地佐辛聯合氟比洛芬酯、氯胺酮在宮腔鏡手術中的應用

羅振國，白莉平，李 偉，雷曉鳴，張慧娟，滕云鵬△

1.西安交通大學附屬紅會醫院麻醉科(西安710054),2.西安交通大學第二附屬醫院麻醉科(西安710004)

地佐辛聯合氟比洛芬酯、氯胺酮在宮腔鏡手術中的應用

羅振國1，白莉平2，李 偉2，雷曉鳴2，張慧娟2，滕云鵬2△

1.西安交通大學附屬紅會醫院麻醉科(西安710054),2.西安交通大學第二附屬醫院麻醉科(西安710004)

目的：探討地佐辛聯合氟比洛芬酯、氯胺酮在宮腔鏡手術中的應用效果。方法：擇期行宮腔鏡手術患者72例，ASA分級I～Ⅱ級，將其隨機分為觀察組(地佐辛+氟比洛芬酯+氯胺酮組)和對照組(芬太尼+丙泊酚組)，各36例。開放靜脈通路后，觀察組術前15min給予地佐辛10mg、氟比洛芬酯50mg，術前 5min予氯胺酮0.05mg/kg 靜注；對照組術前5min予芬太尼 0.1μg/kg、丙泊酚1.5～2.5mg/kg靜注。患者入睡后開始手術。觀察兩組患者術前(T0)、擴宮時(T1)和手術結束后5min(T2)MAP、HR、SpO2、RR變化，記錄術中分別追加麻醉藥的次數，以及兩組患者蘇醒時間、術后鎮靜評分(Ramsay評分)、術后5min(T0)、10min(T1) 和20min(T2)VAS評分，并進行相應對比分析。結果：與觀察組比較，對照組患者T1和T2時MAP、HR、RR明顯增加(P<0.05)。觀察組36例患者中，5例術中追加氯胺酮0.05mg/kg，且僅需追加1次，百分比為13.8%；對照組22例患者術中追加丙泊酚1.5mg/kg，其中8例患者需追加丙泊酚2次，百分比為61%；兩組相比對照組追加藥物次數明顯多于觀察組(P<0.05)。與對照組比較，觀察組患者術畢蘇醒時間明顯縮短(P<0.05)；術后T0、T1時VAS評分，觀察組患者評分明顯低于對照組(P<0.05)。結論：地佐辛聯合氟比洛芬酯、氯胺酮在宮腔鏡手術麻醉效果滿意，安全性高。

無痛宮腔鏡常在門診手術室進行，麻醉要求安全有效,起效快，蘇醒快，麻醉藥殘留少，患者能安全及時地離院。目前，宮腔鏡手術主要采用芬太尼聯合丙泊酚靜脈麻醉，但易引起患者呼吸循環抑制。本研究采用地佐辛聯合氟比洛芬酯復合小劑量氯胺酮進行宮腔鏡手術麻醉，并與芬太尼聯合丙泊酚靜脈麻醉比較，觀察其有效性與安全性。

資料與方法

1 一般資料 擇期行宮腔鏡手術患者72例，ASA分級I～Ⅱ級，年齡22～60歲，將其隨機分為兩組：地佐辛聯合氟比洛芬酯復合小劑量氯胺酮組(觀察組)和芬太尼聯合丙泊酚組(對照組)，各36例。排除有心肺疾病，胃腸道疾病，對研究藥物過敏，不合作的患者及精神疾病患者。

2 麻醉方法 入室后開放靜脈通路，監測平均動脈壓(MAP),心率(HR),脈搏血氧飽和度(SpO2)，呼吸頻率(RR)。術前15min 面罩吸氧(3L/min)，觀察組術前15min靜脈注射地佐辛10mg和氟比洛芬酯50mg，術前 5min 靜脈注射氯胺酮0.05mg/kg 靜注；對照組術前5min靜脈注射 芬太尼 0.1μg/kg、丙泊酚1.5～2.5mg/kg。患者入睡后且對刺激無反應即開始手術，術中患者有體動，不能耐受手術時。觀察組追加氯胺酮0.05mg/kg，對照組追加丙泊酚1.0～1.5mg/kg。手術結束后患者轉移到麻醉后監護室(PACU)。

3 觀察指標 記錄患者的年齡、體重、身高、手術時間，觀察兩組患者入室后(T0)、擴宮時(T1)和手術結束后5min(T2)MAP、HR、SpO2、RR，以及兩組術中分別追加麻醉藥的次數，記錄兩組患者術畢意識恢復時間。術后鎮靜評分(Ramsay評分)，術后5min(T0)、10min(T1) 和20min(T2)VAS評分。

結 果

1 兩組患者基本資料及手術時間比較 兩組患者年齡、體重、身高、手術時間比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2 兩組患者間血流動力學和呼吸參數比較 入室時(T0)，兩組MAP、HR、SpO2、RR比較差異無統計學意義(P>0.05)。擴宮時(T1)和手術結束后5min(T2)，與觀察組相比，對照組MAP、HR和RR較高，差異有統計學意義(P<0.05)。對照組SpO2一過性下降，但差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表1 兩組患者基本資料及手術時間比較

表2 兩組患者間血流動力學和呼吸參數比較

注：與觀察組比較,*P<0.05

3 兩組患者術畢意識恢復時間，Ramsay評分比較 觀察組意識恢復時間小于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。Ramsay評分比較兩組間差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者術畢意識恢復時間，術后鎮靜評分比較

