氯胺酮在剖宮產術后多模式鎮痛中的應用

齊豐軍,楊小立,廖華山,李花繁

1.西安交通大學第一附屬醫院疼痛科(西安710075)，2.西安高新醫院(西安710075)

氯胺酮在剖宮產術后多模式鎮痛中的應用

齊豐軍1,2,楊小立1△,廖華山2,李花繁2

1.西安交通大學第一附屬醫院疼痛科(西安710075)，2.西安高新醫院(西安710075)

目的:觀察氯胺酮在剖宮產術后多模式鎮痛中的效果。方法:選擇實施剖宮產手術的病人90例，隨機均分成 K1、K2、K3組三個靜脈鎮痛組；K1、K2、K3組鎮痛泵配方分別含以氯胺酮30μg/(kg·h)、45μg/(kg·h)、60μg/(kg·h)計算量，每組泵含以舒芬太尼1μg/kg計算量、氟比洛芬脂100mg、氟哌利多2.5mg，用生理鹽水稀釋到100ml。術后比較三組鎮痛配方3h、6h、10h、20h、30h、48h的鎮痛鎮靜效果及不良反應的發生情況。結果:K3組鎮痛配方在鎮痛、鎮靜效果及不良反應少均優于K1、K2組(P均<0.05)，K2組鎮痛配方在鎮痛、鎮靜效果及不良反應少均優于K1組(P均<0.05)。結論:鎮痛泵含以氯胺酮60μg/(kg·h)計算量聯合舒芬太尼等多模式鎮痛配方在剖宮產術后鎮痛中效果確切，不良反應少。

剖宮產術后鎮痛方法很多，但效果仍不能十分滿意。多模式鎮痛以具有鎮痛效果好、并發癥少等優點，在剖宮產術后應用越來越多。小劑量氯胺酮伍用舒芬太尼的配方與氟比洛芬脂伍用舒芬太尼的配方鎮痛效果肯定，但小劑量氯胺酮、舒芬太尼、氟比洛芬脂合用的研究較少。

資料與方法

1 一般資料 選擇本院擇期剖宮產手術的產婦90例，ASA分級I～II級，年齡21～35歲，身高155～176cm，體重66～87kg，按照多模式鎮痛中氯胺酮配方劑量的不同隨機分為K1、K2、K3三組各30例。三組產婦在年齡、身高、體重等一般資料方面比較無統計學意差異(P>0.05)。納入標準：單胎擇期第一次剖宮產。排除標準：急診、雙胎、多胎、二次及二次以上剖宮產，合并妊娠高血壓、糖尿病，有椎管內麻醉禁忌、不能正確使用靜脈鎮痛泵者。

2 研究方法 所有產婦選擇硬膜外腰痳聯合麻醉，均在左側臥位下行腰2～3椎間隙正中垂直進針。硬膜外穿刺成功后放腰麻針確認腦脊液回流順暢后，結合身高、體重腰麻予0.5%羅哌卡因2.5～3ml，確認腰麻效果后硬膜外置管備用，根據手術時間長短酌情追加局麻藥。90例均采用靜脈鎮痛泵，K1、K2、K3組鎮痛泵配方分別含以氯胺酮30μg/(kg·h)、45μg/(kg·h)、60μg/(kg·h)計算量，每組泵含以舒芬太尼1μg/kg計算量、氟比洛芬脂100mg、氟哌利多2.5mg用生理鹽水稀釋到100ml，負荷量2ml，持續輸注2ml/h，單次按壓量為0.5ml，鎖定15min。比較三組鎮痛配方在3h、6h、10h、20h、30h、48h時的鎮痛鎮靜效果及不良反應。鎮痛使用最常用的VAS視覺模擬評分，鎮靜使用常用的Ramsay評分。

結 果

三組VAS評分結果顯示，K3組分別低于K1、K2組，K2組低于K1組，差異均有統計學意義(P均<0.05)。三組Ramay評分結果顯示，K3組分別優于K1、K2組，K2組優于K1組，差異均有統計學意義(P均<0.05)。三組不良反應發生情況：K3組分別少于K1、K2組，K2組少于K1組，分別比較均有統計學差異(P均<0.05)，見表1～3。

