動態(tài)檢測膽堿酯酶在嚴重膿毒癥患者中的意義*

王曉博,呂俊華,張 麗,楊 寧,裴紅紅

西安交通大學第二附屬醫(yī)院急診科(西安 710004)

動態(tài)檢測膽堿酯酶在嚴重膿毒癥患者中的意義*

王曉博,呂俊華,張 麗,楊 寧,裴紅紅△

西安交通大學第二附屬醫(yī)院急診科(西安 710004)

目的:探討血清膽堿酯酶(ChE)水平與嚴重膿毒癥患者病情嚴重程度的關系，及其對預后的判斷價值。方法:收集嚴重膿毒癥患者86例，于入院時及入院24h檢測其血清ChE水平，計算入院24h血清ChE變化值。同時監(jiān)測所有患者入院后的生命體征及相關臨床指標，計算急性生理和慢性健康評分(APACHE II評分)。根據(jù)患者入院后1周內是否存活，將患者分為存活組和死亡組，比較兩組入院時、入院24h血清ChE水平及入院24h血清ChE變化值。結果:兩組入院時血清ChE、入院24h血清ChE水平、入院24h血清ChE變化值之間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。對入院24h血清ChE變化及APACHE II評分進行ROC生存曲線分析，判斷嚴重膿毒癥患者預后的ROC曲線下面積分別為(0.849±0.067，0.919±0.036)。入院24h血清ChE變化值與APACHE II評分呈正相關(相關系數(shù)0.521)。結論:嚴重膿毒癥患者血清ChE水平及其變化值能反應嚴重膿毒癥患者的病情嚴重程度，血清ChE變化值是嚴重膿毒癥患者預后的獨立危險因素。

膿毒癥是指由感染引起的全身炎癥反應綜合征，是感染、創(chuàng)傷、燒傷、休克、手術等各種臨床急危重患者常見并發(fā)癥之一，也是誘發(fā)多器官功能障礙綜合征(MODS)的重要原因，是危重癥醫(yī)學關注的重點問題之一[1]。對于嚴重膿毒癥患者，對病情輕重程度進行評估及對治療效果進行早期評價顯得尤為重要。膽堿酯酶是一類催化酰基膽堿水解的酶類,最早應用于有機磷中毒中。近年來研究發(fā)現(xiàn)，許多疾病中血清ChE均有不同程度的下降[2]。為探索血清ChE與嚴重膿毒癥之間的關系，對我科收治的嚴重膿毒癥患者依據(jù)結局的不同進行分析。

資料和方法

1 一般資料 以2015年5月至2016年6月西安交通大學第二附屬醫(yī)院急診重癥監(jiān)護病房(EICU)收治的86例嚴重膿毒癥患者為研究對象，診斷標準參照中國嚴重膿毒癥/膿毒癥休克治療指南2014[3]。其中男性47例，女性39例，年齡24～86歲，平均年齡(63.74±16.24)歲；其中肺部感染42例，腹部感染26例(包括腹腔感染20例及膽道感染6例)，泌尿系感染12例，軟組織感染6例。根據(jù)患者入院后1周內生存死亡情況，將嚴重膿毒癥組分為死亡組和存活組，死亡組29例，其中男性16例，平均年齡(64.68±18.36)歲；存活組57例，其中男性31例，平均年齡(62.54±15.49)歲。排除急、慢性肝病(包括肝炎、肝硬化、肝癌)、有機磷中毒、腫瘤病史及入院24h死亡病例。

2 觀察指標 對所有患者收集其24h內各項生理參數(shù)和實驗室檢查結果，計算APACHE II評分，同時采集入院及入院24h外周靜脈血，檢測血清ChE，計算ChE變化值。

結 果

1 兩組患者血清ChE比較 死亡組與存活組比較，入院時、入院24h血清ChE明顯降低，入院24h血清ChE變化值明顯增加，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)同時兩組乳酸值、APACHE II評分、血漿白蛋白之間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而總膽紅素、血肌酐、谷草轉氨酶之間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1～2。

2 嚴重膿毒癥患者預后危險因素的Logistic回歸分析 對嚴重膿毒癥患者預后評估有意義的指標(P<0.05)：乳酸值、APACHE II評分、血漿白蛋白、入院血清ChE水平、入院24h血清ChE水平、入院24h血清ChE變化值，進行多因素非條件Logistic回歸分析，引入水平為0.05，剔除水平為0.10，最終有意義的指標為入院24h血清ChE變化值、APACHE II評分，見表3。

表1 嚴重膿毒癥存活組與死亡組臨床指標比較

表2 嚴重膿毒癥死亡組與存活組血清ChE比較

表3 嚴重膿毒癥患者預后危險因素Logistic回歸分析

3 嚴重膿毒癥患者24h血清ChE變化值及APACHE II評分對預后判斷的ROC曲線分析 應用入院24h血清ChE變化及APACHE II評分判斷嚴重膿毒癥患者預后制作ROC曲線見圖1；ROC曲線下面積見表4，分別為0.849±0.067和0.919±0.036。兩者面積均接近0.9，對預后的判斷有較高的準確性和特異性。

