負荷劑量鹽酸右美托咪定對老年患者婦科腹腔鏡手術中心率變異性及術后認知功能的影響

張 平,馬 晨,周丹丹

西北婦女兒童醫院麻醉科(西安 710061)

負荷劑量鹽酸右美托咪定對老年患者婦科腹腔鏡手術中心率變異性及術后認知功能的影響

張 平,馬 晨,周丹丹△

西北婦女兒童醫院麻醉科(西安 710061)

目的：觀察全麻誘導前應用負荷劑量鹽酸右美托咪定對老年患者全麻腹腔鏡手術術中心率變異性及術后認知功能的影響。方法：選擇擇期行腹腔鏡婦科手術的老年患者112例，隨機分為試驗組及對照組。實驗組在麻醉誘導前15 min給予負荷劑量右美托咪定0.5μg/kg，對照組給予等量生理鹽水輸注，觀察各時點心率血壓變化情況及術后POCD發病率。結果：對照組術后第三天POCD發病率高于試驗組(P<0.05)。插管(T1)、切皮(T2)及拔管后(T4)三個時點兩組HR比較有統計學差異(P<0.05)。T1和T4兩時點對照組 LP明顯高于試驗組(P<0.05)。對照組HP值僅在T1點高于試驗組(P<0.05)。T1及T4時點對照組LP/HP比值較試驗組高，而其在個各時點內無明顯統計學差異。兩組患者術中心血管系統不良反應差異無統計學意義(P>0.05)。結論： 麻醉誘導前給予負荷劑量的右美托咪定可降低老年患者婦科腹腔鏡手術全麻術后POCD發病率及術中的交感神經反應性，且不增加術中循環系統不良反應。

術后認知功能障礙(Postoperative cognitive dysfunction，POCD)是指術前無精神障礙的病人，手術后出現的一種急性精神紊亂，表現為手術麻醉后出現記憶力、抽象思維、定向力障礙，同時可伴有社會活動能力的減退[1]。術后第1周POCD的發生率在60～69歲老年人群中為23%，超過70歲老年人群中為29%，70歲以上人群甚至術后1年POCD的發病率仍然高達14%[2]。POCD的發生對患者術后康復及生活質量均造成及大不良影響，因此，降低POCD發病率具有重要臨床意義。本研究擬通過觀察麻醉誘導前應用負荷劑量鹽酸右美托咪定對老年患者全麻下行婦科腹腔鏡手術術中心率變異性及術后認知功能的影響，一方面旨在進一步探索該藥物的臨床作用，另一方面旨在優化老年患者圍術期管理，降低不良反應發生率。

資料與方法

1 一般資料 選擇2016年3月1日至2016年12月30日期間在西北婦女兒童醫院擇期行婦科腹腔鏡手術患者112例，隨機分為兩組，每組56例。納入標準：ASA分級1～3級，年齡≥65歲；即往無慢性高血壓心臟病及糖尿病病史，術前簡易智力狀態檢查(Mini-mental state examination，MMSE)量表評分≥20。排除標準：患者拒絕；年齡<65歲及>75歲；文盲或溝通障礙者；MMSE量表評分<20；有精神病及毒麻藥物濫用史者；長期服用鎮靜劑、 抗抑郁藥、 抗炎藥物或免疫調節劑；神經系統疾病、腦血管意外或手術病史；近半年內參加過任何臨床試驗者。本研究通過西北婦女兒童醫院倫理委員會審批，所有受試者均自愿加入研究，并簽署知情同意書。

本研究中，所有患者均通過手術前后簡易智力狀態檢查(MMSE)量表來評定認知功能狀態。由有經驗的經過培訓的固定醫師執行，術前訪視時進行一次評估作為基礎值，評分低于20分者排除試驗。試驗分組及兩組一般資料見表1所示，試驗組有52例患者完成試驗，對照組有54例患者完成試驗，6例患者中途退出，共計106例患者進入數據分析，兩組患者一般情況比較無統計學差異(P>0.05)。

