經陰道骶棘韌帶懸吊術治療年輕子宮脫垂療效觀察*

李 歡，張順倉

西安市第四醫院婦產科(西安 710004)

經陰道骶棘韌帶懸吊術治療年輕子宮脫垂療效觀察*

李 歡，張順倉

西安市第四醫院婦產科(西安 710004)

目的：研究經陰道骶棘韌帶懸吊術(SSLF)治療年輕子宮脫垂的臨床效果與安全性。方法：選取年輕子宮脫垂患者40例，隨機分組為A、B兩組各20例。A組給予腹腔鏡下高位宮骶韌帶懸吊術(HUS)治療，B組給予SSLF治療，比較兩組的治療效果、生活質量改善及復發率和并發癥情況。結果：A、B兩組患者手術時間、術中出血量、術后排氣時間、住院時間、術后總有效率、復發率、并發癥率及PFDI-20、PFIQ-7、PISQ-12各項評分比較，差異無統計學意義(P均>0.05)。結論：對于要求保留子宮的年輕子宮脫垂患者來說，采用經陰道骶棘韌帶懸吊術治療是一種既安全又有效的治療方式，術后對患者的性生活無明顯影響。

子宮脫垂是子宮位置從正常解剖位置順著陰道下降，且在宮頸外口直到坐骨棘平面以下全部脫出于陰道外的一種病癥。約有50%的經產婦伴有不同程度的子宮脫垂[1]，其中中老年經產婦中較為常見，但產后的部分年輕女性也偶有發生，甚至有部分的尚未生育的年輕女性也是子宮脫垂的受害者，發病率可達2%[2]。手術是目前治療子宮脫垂的主要方式，年輕患者最主要的訴求莫過于保留子宮以及最大程度地降低對患者性生活的影響[3-4]。臨床常用的骶棘韌帶固定術( Sacrospinous ligament fixation ,SSLF)與高位子宮骶韌帶懸吊術(Highuterosacral ligament suspension,HUS)術式對于年輕子宮脫垂患者來說，都能保留子宮同時達到不影響性生活的效果。現就我院收治的40例年輕患者進行的以上兩種術式治療，現報告如下。

資料與方法

1 一般資料 以我院2011-2016年收治的年輕子宮脫垂患者40例，將其入院后隨機分組為A、B兩組各20例，所有患者均滿足子宮脫垂診斷標準[5]，且要求保留子宮，采用盆腔臟器脫垂定量檢查(POP-Q)，40例患者的分度均在Ⅱ度及以上[6]，合并不同程度的陰道有腫物脫出并伴有下墜感。A組年齡25～41歲，平均(30.1±3.7)歲；病程1～12年，平均(4.3±1.1)年；孕次2～5次，平均(1.8±1.0)次；產次1～3次，平均(1.1±0.3)次。B組年齡27～42歲，平均(30.4±3.5)歲；病程2～10年，平均(4.5±1.0)年；孕次1～5次，平均(2.0±1.1)次；產次1～4次，平均(1.3±0.5)次。兩組年齡、病程、孕次和產次等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2 手術方法 A組給予HUS治療，手術操作如下：患者取膀胱截石位，行全麻，術前判斷患者的宮頸長度，若合并宮頸延長則行宮頸截除術；探測子宮腔的屈度與深度，將宮頸黏膜環形切開直達宮頸間質，切口約2.5cm左右，直達宮頸內口。按照Sturmdorf縫合法將宮頸成形縫合。使用HUS術式或聯合腹直肌固定術，對患者行常規腹部穿孔，術中對雙側輸尿管走行給予探查，并在輸尿管和宮骶韌帶間的腹膜下方注射0.9%的氯化鈉液配置的鹽酸腎上腺素(1∶200)，將輸尿管推開后，在宮底韌帶外側將腹膜打開直到宮頸內口，并向上分離3～4cm，使用不可吸收的縫合線對宮骶韌帶進行縫合，切忌只對淺層的腹膜進行縫合，必要時加行子宮腹直肌固定術即可。

B組給予SSLF治療，手術操作如下：患者行腰硬聯合外麻醉，在患者的宮頸右側黏膜注射100～200ml的0.9%的氯化鈉液配置的鹽酸腎上腺素(1∶200)，將右側宮頸黏膜切開后，分離并暴露出右側骶主韌帶。將陰道后壁黏膜縱行切開3～4cm，并分離出陰道壁與直腸間隙，使用食指將陰道直腸側間隙鈍性分離直達坐骨棘，并向內下方滑動。將陰道前后壁拉鉤置入后，暴露出坐骨棘和骶棘韌帶，以長鼠齒鉗鉗夾該韌帶，夾持該韌帶后牽拉有固定感、不易拉動。采用不可吸收縫合線將右側骶棘韌帶距離坐骨棘1.5cm的位置縫合2針，然后將右側骶韌帶縫合、打結。本次研究中20例患者有18例行右側骶棘韌帶固定，有2例行雙側骶棘韌帶固定。術后給予碘伏紗布塊填塞陰道，導尿24h，常規抗生素預防感染治療2d。