討 論

剖宮產的術后鎮痛不但要考慮藥物對產婦的影響，而且還要考慮藥物通過乳汁對新生兒的影響。有研究證實，舒芬太尼、氟比洛芬脂用于剖宮產術后鎮痛是安全可行的。以往也有氯胺酮用于剖宮產術后鎮痛研究[1]。氯胺酮具有高脂溶性，進入患者體內主要分布于腦、肝、肺等脂肪豐富組織，pH值4.0～5.5，溶液呈酸性；母乳pH值7.2，母乳相對于血液呈酸性，氯胺酮不利于分泌的乳汁中，而且氯胺酮半衰期短，口服生物利用度只有16.5%。母乳在術后48h內平均分泌量很少，總體的相對嬰兒攝取量很低，再者氯胺酮對嬰幼兒幾乎無毒性。綜合分析認為，氯胺酮用于剖宮產術后鎮痛是安全的。這在本研究也得到了驗證，哺乳的嬰幼兒無不良反應發生。

表1 三組鎮痛泵配方VAS評分情況(分)

表3 三組鎮痛不良反應發生及總體滿意率比較[例(%)]

術后疼痛分為兩類，一類是持續的伴有惡心嘔吐的鈍痛對阿片類藥物敏感，另一類是由于咳嗽、活動所致的銳痛對阿片類藥物不敏感而對神經阻滯及非甾體類抗炎藥敏感。剖宮產術后傷口疼痛包括由于手術操作導致手術局部組織產生拉傷，組織細胞釋放出大量炎性物質導致的疼痛，也包括由于不良心理狀態而加重疼痛[2]。阿片類藥物是傳統的鎮痛藥，但劑量增加副作用也隨之增多；氟比洛芬脂注射液是新型非甾體類抗炎藥，是脂微球制劑，可以靶向聚集在手術切口和炎癥部位且副作用小的特點。已經證實，術后疼痛高敏與NMDA受體的高度表達，一氧化氮和一氧化氮合酶以及中樞炎性反應有關。氯胺酮的作用機制可以抑制這些環節而發揮作用。由于人們對術后疼痛的認識不斷加深，近年來，多模式鎮痛技術越來越受到關注，其優點在于鎮痛效果的協同或相加而副作用減少[3]。本研究采用多模式鎮痛也得到驗證。

大量研究證明小劑量氯胺酮可以協同阿片類藥物增強鎮痛效果。Fu和Suzuki等均證實小劑量氯胺酮(1～14μg/(kg·min))可以減少術后嗎啡用量的40%～60%。何建偉等[4]也證實，小劑量氯胺酮1μg/(kg·min)可以減少術后舒芬太尼用量且幾乎無副作用。氯胺酮不但能輔助術后鎮痛，減少阿片類藥物外，還有抗抑郁作用[5]。葛松韜[6]等證明氯胺酮能改善術后患者抑郁情緒。Kudoh等發現氯胺酮還可改善產婦術后抑郁狀態、自殺傾向、焦慮心情。氯胺酮可以減輕舒芬太尼引起的呼吸抑制、惡心嘔吐等副作用，還可以使患者精神舒暢。本研究中氯胺酮以30～60μg/(kg·h)速度輸注與以往報道20ug～70μg/(kg·h)輸注速度相近，比趙海濤等[7]報道的120μg/(kg·h)用量小。劉國凱等[8]報道氯胺酮靜脈輸注速度<150μg/(kg·h)時精神性副作用和認知功能可以忽略不計。與何建偉等[4]報道的30～120μg/(kg·h)用量也接近，在這個范圍內隨著劑量增加鎮痛效果增強但副作用并未增加，無精神癥狀出現。

氯胺酮的脂溶性很高，靜脈注射1min后血藥濃度就可以達到峰值，主要經肝微粒體酶轉化為去甲氯氨酮，其鎮痛效價相當于氯氨酮的1/5～1/3，鎮痛作用主要是阻滯脊髓網狀結構對痛覺的傳入信號，新的研究證實也可與部分阿片受體結合而產生鎮痛作用。

綜上所述，鎮痛泵含以氯胺酮60μg/(kg·h)計算量聯合舒芬太尼等多模式鎮痛配方在剖宮產術后鎮痛是一種比較好的鎮痛方法。

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[8] 劉國凱，黃宇光，羅愛倫.小劑量氯胺酮用于術后鎮痛的研究及臨床價值[J] .中華麻醉學雜志，2003,23(3)：238.

△通訊作者

氯胺酮/治療應用 剖宮產術 麻醉和鎮痛 疼痛，手術后/藥物療法

R614

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.11.040

(收稿：2017-03-16)