表1 兩組患者一般情況比較

2 麻醉方法及干預措施 患者入室后監測無創血壓(NIBP)、心電圖(ECG)、心率(HR)、脈搏血氧飽度(SPO2)及腦電雙頻指數(Bispectral index，BIS)。使用HXD -Ⅰ型多功能監測儀連續記錄心電圖，經數據處理后獲得心率變異性(HRV)參數，監測5 min后記錄HR、MAP、BIS及HRV參數作為基礎值。試驗組給予右美托咪定0.5μg/kg靜脈輸注， 15 min輸注完畢，對照組給予等量生理鹽水輸注，輸注結束后立刻開始麻醉誘導，兩組患者均采用氣管插管靜吸復全身麻醉。患者面罩吸純氧(6～8 L/min)，給氧去氮2min后開始麻醉誘導，按照枸櫞酸舒芬太尼0.15～0.2μg/kg、丙泊酚1～1.5 mg/kg、羅庫溴銨0.5mg/kg順序靜脈注射，肌松藥起效后行氣管插管，插管成功后接麻醉機控制呼吸，設定潮氣量(TV)6～8 ml/kg、呼吸頻率10～12次/min、吸呼時間比1∶2。術中根據呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2，參考值35～45mmHg)值調節呼吸參數。術中以七氟醚吸入(1～1.2MAC)，瑞芬太尼[0.2～0.3 μg/(kg·min)]持續泵注維持麻醉，術中維持BIS于40～50。手術結束前約30min給舒芬太尼5 μg，昂丹司瓊8 mg。術畢待患者自主呼吸充分恢復(TV>5ml/kg、RR：12～20次/min、PETCO2<45mmHg、呼吸空氣能維持SpO2>95%)、意識恢復(呼之能睜眼并能對口頭指令正確反應)后拔除氣管導管送入麻醉恢復室(PACU)。術后2 d內所有受試者均給予靜脈自控鎮痛(PCIA)。

3 觀察指標 記錄患者年齡、體重指數、術前合并高血壓及糖尿病發病率、術前MMSE評分、手術時間、出血量、輸液量及術后 1～3d疼痛視覺模擬評分(VAS)值作為兩組一般情況比較。

主要觀察指標為術后第3天POCD發病率，術后第3天由同一醫師對受試者進行MMSE評分，評分較術前降低2分者判定為發生POCD。次要觀察指標為術中HRV參數、HR、MAP(平均動脈壓)、BIS及術中心血管系統不良反應。本研究中HRV的測定采用頻域分析法，記錄低頻功率(LP，頻段 0.04～0.15Hz，由交感神經和迷走神經共同介導的心率波動，并與血管的壓力感受反射作用相關)；高頻功率(HP ，頻段 0.15～0.4Hz與迷走神經的傳出活動有關)；低頻功率與高頻功率的比值(LP/HP，反映交感與迷走神經支配的均衡性)。記錄基礎(T0)、插管時(T1)、切皮時(T2)、氣腹后(T3)、拔管后5 min(T4)幾個時點的HRV參數進行比較。術中心血管系統不良反應指低血壓、高血壓、心動過速和過緩的發病率。血壓超過140/90mmHg定義為高血壓,血壓低于90/60mmHg定義為低血壓,心率大于90次/min定義為心動過速，心率小于60次/min定義為心動過緩。

結 果

1 對照組術后第3天POCD發病率高于試驗組(P=0.020) 見圖1。

圖1 兩組患者術后第3天POCD發病率比較

2 兩組患者各時點MAP、HR及BIS比較 兩組各時點MAP及BIS比較均無統計學差異(P>0.05)，插管(T1)、切皮(T2)及拔管后(T4)HR比較有統計學差異(P< 0.05)，對照組各時點的HR均較基礎值(T0)升高，差異有統計學意義(P< 0.05)，見表 2。

表2 兩組患者各時點MAP、HR及BIS比較

注：與DEX組比較，*P<0.05；與T0比較，#P<0.05

3 兩組患者各時點HRV參數比較 T1和T4兩時點對照組LP明顯高于試驗組，試驗組各時點LP值呈現下降趨勢，各時間點數值與T0相比差異有統計學意義(P< 0.05)，對照組T1時點LP增高，從T2時點開始呈現下降趨勢，各時間點數值與T0相比差異有統計學意義(P< 0.05)。對照組HP值僅在T1點高于試驗組，試驗組T1點HP值較基礎值降低，其余各時間點與基礎值比較差異無統計學意義，而對照組在各時點HP值差異均無統計學意義(P>0.05)。T1及T4時點對照組LP/HP比值較試驗組高，而其在個各時點內無明顯統計學差異(P>0.05)，試驗組T3及T4時點LP/HP比值較T0時點降低，見表3。

表3 各時點HRV參數比較

注：與DEX組比較，*P<0.05；與T0比較，#P<0.05

4 兩組患者術中心血管系統不良反應比較差異無統計學意義(P>0.05) 見圖 2。

討 論

隨著我國老齡化社會進程的加快，越來越多的高齡患者接受麻醉和手術。由于高齡患者各器官機能的退化及合并癥增多，對手術和麻醉耐受性降低，導致圍術期各種不良反應發病率增高。POCD是老年患者手術麻醉后一種常見的并發癥，是麻醉學和認知神經科學研究的熱點,其發病機制至今尚未清楚。 越來越多的證據表明麻醉可以導致或增加老年患者 POCD 的發生風險[3]。心率變異性分析是判斷自主神經活動常用的定量指標，反應了自主神經系統活性及對心血管系統的影響，是監測心臟自主神經活動的可靠方法[4]。心率變異性在臨床上受到廣泛關注，研究結果表明，心率變異性特別是其中的頻譜分析既與軀體疾病有關也與臨床上的情緒障礙有關[5]。

