微創脊柱內鏡系統輔助經椎間孔腰椎椎間融合術治療腰椎退行性疾病療效觀察

劉繼軍,田建寧

1. 西安交通大學附屬西安市紅會醫院脊柱外科(西安 710054)，2. 陜西省涇陽縣醫院骨科(涇陽 713700)

微創脊柱內鏡系統輔助經椎間孔腰椎椎間融合術治療腰椎退行性疾病療效觀察

劉繼軍1,田建寧2△

1. 西安交通大學附屬西安市紅會醫院脊柱外科(西安 710054)，2. 陜西省涇陽縣醫院骨科(涇陽 713700)

目的：探討脊柱內鏡系統輔助經椎間孔腰椎椎間融合術治療腰椎退行性疾病的臨床療效。方法：選擇腰椎退行性疾病患者80例，隨機分為兩組各40例。對照組患者行傳統經椎間孔腰椎椎間融合術(PLIF)，內鏡組患者行脊柱內鏡聯合PLIF手術，比較兩組患者的手術情況，對兩組患者進行為期1年的隨訪，比較患者術后及隨訪期間的疼痛緩解及骨融合情況。結果：兩組患者的手術時間比較無統計學差異(P>0.05)；內鏡組術中出血量、術后引流量顯著少于對照組(P<0.05)，內鏡組術后下地活動時間明顯早于對照組(P<0.05)；內鏡組患者術后1周的腰背痛VAS評分顯著低于對照組(P<0.05)，內鏡組患者術后1周的JOA評分顯著高于對照組(P<0.05)；內鏡組的骨融合率較對照組高，但無統計學差異(P>0.05)。結論：脊柱內鏡系統輔助行TLIF手術治療腰椎退行性疾病可顯著提高術后臨床療效，緩解患者術后疼痛。

腰椎退行性疾病主要表現為腰椎間盤、關節突關節的關節軟骨及周圍韌帶出現退行性病變而導致的腰腿疼痛，隨著疾病的發展患者可能發展為腰椎椎間盤突出癥、腰椎椎管狹窄癥、腰椎失穩癥等，嚴重影響患者的生活質量及生命健康[1]。臨床治療腰椎退行性疾病以減壓、復位、融合、內固定為主要策略，經后路椎體間植骨融合術(Posterior lumbar interbody fusion,PLIF)是臨床經常采用的治療方式，該療法相對簡單且手術安全，患者術后恢復好，但是術后植骨融合率不高，晚期下腰痛發生率較高[2]。經椎間孔腰椎椎間融合術(Transforaminal lumbar interbody fusion,TILF)是在PLIF技術的基礎上發展而來的，該術法由于其較高的融合率以及較低的神經損傷風險廣泛應用于臨床[3]。尤其近幾年隨著內鏡器械的不斷發展以及技術的不斷成熟，微創TILF(Minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF)手術已成為臨床治療腰椎退行疾病的新方法[4]。本研究探討脊柱內鏡系統輔助TILF治療腰椎退行疾病該病的臨床療效，現報告如下。

資料和方法

1 一般資料 選擇2013年3月至2016年1月我院收治的腰椎退行性疾病患者80例，所有患者均經影像學診斷。排除標準：有腰部手術史患者；腰部呈現畸形患者；患有腫瘤患者；患有嚴重心肝腎等功能疾病患者。所有患者均對本研究知情同意，其經過醫院倫理委員會批準。所有患者按照隨機數字法分為對照組和內鏡組，各40例，兩組患者一般資料比較無統計學差異(P>0.05)，具有可比性，見表1。

2 手術方法 所有患者均采用全身麻醉，取俯臥位。內鏡組患者利用C形臂X線機定位病變位置，于病變側椎弓根中心店連線做3～4 cm的縱行切口，切開腰背筋膜。從多裂肌間隙插入擴張套管，然后置入Pipeline可調式撐開器，安裝脊柱內鏡及椎間盤內鏡，行TLIF手術。對照組患者取后中入路行傳統TLIF手術：依次置入椎弓根螺釘，減壓、融合等處理。

3 觀察指標 比較兩組患者的手術情況，包括手術時間、術中出血、術后引流情況以及術后下床活動時間等。采用視覺疼痛VAS評分評價兩組患者圍術期及隨訪期間的腰背痛緩解情況，利用日本骨科協會評估JOA評分評價兩組患者圍術期及隨訪期間的腰椎功能；評價兩組患者隨訪末期的骨融合情況；記錄兩組患者圍術期和隨訪期間不良反應的發生情況。

表1 兩組患者一般資料的比較

4 評價標準 VAS疼痛評分[5]采用10 cm游動標尺評價，0為無痛，10分表示強烈疼痛；JOA評分采用日本骨科系會評估量表[6]；骨融合評價采用Bridwell標準[7]：經影像檢查骨塊融合重塑完全，且骨小梁存在為Ⅰ級；骨塊完整，但重塑不完全，無透亮區為Ⅱ級；骨塊完整，融合上方或下方呈現透亮為Ⅲ級；骨塊塌陷、吸收為Ⅳ級。

結 果

1 手術情況 兩組手術時間比較差異有統計學意義(P>0.05)；內鏡組術中出血量、術后引流量顯著少于對照組(P<0.05)，內鏡組術后下地活動時間明顯早于對照組(P<0.05)，差異均有統計學意義，見表2。

2 腰椎疼痛及功能評分 內鏡組患者術后1周的腰背痛VAS評分顯著低于對照組(P<0.05)，內鏡組患者術后1周的JOA評分顯著高于對照組(P<0.05)，差異均有統計學意義，見表3。