注：與觀察組比較,*P<0.05

4 兩組患者術后VAS評分比較 術后5min(T0)，10min(T1)，觀察組VAS評分低對照B組，差異有統計學意義(P<0.05)。術后20min(T2)VAS評分比較,兩組間差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者術后VAS評分比較

注：與觀察組比較,*P<0.05

討 論

婦科宮腔鏡手術雖然創傷小，術程短，但麻醉要求高。盡管有很多麻醉方法已經應用于宮腔鏡手術，但是鎮痛效果和麻醉恢復并非理想。近年研究發現，芬太尼聯合丙泊酚靜脈麻醉用于宮腔鏡手術具有起效快，蘇醒快，鎮痛鎮靜良好，住院時間短，患者滿意度高等優點，但麻醉相關并發癥，術中低血壓，惡心嘔吐，呼吸抑制，術后疼痛發生率高[1]。

地佐辛是阿片類混合激動-拮抗藥，激動k受體可產生鎮痛，輕度鎮靜作用。肌肉注射10mg地佐辛的鎮痛效果與10mg嗎啡或50～100mg哌替啶等效，起效時間和作用時間與嗎啡相仿，且地佐辛無明顯呼吸抑制作用。地佐辛用于婦產科手術良好的鎮痛效果已得到證實[2]。地佐辛激動α受體提高血漿腎上腺素水平，對心血管產生興奮作用，增加左室每搏輸出量[3]。氟比洛芬酯注射液是一種非甾體類靶向鎮痛藥，通過在脊髓和外周抑制環氧化酶(COX)減少前列腺素的合成,降低手術創傷引起的痛覺過敏狀態，優點在于沒有中樞抑制作用，不影響處于麻醉狀態患者的蘇醒[4]。近年來研究發現氟比洛芬酯能夠抑制宮腔操作后宮縮痛[5]。氯胺酮在靜脈麻醉藥中，鎮痛效果良好，尤其是體表鎮痛，且對循環系統有興奮作用，對呼吸系統影響輕[6]。

本研究發現，對照組患者血壓心率下降明顯，這與芬太尼和丙泊酚的心血管系統負性肌力，負性傳導，擴張周圍血管作用有關[7]。本研究觀察組患者心率血壓平穩且高于對照組，可能與地佐辛激動α受體提高血漿腎上腺素水平，對心血管產生興奮作用，增加心臟每搏輸出量，以及氯胺酮的交感興奮作用有關。

芬太尼聯合丙泊酚靜脈麻醉患者擴宮時呼吸頻率為<8次/min，血氧飽和度<94%，視為呼吸抑制[8],兩者均可引起呼吸抑制，且丙泊酚加重阿片類藥物的呼吸抑制作用。而地佐辛，氟比洛芬酯和氯胺酮均無明顯呼吸抑制作用。氟比洛芬酯沒有中樞抑制作用，地佐辛有輕度鎮靜作用，實驗中發現觀察組患者在術中均能夠保持喚醒的鎮靜深度，術畢意識恢復快。氯胺酮在麻醉恢復期的幻覺及譫語等精神癥狀，多在用量較大時發生。本研究中氯胺酮用量小，觀察組患者無幻覺、惡夢及譫語等癥狀出現。

綜上所述，地佐辛聯合氟比洛芬酯復合小劑量氯胺酮進行宮腔鏡手術麻醉臨床效果可靠，安全性高。

[1] 彭志宏,楊 艷,周 萍,等.氯諾惜康或芬太尼復合丙泊酚靜脈麻醉用于宮腔鏡手術臨床觀察[J].中國社區醫師，2011,13(14):98-99.

[2] 邱正國 劉文雄.地佐辛復合咪達唑侖在剖宮產手術中的應用[J].陜西醫學雜志，2015,44(6)：742-744.

[3] 劉 明,王 瑋.地佐辛用于腹腔鏡子宮切除術麻醉效果觀察[J].陜西醫學雜志，2016，45(1)：87-88.

[4] 賈 慧,裴 凌.氟比洛芬酯臨床鎮痛效果和安全性的Meta分析[J].中國循證醫學雜志，2011,11(12)：1409-1418.

[5] 王萬根,劉昱升,王 偉,等.氟比洛芬酯減輕產后宮縮痛的臨床效果[J].臨床麻醉學雜志，2013，29(6):585-586.

[6] 沈通桃,錢燕寧.小劑量氯胺酮的臨床應用[J].國外醫學(麻醉學與復蘇分冊)，2003，24(6)：343-347.

[7] 汪小海,徐 鑫,李 勇.芬太尼減慢心率量-效關系的研究[J].臨床麻醉學雜志，2008，24(1)：38-39.

[8] Majholm B,Bartholdy J,Clausen HV,etal. Comparison between local anaesthesia with remifentanil and total intravenous anaesthesia for oper-a tive hysteroscopic procedures in day surgery[J].Br J Anaesth，2012,108(2):245-253.

△通訊作者

氯胺酮/治療應用 宮腔鏡檢查 鎮痛藥，阿片類/治療應用 @非甾體類 靶向鎮痛藥 麻醉和鎮痛

R614

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.11.038

(收稿：2017-01-18)