疏松的影響，為預防老年骨質疏松引發的骨折提供理論依據。方法：選擇老年男性慢性阻塞性肺病患者159例，依據GOLD分級，觀察年齡、體重指數(BMI)、吸煙及使用糖皮質激素情況，測定肺活量(VC)、第1秒用力呼氣量(FEV1)、用力肺活量(FVC)、FEV1/FVC%，以及雙能X線吸收骨密度測定儀測定胸椎、腰椎、股骨頸和大轉子的骨密度( BMD)，并進行相關分析。結果：GOLD4期較其GOLD 1～3級患者有明顯的骨質疏松(P<0.05)，應用糖皮質激素的患者比不用患者骨質疏松發生率高(P<0.05、P<0.01)，低體重指數骨質疏松的發生率高于正常體重指數患者(P<0.05)。結論：對于老年患者缺氧、應用糖皮質激素、低體重指數是導致COPD合并骨質疏松發生率升高的重要因素。

慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一種氣流受限為特征的肺部疾病。如有一些顯著的肺外表現，提示可能患者病情有所加重。COPD經常與各種合并癥如：動脈粥樣硬化、肌肉萎縮和骨質疏松癥等有關，使得患者生活質量下降和病死率增加[1]。骨質疏松癥是目前公認的COPD主要并發癥之一，并且需要臨床醫生密切關注和治療[2]。有研究顯示COPD導致骨質疏松的發病率是同齡正常人群骨質疏松的2～5倍。骨質疏松癥是一種以骨量降低、骨微結構破壞、骨脆性增加、骨強度下降、骨折風險性增大為特征的全身性、代謝性骨骼系統疾病[3]。相關文獻報道，在COPD患者中出現骨質疏松癥和脊椎骨折的患病率分別高達9%～69%和24%～63%[4-5]。最近的報告表明，對于男性繼發骨質疏松COPD是最常見的病因之一，長時間的使用皮質類固醇、性腺功能減退癥和其它病癥均可引起骨質疏松[6]。目前有文獻報道COPD可以使得骨礦物質降低和脊柱骨折[7]，然而COPD并發骨質疏松癥的病因、病理生理機制仍不清楚，目前針對肺功能的相關數據與COPD導致的骨質流失仍存在廣泛爭議[8-9]。

資料與方法

1 一般資料 選取2013年1月至2013年12月在我科住院治療的男性COPD患者159例，年齡60～75歲，均進行橫向脊柱X線檢查。診斷和分類嚴格依照2013年的GOLD診療標準，排除可能導致骨質疏松癥的其他疾病患者，如甲狀腺功能亢進、甲狀旁腺功能亢進、慢性腎功能衰竭(GFR小于30ml/min)、其他使用皮質類固醇治療的患者、1型糖尿病和骨轉移癌患者。

2 研究方法 觀察所有患者體重指數、吸煙狀況和使用皮質類固醇的情況。測定所有患者肺活量(FVC)，第1秒用力呼氣量(FEV1)、計算第1秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比(FEV1/FVC)、使用吸入性糖皮質激素人數百分比、家庭氧療占總數的百分比。

3 骨密度檢測 參照WHO推薦的診斷標準，采用雙能X線吸收骨密度測定儀(DXA)測定胸椎、腰椎、股骨頸、大轉子骨密度(單位：g/cm2)。測定骨密度值低于同性別、同種族健康成人的骨峰值不足1個標準差屬正常(T值≥-1．0 SD)；降低1～2.5個標準差為骨量低下或骨量減少(-2.5 SD

4 統計學方法 應用SPSS 15統計學軟件，率的比較采用χ2檢驗，組間均數的比較采用t檢驗，多個樣本均值間兩兩比較采用方差檢驗(ANOVA)。P<0.05認為有統計學差異，P<0.05為有統計學差異。

結 果

159例COPD患者依據GOLD分級分為GOLD1級30例、GOLD2級43例、GOLD3級46例、GOLD4級40例。

1 各GOLD分期患者年齡比較 身高和體重指數在GOLD1～4級逐級明顯降低。呼吸功能隨著GOLD1～4級的逐級升高，所有參數指標進行性的降低。GOLD4吸煙者最低，與肺功能降低有直接關系。肺活量(VC)、1秒鐘用力呼氣量( FEV1%)、用力肺活量( FVC%)、FEV1% /FVC%漸進性的降低，GOLD4級最低。隨著肺功能的變差持續性氧氣吸入的人數增加。

