回收式自體輸血在體外循環下冠狀動脈旁路移植術中的應用研究*

李曉峰,馮建宇,魏旭峰,陳文生,楊 劍

第四軍醫大學西京醫院心臟外科 (西安710032)

回收式自體輸血在體外循環下冠狀動脈旁路移植術中的應用研究*

李曉峰,馮建宇,魏旭峰,陳文生,楊 劍△

第四軍醫大學西京醫院心臟外科 (西安710032)

目的:觀察回收式自體輸血在體外循環下冠狀動脈旁路移植術中的應用效果。方法:選擇完成初次體外循環下冠狀動脈旁路移植術的病人100例，隨機分為試驗組( 血液回收組) 和對照組( 不使用血液回收機組) ，各 50例。檢測并對比兩組用懸浮紅細胞和血漿的數量、術后24 h的引流量、術前和術后24 h的紅細胞計數、血紅蛋白濃度、紅細胞壓積、血小板計數。 結果: 試驗組用懸浮紅細胞和血漿的量明顯少于對照組，兩組術后24 h引流量、術前和術后24 h的紅細胞計數、血紅蛋白、紅細胞壓積、血小板計數之間比較，差異無統計學意義(P>0.05) 。所有患者凝血功能、肝腎功能無明顯異常。結論:術中回收式自體輸血應用于體外循環下冠狀動脈旁路移植術患者，節約了大量庫存血，安全有效。

在體外循環(Cardiopulmonary bypass，CPB)下行冠狀動脈旁路移植術(Coronary artery bypass grafting surgery，CABG)已經得到越來越多的認可。本研究通過觀察體外循環下冠狀動脈旁路移植術患者懸浮紅細胞和血漿的用量，術后24 h的引流量，術前和術后24 h的紅細胞計數、血紅蛋白濃度、紅細胞壓積、血小板計數及凝血功能指標的變化，以評價自體血液回收技術在體外循環下冠狀動脈旁路移植術中的效果。

對象和方法

1 對象及分組 選擇2014年6月至2015年6月我科在CPB下行CABG的患者100例，隨機分為兩組。試驗組50例術中行自體血液回收，對照組50例術中不行血液回收。試驗組男性36例，女性24例，年齡(60.3±8.2)歲，手術時間(228±45)h，體外循環時間(135±34)min；對照組男性27例，女性23例，年齡(61.0±7.6)歲，手術時間(219±50)h，體外循環時間(143±36)min；兩組患者術前均診斷為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，既往無血液系統疾病和肝、腎器質性疾病，無心臟瓣膜病變，左室射血分數>30% ，冠狀動脈造影示3支血管病變或左主干病變+3支血管病變。移植血管橋均為左乳內動脈和大隱靜脈，數量3～4支。兩組一般臨床資料見表1，統計學差別(P<0.05)具有可比性。

2 治療方法 試驗組手術中應用使用自體-3000P型血液回收機及一次性使用套材。500 ml 生理鹽水加入25 000 U肝素配成抗凝劑。將負壓吸引與儲血罐相連，肝素鹽水50 ml 預充回收系統。從手術切皮開始吸引收集血液，抗凝劑滴入量與吸人血量比為1∶5。當激活凝血時間(ACT) 超過480 s 時暫停血液回收，將出血用心內吸引器吸走，經膜式氧合器氧合。魚精蛋白中和肝素后停用心內吸引，再用血液回收機將創面出血及洗血紗布的鹽水吸入儲血罐內，皮膚縫合完畢時通過心包和縱隔引流管( 或胸腔引流管)最后吸引一次出血。待回收儲血罐內血液量>500 ml時，系統按進血、清洗、排空處理程序，將組織碎片、游離血紅蛋白和抗凝劑分流入廢液袋，濃縮血細胞排入血袋直接回輸給患者。手術后復查ACT，若ACT值較高，加用魚精蛋白中和肝素。對照組對于肝素化前和魚精蛋白中和后的出血不作處理，根據術中后失血量相應輸庫血及血漿。兩組分別于術前、術后24 h測量紅細胞計數( RBC) 、血紅蛋白( HBG) 、紅細胞壓積(HCI ) 、血小板計數(PET) ，記錄術后第—個24h心包及縱隔( 或胸腔) 引流量。

3 統計學方法 利用Graph Pad Prism 4.0統計學軟件，計量資料以均數±標準差表示，采用LSD-t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1 兩組病人用血量和引流量的比較 試驗組平均每例回收血量(1220±400)ml，洗滌紅細胞懸液 (560±130)ml，在術中和術后6 h內輸入；共輸庫血懸浮紅細胞38 U，血漿6700 ml ，新鮮血小板4 U。對照組共輸懸浮紅細胞86 U，血漿11 900 ml ，新鮮血小板6U。試驗組用懸浮紅細胞和血漿量均少于對照組(P<0.05) 。術后第1個24h試驗組引流量為( 396 ± 42) ml ，對照組為( 408 ± 45) ml ，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05) 。