圖1 嚴重膿毒癥患者24h血清ChE變化值及APACHE II評分的ROC曲線

判斷指標曲線下面積標準誤P值 95%可信區(qū)間下限上限24h血清ChE變化0.8490.0670.000 0.7180.979APACHEII評分0.9190.0360.000 0.8480.989

4 嚴重膿毒癥患者血清ChE水平與APACHE II評分相關性 嚴重膿毒癥患者入院24h血清ChE變化值與APACHE II評分呈正相關，相關系數(shù)為0.521(P<0.01)， 見圖2。

圖2 嚴重膿毒癥患者入院24h血清ChE變化值與APACHE II評分關系

討 論

膿毒癥是感染、創(chuàng)傷、燒傷、休克、手術等各種臨床急危重患者常見并發(fā)癥之一，也是誘發(fā)MODS的重要原因。本研究依據(jù)嚴重膿毒癥患者1周內是否死亡作為預后的主要判斷指標觀察發(fā)現(xiàn)，死亡組入院時及入院24h血清ChE水平明顯下降，死亡組血清ChE水平在入院24h內下降的更加明顯。因此嚴重膿毒癥患者血清ChE水平可以在一定程度上反應患者病情輕重程度。通過多因素非條件Logistic回歸分析，入院24h血清ChE變化值及APACHE II評分是嚴重膿毒癥患者預后的獨立危險因素，再將24h血清ChE變化值及APACHE II評分對預后判斷進行ROC曲線分析，兩者面積均接近0.9，提示入院24h血清ChE變化值對嚴重膿毒癥患者預后的判斷有較高的準確性，可見動態(tài)檢測患者血清ChE變化值可以預估患者預后。

嚴重膿毒癥患者中血清ChE下降考慮可能與以下機制有關。血清ChE的半衰期縮短，其機理考慮嚴重膿毒癥患者常合并有創(chuàng)傷、嚴重感染等因素，體內分解代謝增加明顯，血清ChE分解明顯增多[4]。血清ChE的合成減少，嚴重膿毒癥患者血流動力學不穩(wěn)定，缺血、缺氧等嚴重影響肝臟的血液供應和營養(yǎng)物質的運輸，而肝臟作為血清ChE的主要合成場所，影響血清ChE的合成。血清ChE的負反饋調節(jié)，在嚴重膿毒癥患者中，ChE可參與到機體炎癥反應的過程中，在膿毒癥，多發(fā)性創(chuàng)傷，失血性休克等動物模型上證實“膽堿能炎性通路”(CAP) 的存在，在膿毒癥患者中，乙酰膽堿可以調整炎癥反應的強度[5]。為激活膽堿能炎性通路，激活機體對ChE合成的負反饋調節(jié)，引起血清ChE合成減少、分解增多。血清ChE的再分布，膿毒癥早期常合并有突發(fā)的、可逆性毛細血管高滲透性，血漿及血漿內多種活性物質迅速從毛細血管滲透到組織間隙，使得血漿內的多種活性物質含量下降[6]。血清ChE也存在血管內外的再分配，血清ChE滲出到血管外，導致血管內ChE的減少。這種血清ChE的再分布可能是膿毒癥患者早期血清ChE迅速下降的主要原因，后期則主要是分解增加及合成減少所致。

綜上，在嚴重膿毒癥患者中動態(tài)檢測血清ChE水平有重要意義，由于APACHE II評分涵蓋的指標較多，采集數(shù)據(jù)及計算相對困難，而血清ChE檢測相對簡單，同時又可以在一定程度上反應嚴重膿毒癥患者預后，能相對簡單并便捷的反應嚴重膿毒癥患者預后。

[1] Levy MM,Fink MP,Marshall JC,etal.2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference[J].Intensive Care Med,2003,29(4):530-8.

[2] 李路明,甘照儒.膽堿酯酶活性與臨床疾病病情及預后關系的研究近況[J].廣西醫(yī)科大學學報2015,18(4):94-95.

[3] 中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會.中國嚴重膿毒癥/膿毒癥休克治療指南2014[J].中華內科雜志，2015,54(6):557-581.

[4] 錢安瑜,張 茂.血清膽堿酯酶在全身炎癥反應綜合癥患者中變化的研究進展[J].醫(yī)學綜述，2010,6(11):1699.

[5] Tracey KJ. Physiology and immunology of the cholinergic anti inflammatory pathway[J]. Clin Invest，2007,117:289-296.

[6] 許澤峰，喬玉梅.危重癥患者血清膽堿酯酶活力對預后的評價[J].全國全科醫(yī)學，2011,14(1):205.

*陜西省社會發(fā)展攻關項目(2016SF-232)

△通訊作者

乙酸膽堿酯酶/血液 膿毒癥 阿普加評分 危險因素

R446

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.11.021

(收稿：2017-03-17)