3 觀察指標 記錄兩組患者手術一般情況，包括手術時間、術中出血量、術后排氣時間和住院天數。統計兩組患者治療后的總有效率以及復發率[7]，采用盆底功能障礙性疾病癥狀問卷表(PFDI-20)、盆底疾病生命質量問卷表(PFIQ-7)和盆腔器官脫垂、尿失禁性功能問卷表(PISQ-12)對患者術后進行評價。記錄兩組患者術后并發癥的發生情況，并統計發生率[8]。

結 果

1 兩組手術一般情況比較 A、B兩組患者手術時間、術中出血量、術后排氣時間及住院時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2 兩組治療有效率、復發率和生活質量比較 A、B兩組患者治療總有效率分別為90%、100%，復發率分別為10.0%與0，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組PFDI-20、PFIQ-7、PISQ-12各項評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表1 兩組手術一般情況比較

3 兩組并發癥發生情況比較 兩組患者術后均出現切口感染、尿路感染、下腹墜脹與排尿困難，其中A組并發癥總率15.0%，B組10.0%，兩組相比差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表2 兩組治療有效率、復發率和生活質量比較

表3 兩組并發癥發生情況比較[例(%)]

討 論

子宮脫垂原本是中老年女性的常見病，尤其好發于絕經后的婦女，患者時常感覺陰道內有異物脫出，下腹墜脹感、腰酸背痛等，對患者的社會交往及生活造成了嚴重的影響，必須盡早治療[9]。相關研究指出[10]，盆底的支持結構建立在宮頸韌帶和主韌帶復合體的基礎上，支持的結構包括軟組織、直腸筋膜、宮頸膀胱筋膜等。分娩過程中出現的損傷、長時間腹壓過大、盆底組織發育不良都是造成女性子宮脫垂的主要原因[11]，部分患者因分娩后身體恢復不良，造成子宮脫垂的發病率也逐年降低，很大程度上影響了患者的夫妻感情。子宮脫垂的發病機制源于患者的盆膈偏薄弱，再加上陰道與子宮穹窿向下移動后，主韌帶復合體與宮骶韌帶出現缺失后，造成子宮兩側的結締組織嚴重損傷[12]。傳統治療主要是采用陰式子宮切除術、曼氏手術、陰道前后壁修補術等，除了對患者的血管和神經損傷較大外，同時預后也不佳[13]。所以對于年輕子宮脫垂的患者來說，更要尋找一種臨床效果好、損傷低的術式。隨著醫學水平的不斷發展，腹腔鏡作為一種微創手術也逐漸運用到婦科手術當中，其創傷小、視野清晰、恢復快等優勢普遍得到了臨床的認可。本次研究采用同為微創的經陰道骶棘韌帶懸吊術與其相對比，來證實該術式對患者的療效。

SSLF是1958年時德國醫生Seded首次將其用于治療子宮切除術后陰道穹窿脫垂的一種術式，經過10余年的臨床總結，美國醫生Nichols與Randall將其推向盆底修復術中最重要的一種手術方式，是治療子宮脫垂與陰道穹窿脫垂的重要方法。骶棘韌帶位于盆腔后半部側，位置恒定，粗壯有力，是陰道殘端懸吊的有效附著點[14]。本次研究中將宮底韌帶縫合固定在骶棘韌帶上，由此可將陰道斷端提高到坐骨棘水平或以上[15]，成功率達90.0%以上。其優勢在于：①骶棘韌帶在正常的穹窿位置，可以保留陰道的功能；②讓陰道保持在肛提肌板上的水平位置，維持了陰道的正常功能解剖水平；③明顯改善了患者的夫妻生活，滿意率也因此提高；④無需對陰道黏膜進行游離，造成的局部損傷較小；⑤作用效果更持久且可靠，再加上骶棘韌帶沒有彈性，所以不會因為牽拉而出現復發[16]；⑥陰式手術采用天然腔道，且無需切除子宮，真正做到微創。現階段采用經陰道治療的途徑較多，醫務人員能通過觸診對骶棘韌帶進行直接辨認，并進行其他修補[17]。而在本次研究中，我們發現，20例患者中僅2例患者出現尿路感染與下腹墜脹，并無其他嚴重并發癥發生，且治療總有效率為100.0%；各項生活質量評分均明顯提高。但鑒于本次研究樣本含量較小，所以還有待于后續的繼續研究。

綜上所述，對于要求保留子宮的年輕子宮脫垂患者來說，采用經陰道骶棘韌帶懸吊術治療是一種安全有效的治療方式，術后對患者的性生活無明顯影響。

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*陜西省衛生廳科技項目(2013JM40194)

@經陰道骶棘韌帶懸吊術 腹腔鏡檢查 @宮骶韌帶懸吊術 子宮脫垂/外科學

R713.2

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.11.026

(收稿：2017-03-28)