2 兩組病人紅細胞、血紅蛋白、紅細胞壓積和血小板計數的比較 見表1。

表1 兩組病人紅細胞、血紅蛋白、紅細胞壓積和血小板計數變化情況

注：試驗組與對照組術前比較，P>0.05；術后比較,P>0.05

討 論

目前，臨床常用的血液保護措施有血液稀釋、術中血液回收、控制性降壓等[1]。回收式自體輸血是指在患者手術中把術野的失血收集，經過肝素抗凝、進入過濾裝置、通過離心和生理鹽水清洗后濃縮血細胞回輸給患者。回收式自體輸血有利于緩解血源緊張，同時減少了異體輸血帶來的輸血反應、輸血傳染病、免疫抑制等并發癥[2-4]。該技術使用禁忌證為手術區域有細菌感染或惡性腫瘤患者[5-6]。回收處理過的血液，清除了術野中混進的脂肪細胞和游離脂肪酸創面的組織碎片、游離的血紅蛋白、血漿、電解質等，含有較高濃度的紅細胞，減輕了血液炎性因子的激活，提高了大量輸血的安全性[7]。本研究中，試驗組和對照組的紅細胞計數、血紅蛋白和紅細胞壓積等指標比較差異均無統計學意義。

CABG是治療冠心病的重要方法之一。目前進行該手術主要有兩種方式：在非體外循環情況下心臟不停跳的冠狀動脈旁路移植術(Off-pump coronary artery bypass grafting，OPCAB)，或者在CPB下進行.與CPB下CABG相比，OPCAB術中橋血管的吻合難度增加，術后橋血管遠期通暢率較低 ，同時手術操作可能造成血流動力學的較大波動，從而影響組織灌注，增加神經系統并發癥[8]。因此在CPB下行CABG正在得到越來越多的認可。該手術術野污染小，用血量較大，全身系統抗凝，是運用回收式自體輸血技術的最好適應證。試驗組和對照組血小板計數和術后24 h的引流量比較差異無統計學意義，說明回收式自體輸血在體外循環下冠狀動脈旁路移植術中未影響病人的凝血功能。回收式自體輸血存在的一個重要問題是在清洗、濃縮回收血的同時會造成血漿蛋白的丟失，故對于回輸血量大的病例，應適當補充血漿或白蛋白以維持血容量的穩定。邱耀輝等[9]認為，回收1000～2000 ml是安全的，在一定的回輸血量范圍內，對凝血功能的影響是很小的，可以避免異體血的輸入。大于2000 ml可造成患者凝血功能障礙引起術后大量滲血，這時應輸入新鮮血漿、血小板、凝血酶原復合物等，以補充凝血因子[10]。

在實際工作中，心臟手術期間使用血液回收能否節約用血的問題仍然閑擾著大多數臨床工作者。本研究觀察到試驗組用懸浮紅細胞和血漿量均少于對照組，回收式自體輸血明顯減少了異體血的使用。本研究結果提示，回收式自體輸血技術在體外循環下冠狀動脈旁路移植術中是安全有效的血液保護措施。該技術簡便易行、節約血源、安全有效，應用于體外循環下冠狀動脈旁路移植術中具有一定的必要性。

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TheeffectofautologousbloodreceivinginON-pumpcoronaryarterybypassgrafting

Li Xiaofeng,Feng Jianyu,Wei Xufeng,et al.Cardiovascular Surgery of Xijing Hospital,

the Fourth Military Medical University(Xi’an 710032)

Objective: To observe the influence of autologous blood receiving on erythroeyte and platelet in ON-pump coronary artery bypass grafting.Methods:100 patients who underwent ON-pump coronary artery bypass grafting were enrolled in autologo-us blood receiving group and control group randomly，50 persons each group．Volume of transfused erythrocytes，blood plasma and postoperative blood loss ( within 24 hours after operation)were compared．Samples were taken for the determination of erythrocyte count，hemoglobin，hemotocrite，platelet count and after operation 24 hours . Results: Volume of transfused erythroeytes and blood plasma in autologous blood receiving group were fewer than control group(P<0.05)．No significant differences between the two groups were discovered on postoperative blood loss，erythrocyte count，hemoglobin，hemotocrite，platelet count. Conclusion: Autologous blood receiving can reduce quantity of blood transfusion in ON-pump coronary artery bypass grafting．It has no adverse effect on erythroeyte，platelet .

Blood transfusion,Autologous @Coronary artery bypass grafting surgery Extracorporeal circulation Operative blood salvage

*第四軍醫大學西京醫院學科助推計劃杰青培育項目(XJZT14J03)

△通訊作者

輸血，自體 @冠狀動脈旁路移植術 體外循環 外科手術血液回收

R655

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.11.017

(收稿：2017-02-22)