麻醉是如何對認知功能產生作用,其確切機制仍不清楚,其更多是通過麻醉藥物的作用對認知功能產生影響。 吸入和靜脈麻醉藥均可能會導致神經系統病理改變,然而同時也可在某些方面減輕神經系統的病變。鹽酸右美托咪定是一種選擇性的腎上腺素能受體激動劑，其藥理特性包括促進心率減慢、血壓及心肌氧耗降低、鎮靜鎮痛等，故對患者的自主呼吸具有較輕的影響。此外，麻醉過程中協同鎮痛藥使用，能夠促進阿片類鎮痛藥用量的減少，對術中血流動力學參數進行優化，促進心肌缺血發生率的降低，使循環保持穩定，有效保護神經及器官，在高齡患者中尤為適用。陳明慧等研究發現其可在正常范圍內降低全身麻醉下行腹腔鏡膽囊切除術患者的心率和血壓[6]。劉奕君等研究發現術前予小劑量的右美托咪定能較好地抑制氣管插管反應，維持血流動力學穩定[7]。李多智等研究發現60 歲以上的老年患者在行腹腔鏡膽囊切除術過程中給予右美托咪定可以改善患者術后認知功能 ,促進患者的恢復[8]。Yuhong Li[9]等研究發現，右美托咪定可降低老年患者膽囊切除術后早期POCD的發病率，其作用機制可能與降低術中炎癥反應有關。與以往的研究結論一致，在本研究中我們發現，老年患者在全麻婦科腹腔鏡手術后POCD的發病率為14.1%，全麻誘導前使用負荷劑量右美托咪定可降低POCD的發病率。右美托咪定組在術中各個時點的心交感神經的活性明顯低于對照組，說明右美托咪定可以很好的維持術中心交感神經活性的穩定，其機制可能與其交感神經阻滯及完善鎮痛作用有關。另外，對照組各時點交感神經活性均較術前增高，表明雖然術中持續泵注瑞芬太尼仍然不能完全阻滯疼痛對HRV的影響。最后，我們發現右美托咪定組術中循環系統不良反應與對照組比較無統計學差異，說明負荷劑量的右美托咪定不增加術中不良反應發生率，可安全的應用于老年患者。基礎研究表明，右美托咪定穩定循環的作用途徑為對α2腎上腺能受體的激動作用，促進交感神經活性的降低，對去甲腎上腺素釋放進行抑制，能夠有效緩解手術刺激引發的心率過快及血壓增高，使血流動力學更加穩定。不同于以往的研究，在本研究中我們既觀察了右美托咪定對術中心率變異性的影響，又得出實驗組術后第3天POCD發病率降低的結論，而本研究的不足之處在于并沒有研究老年患者術心率變異性是否和術后POCD發病率有相關性，但本研究結論為進一步研究POCD發病相關因素提供了一定的思路和線索。

綜上所述，術前使用負荷劑量的右美托嘧啶可降低老年患者婦科腹腔鏡手術中心血管系統不良應激反應及術后第3天POCD發病率，我們仍需進一步研究該作用的機制及POCD和術中心率變異性的相關性。

[1] Qiao Y,Feng H,Zhao T,etal. Postoperative cognitive dysfunction after inhalational anesthesia in elderly patients undergoing major surgery: the influence of anesthetic technique,cerebral injury and systemic inflammation[J]. BMC Anesthesiology,2015,15(1):154.

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[4] 陳洪波,劉仁光. 心率變異性分析臨床應用研究近況[J]. 新醫學,2010,41(6):407-411.

[5] 閻克樂,張文彩,張月娟,等. 心率變異性在心身疾病和情緒障礙研究中的應用[J]. 心理科學進展,2006,14(2):261-265.

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[7] 劉奕君,齊敦益,張聯義. 右美托咪定對靜脈全麻誘導時心率變異性、血流動力學及應激激素質量濃度的影響[J]. 南通大學學報:醫學版,2015,35(6):583-585.

[8] 李多智. 右美托咪定對60歲以上腹腔鏡膽囊切除術后認知功能的影響[J]. 中國現代藥物應用,2016,10(2):158-159.

[9] Yuhong L I,Rui H E,Chen S,etal. Effect of dexmedetomidine on early postoperative cognitive dysfunction and peri-operative inflammation in elderly patients undergoing laparoscopic cholecystectomy[J]. Experimental & Therapeutic Medicine,2015,10(5):1635-1642.

△通訊作者

右美托咪定/治療應用 心率 腹腔鏡檢查 認知 手術后并發癥 變異 老年人

R614

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.11.019

(收稿：2017-02-17)