右美托咪定蛛網膜下腔阻滯在全子宮切除術患者麻醉中的應用研究

安政莊,袁宏杰

1.陜西中醫藥大學附屬醫院疼痛科 (咸陽 712000),2.第四軍醫大學西京醫院疼痛科(西安 710032)

右美托咪定蛛網膜下腔阻滯在全子宮切除術患者麻醉中的應用研究

安政莊1,袁宏杰2△

1.陜西中醫藥大學附屬醫院疼痛科 (咸陽 712000),2.第四軍醫大學西京醫院疼痛科(西安 710032)

目的：研究鹽酸羅哌卡因復合右美托咪定在全子宮切除術麻醉中對患者鎮痛及鎮靜的安全性及有效性。 方法：選取行全子宮切除術的患者100例，隨機分為兩組各50例。A組鹽酸羅哌卡因組，以1%鹽酸羅哌卡因2ml+10%葡萄糖溶液1ml蛛網膜下腔注射；B組鹽酸羅哌卡因復合右美托咪定組，以1%鹽酸羅哌卡因2ml+ 10%葡萄糖溶液1ml(內含5μg右美托咪定)蛛網膜下腔注射；記錄并分析兩組患者術中血壓、心率及術后1h、2h、4h、8h、12h、24h鎮痛鎮靜、惡心嘔吐情況。結果：B組患者術中低血壓發生率較A組高(P<0.01)、心動過緩發生率較A組高(P<0.05)，術中及術后惡心嘔吐發生率B組較A組低(P<0.05)，術后1h、2h、4h、6h，B組患者鎮靜鎮痛評分較A組低(P<0.05)，術后8h、12h、24h兩組患者鎮痛鎮靜評分無統計學差異(P>0.05)。結論：鹽酸羅哌卡因復合右美托咪定蛛網膜下腔阻滯會增加患者低血壓、心動過緩發生率，但有利于維持術中術后鎮靜鎮痛。

經腹全子宮切除術的患者，由于術中牽拉興奮副交感神經，麻醉阻滯平面較高，肌松要求嚴格等特點，使患者術中生命體征不易控制，患者術中往往因為神經反射、體液不足等原因產生焦慮緊張、迷走神經張力過高等不適反應，影響術中管理及術后鎮靜鎮痛。右美托咪定是高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，具有中樞性抗交感作用，能產生近似自然睡眠的鎮靜作用；同時具有一定的鎮痛、利尿和抗焦慮作用，對呼吸無抑制，還具有對心、腎和腦等器官功能產生保護的特性[1]。本研究將右美托咪定與局麻藥配伍作用于蛛網膜下腔阻滯的患者，觀察右美托咪定應用于蛛網膜下腔患者的鎮痛鎮靜效果，現報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇硬脊聯合麻醉下行經開腹全子宮切除術患者 100 例，將其采取隨機雙盲法分為兩組,每組 50 例。 ASA I～Ⅱ級，年齡 40～60 歲，體重 45～70 kg。排除標準：①慢性疼痛病史及長期服用鎮痛藥物史；②腰椎間盤突出及腰部外傷病史者；③藥物成癮史；④有重度高血壓及心血管疾病病史；⑤肝、腎疾病和出凝血功能障礙者。

2 治療方法 兩組麻醉前30min常規給予阿托品0.5mg和魯米那100mg，患者入室，監測BP,ECG，SpO2，開放靜脈通路，靜脈給予300～500ml復方氯化鈉后，協助患者取側臥位，穿刺點定位L2-3或L3-4，行常腰麻—硬膜外聯合麻醉穿刺。A組患者給予1%鹽酸羅哌卡因2ml+10%葡萄糖溶液1ml,B組患者給予1%鹽酸羅哌卡因2ml+ 10%葡萄糖溶液1ml(內含右美托咪定 5μg)蛛網膜下腔緩慢注入，退出蛛網膜下腔穿刺針后，硬膜外腔置入導管，置患者于平臥位，面罩吸氧2L/min,調節麻醉平面于T6平面，術中持續監測生命體征。根據術中尿量及出血量調整液體入量，血壓變化超過基礎值20%給予血管活性藥物干預，心率低于50次/min給予阿托品0.3～0.5mg靜注。