3 隨訪情況 對照組發生感染8例，切口滲液6例，內鏡組發生感染3例，切口滲液2例，所有不良反應經對癥治療均緩解或消失。隨訪期間，內鏡組骨融合率較對照組高，但無統計學差異(P>0.05)，見表4。

表2 兩組患者圍術期手術情況的比較

注：與對照組比較，*P<0.05

表3 兩組患者術后疼痛評分的比較(分)

注：與對照組比較，*P<0.05

表4 兩組患者術后融合情況的比較[例(%)]

討 論

腰椎退行性疾病多發于中老年，患者主要表現為腰部負重能力下降，腰腿長期反復疼痛，嚴重者甚至影響患者的正常工作和生活。近幾年，隨著人們工作環境和生活方式的改變以及人口老齡化現象的逐漸突出，腰椎退行性疾病的發病率逐年升高。臨床治療腰椎退行性疾病包括保守治療和手術治療，多數患者經保守治療可顯著控制疾病發展，緩解疼痛，然而部分患者治療后臨床療效不顯著，疼痛長期、反復發作，甚至呈進行性加重，伴發感覺運動神經障礙或馬尾綜合征，需要考慮手術治療[8]。傳統后路腰椎椎間融合術(PLIF)是臨床治療腰椎退行性疾病的常見手術，可通過腰椎后路在椎間植骨或者植入Cage及植骨等方法，使腰椎間關節之間發生骨性融合，從而建立和維持腰椎穩定性。該術式可顯著緩解患者臨床癥狀，基本恢復脊柱穩定性，然而該術式在術中需要廣泛剝離肌肉，破壞局部結構，易導致患者術后發生腰背部疼痛等并發癥，安裝Cage時牽動硬囊膜和神經根，易引起硬膜外纖維化，神經周圍瘢痕，甚至引發硬囊膜撕、神經根損傷裂等嚴重并發癥[9]。

經椎間孔腰椎間融合術(TLIF)是基于PLIF的基礎上發展而來的，通過切除單側上下關節突從椎間孔顯露椎間隙，從而完成減壓、固定和融合手術，該手術融合面積大、減壓范圍廣，術中可保留大部分椎間韌帶和骨性結構，對脊柱穩定性的破壞較小，同時術中操作可盡量避免對硬膜囊、神經根的牽拉干擾，降低椎管內操作對硬膜、神經的刺激[10]。然而傳統TLIF術中無法避免的需要剝離棘突和椎板附著的肌肉、軟組織，此操作易影響神經的支配功能，椎板拉鉤強大的牽拉力同樣易對肌肉造成缺血性損害[11]。近幾年，隨著醫療技術的不斷發展及完善，利用內鏡輔助進行的微創手術逐漸廣泛應用于臨床各科手術，2002年Foley等學者首次報道了在微創切口下成功完成TLIF手術[13]。目前，微創TLIF手術已經成為治療腰椎退行性疾病的新的有效的方法。本研究將椎間盤內鏡與脊柱通道鏡連接，輔助TLIF手術的進行，比較傳統TLIF與內鏡輔助TLIF的手術情況，可見，內鏡組患者雖然術中操作較為繁瑣。但是由于本院術中操作技術的嫻熟，并沒有明顯延長手術時間，反而有效控制了術中出血量以及術后引流量，內鏡組患者較對照組術后恢復較好，能術后下地活動的時間顯著早于對照組。

內鏡組患者在術中操作過程中較對照組明顯的優勢在于手術創傷小。本研究脊柱內鏡系統中的Pipeline形成的微創通道可有肌肉間的間隙鈍性插入，通過其管道撐開器可使通道較大范圍的擴張，以取得更大的手術視野及操作空間，避免廣泛剝離椎旁軟組織，撐開器在擴張肌肉間隙時是沿著肌肉纖維的走行方向逐漸被分離的，最小程度的影響肌肉及椎旁軟組織原有的功能，同時在術中盡可能避免對多列肌內側背支神經的干預，降低患者的術后疼痛感。本研究采用腰背視覺疼痛VAS評分以及日本骨科協會評估JOA評分比較兩組患者手術前后及隨訪期間疼痛的緩解情況，可見，兩組患者在最后一次隨訪時的腰背痛VAS評分及JOA評分較術前均顯著改善，但是內鏡組患者術后1周時的腰背痛VAS評分顯著低于對照組，且JOA評分顯著高于對照組。由此說明，兩組患者經TLIF手術均可有效改善患者由腰椎退行性病變引起的疼痛，腰椎功能改善良好，但是術后1周內，內鏡組患者在術中操作中的優勢明顯降低了患者術后疼痛感，影響腰椎功能的恢復。

我們比較了兩組患者手術后及隨訪期間不良事件的發生情況，其中對照組發生感染患者8例，切口滲液6例，內鏡組發生感染3例，切口滲液2例，所有不良反應經對癥治療均緩解或消失。隨訪期間，我們通過患者定期復查比較了兩組患者最終的骨融合情況，可見，內鏡組的骨融合率較對照組高，但是統計學分析無明顯差異。由此說明，脊柱內鏡輔助TLIF手術，在一定程度提高了臨床治療療效，降低患者術后不良事件的發生率。

綜上，脊柱內鏡輔助行TLIF手術治療腰椎退行性疾病可顯著提高術后臨床療效，緩解患者術后疼痛。

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△通訊作者

@腰椎退行性疾病 內窺鏡檢查 脊柱融合術 疼痛，手術后

R681.5

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10.3969/j.issn.1000-7377.2017.11.024

(收稿：2017-03-28)