表1 不同GOLD分級臨床特征比較

注：GODL1級與GODL2級、GODL3級、GOLD4級比較，*P<0.05

2 66例長期吸入糖皮質激素的患者與79例未使用激素組的患者比較 未使用激素組的BMD 明顯高于使用激素組患者，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 低體重、正常指數不同部位出現骨質疏松的比較 通過測定低體重指數(BMI<18.5)和正常體重指數(BMI介于18.5～23.9)患者的腰椎、胸椎、股骨頸和大轉子的BMD發現，低體重的骨質疏松較正常體重發生可能想增加。

表2 應用糖皮質激素和未使用糖皮質激素患者BMD比較(g/cm2)

表3 低體重、正常指數不同部位出現骨質疏松骨密度比較(g/cm2)

討 論

COPD在老年人發病率逐年增高，是嚴重影響老年人生活質量的主要疾病之一。骨質疏松已經明確為COPD的肺外并發癥之一。骨質疏松是指單位體積內骨量低于正常為特征的骨骼疾患，骨質的有機成分不足、骨鹽減少予以骨組織的細微機構破壞。COPD病人存在有營養不良、低體重，這些可能導致病人處于骨質疏松骨折的高危情況。有文獻報道COPD患者出現骨吸收增加、抑制骨形成、骨量丟失，導致骨質疏松[10]。對于嚴重的COPD患者，骨質疏松甚至骨折是一種常見的并發癥，有35%～72%的COPD患者有骨軟化癥，36～60%的COPD患者合并骨質疏松[11]。有學者提出COPD患者骨質疏松發生率與絕經后婦女發生骨質疏松的機會相近似。

本研究顯示隨著肺功能變差體重指數出現降低、吸氧的比率是升高尤其是在GOLD4級較前有非常明顯的變化，由此可以給我提示隨著肺功能的降低患者出現缺氧加重，機體的各個臟器出現缺氧，當胃腸道出現缺氧時，消化道對營養物質的攝入和吸收明顯較少，對鈣的吸收也減少，長期的營養不良。

COPD的不同分級患者其胸椎、腰椎、股骨頸、大轉子等骨質中的密度不同，有明顯的差異性，因此，缺氧程度越重，骨質疏松也越嚴重。低氧促進血管內皮生長因子分泌減少，血管的生長和骨質沉積、骨骼的形成密切相關。有學者發現COPD患者骨小梁的數量、松質骨的容量、骨小梁厚度以及骨皮質厚度比起正常組都有所降低，骨連接密度降低，骨小梁間距和骨皮質孔隙增加，骨礦化沉積速率降低，且慢性阻塞性肺疾病3級和4級患者骨礦化沉積速率明顯減低，長期慢性缺氧致ATP形成不足，影響膠原合成致骨重建障礙[12]，并且老年人本身就存在骨質疏松、生理性肺功能降低，隨著COPD的加重骨質疏松的發病率升高。

本研究顯示，吸入性激素對COPD患者骨質疏松的發聲也有促進作用。有相關文獻報道[13]，口服或靜脈應用糖皮質激素治療3 ～ 6個月骨量流失速度最快，在其累積劑量增加，骨量流失也增加，首先糖皮質激素通過抑制成骨的生成，同時加速其凋亡來抑制骨形成；其次，抑制腦垂體分泌促腎上腺皮質激素，導致性激素水平下降，其中雌激素水平的減少促進破骨細胞的形成，糖皮質激素能夠降低腸管內可溶性鈣結合蛋白的數量，降低腸粘膜對鈣的轉運功能，從而使得鈣的吸收減少[14]， 最后糖皮質激素直接作用于腎小管上皮細胞，使其減少對鈣的重吸收，進一步降低血鈣水平。雖然目前糖皮質激素多用于吸入的形式，但是仍對骨質疏松有一定的影響。

本研究顯示，BMI對于COPD合并骨質疏松也是一項重要的危險因素，COPD患者多數低體重 消瘦 飲食差，與缺氧導致的胃腸道淤血，進而發展到消化、吸收功能差。營養不良引起骨密度下降原因可能是由于COPD 引起的全身炎癥反應， 如腫瘤壞死因子α( TNF- α) 可引起COPD 患者營養不良，而 TNF-α是有效的骨膠原合成抑制劑和破骨細胞骨吸收刺激因子，造成骨量丟失。因此營養不良和體重指數低于正常是COPD合并骨質疏松的一個重要因素。

COPD合并骨質疏松的機制仍不完全清楚，但本文通關觀察老年人的缺氧狀況、BMI和應用吸入糖皮質激素，發現三者均對老年COPD合并骨質疏松均有直接的作用。因本文數據量少較少吸入糖皮質激素影響骨質疏松還需進一步的多中心、大樣本數據的結果支持，從而為效的預防和減少老年COPD骨質疏松的提供一定思路。

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肺疾病，慢性阻塞性/病理生理學 缺氧 糖皮質激素 骨質疏松/病因學 老年人

R563.3

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.11.016

(收稿：2017-02-23)