3 觀察指標 術中血壓(BP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、有無術中及術后惡心、嘔吐，術后鎮痛、鎮靜情況。鎮痛評分采用VAS評分法，鎮靜評分采用Ramsay評分法。

結 果

1 術中及術后B組患者低血壓和心動過緩率發生率高于A組(P<0.1)，術后惡心、嘔吐、B組發生率低于A組(P<0.05)，見表1。

2 B組術后1h、2h、4h鎮靜強度4分別高于A組(P<0.05)，見表2。術后1h、2h、4h、6h、8h、12hB組鎮痛強度均分別高于A組(P<0.05)，見表3。

3 兩組患者術中及術后均未發生呼吸抑制。

表1 術中及術后并發癥發生情況 (例)

注：與A組相比，*P<0.05

表2 術后鎮靜Ramsay評分情況(分)

注：與A組相比，*P<0.05

表3 術后VAS鎮痛評分情況(分)

注：與A組相比，*P<0.05

討 論

經腹子宮切除術往往伴有嚴重的炎癥反應，引發不同程度的疼痛[2],因此術中及術后需要充分的鎮痛效果。α2受體激動劑在軀體和內臟具有的雙重鎮痛作用，在經腹內臟手術鎮痛方面具有獨特優勢[3]；右美托咪定的抗傷害性刺激作用主要來源于它對于背根神經的阻滯作用，抑制P物質的釋放，從而達到鎮痛作用[4]，且全子宮切除后患者術中腹壁與內臟牽拉、較大的失血量及由于創傷導致的術后不適等，圍術期往往需要鎮靜藥減輕患者不適反應。有研究表明[5]在同等鎮靜水平下，右美托咪定使患者譫妄的發生率較咪達唑侖低，且雖然右美托咪定引起患者圍術期血壓及心率下降，但可在無外在干預的情況下自行恢復。因此經腹全子宮切除術患者采用右美托咪定蛛網膜下腔給藥的方式具有科學性，這與本文研究的術后患者的痛覺減輕、鎮靜效果增強是相符的。此外，α2受體廣泛分布于體內,位于突觸前與突觸后,具有調節血壓、應激程度、胃腸道電解質吸收、瞳孔直徑和血糖濃度的作用，但右美托咪定對呼吸系統無影響，在產生鎮靜作用的同時不影響呼吸功能，提高了圍術期安全。

從本研究中我們發現，蛛網膜下腔注射右美托咪定用于椎管內麻醉下行開腹全子宮切除術的患者，對術后鎮靜鎮痛效果有顯著的提高作用，減少了術中及術后惡心、嘔吐發生率。同時，創新性的將右美托咪定用于蛛網膜下腔注射[6]，大大減少了用藥量，減輕了不良反應發生率，同時為臨床右美托咪定使用途徑提供理論參考。

[1] 李愛梅,石翊颯,高瑞萍,等. 不同劑量右美托咪定對腦膜瘤切除術患者術后認知功能的影響[J]. 臨床麻醉學雜志,2013,(7):665-668.

[2] Taheri A,Haryalchi K,Mansour Ghanaie M.Effect of low-dose (Single-dose) magnesium sulfate on postoperative analgesia in hysterectomy patients receiving balanced general anesthesia[J].Anesthesiol Res Pract,2015,30(6)：1-6.

[3] Kogler J. The analgesic effect of magnesium sulfate in patients undergoing thoracotomy[J] . Acta Clinica Croatica. 2009,48(1):19-26.

[4] Shukla U,Prabhakar T,Malhotra K. Intraperitoneal bupivacaine alone or with dexmedetomidine or tramadol for post-operative analgesia following laparoscopic cholecystectomy: A comparative evaluation[J].Indian J Anaesth. 2015,59(4):234-239.

[5] 姚月勤,王東信,史成梅. 右美托咪定對老年重癥患者術后譫妄的影響[J]. 臨床麻醉學雜志,2012,(7):700-702.

[6] 王 秀，印春銘.鹽酸右美托咪定應用于蛛網膜下腔阻滯的臨床觀察[J].實用醫學雜志，2012,28(10)：1696-1697.

△通訊作者

@右美托咪定/治療應用 子宮切除術 神經阻滯 麻醉和鎮痛

R614

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.11.039

(收稿：2017-01-03)