月經過多型排卵性功血子宮內膜形態學改變臨床研究*

崔瀟華，王玉娜，孫敬芝，李 娜，張紅霞

河北省滄州中西醫結合醫院東院區(滄州 061000)

月經過多型排卵性功血子宮內膜形態學改變臨床研究*

崔瀟華，王玉娜，孫敬芝，李 娜，張紅霞

河北省滄州中西醫結合醫院東院區(滄州 061000)

目的：觀察月經過多患者宮腔鏡下子宮內膜的不同大體改變，分析不同改變區腺體、螺旋小動脈形態計量學變化和雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)表達的變化。方法：收集月經過多患者43例(觀察組)及月經正常者10例(對照組)，于分泌中期用宮腔鏡觀察兩組子宮內膜的性狀。分別對觀察組子宮內膜不同性狀區和對照組子宮內膜取材，制作病理切片，觀察兩組子宮內膜的腺體、螺旋小動脈形態計量學變化，用免疫組織化學染色觀察ER、PR表達變化，并進行分析。結果：觀察組子宮內膜宮腔鏡下表現與對照組相比明顯呈局灶性改變，具體顯示為不規則增厚區和正常外觀區兩類。不規則內膜區腺體面積大于正常外觀區(P<0.01)和對照組腺體面積(P<0.01)，差異均有統計學意義。不規則內膜區螺旋小動脈的截面積與正常外觀區比較差異無統計學意義(P>0.05)，但大于對照組內膜，差異有統計學意義(P<0.05)。不規則內膜ER表達高于正常外觀區(P<0.05)和對照組內膜(P<0.05)，差異均有統計意義。PR表達計分三者分別為1.91±0.32，1.78±0.34，1.68±0.41，三者間比較差異均無統計意義。結論：月經過多患者子宮內膜于宮腔鏡下呈局灶性改變，可大致分為不規則增厚區和正常外觀區，不規則增厚區腺體及螺旋小動脈計量學和ER表達與正常內膜相比有顯著性改變，是引發月經過多的主要病理改變區。

月經過多型排卵性功能失調性子宮出血發病機制有子宮內膜局部因素，如前列腺素失調和纖溶異常為主，但這種機制還與生殖內分泌軸失調有關[1]。診斷性刮宮并行病理檢查是診斷月經過多的有效方法，而近年出現的宮腔鏡技術是對這一方法的有益補充。有資料表明，即使富有經驗的婦科專家刮宮時也只能搔刮到宮腔面 75.0%～80.0%。有10.0%～20.0%的宮腔疾病被遺漏，經宮腔鏡定位后取出標本得到了明確的病理診斷[2]。我們在宮腔鏡臨床實踐中發現，月經過多患者子宮內膜多為局灶性而非彌漫性病變。因此我們擬系統觀察月經過多患者宮腔鏡下子宮內膜不同的大體改變，并通過分析這些不同改變區腺體、血管形態計量學改變和雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)表達變化，以闡明子宮內膜不同改變的病理機制。

資料與方法

1 一般資料 收集2012年6月至2015年12月間我院婦科門診因月經過多就診患者43例，患者月經周期正常，經量多或伴經期延長，經宮腔鏡排除黏膜下子宮肌瘤及子宮內膜息肉，平均年齡(33.33±4.80)歲，平均病史(3.18±1.34)年。43例中合并重度貧血4例，中度貧血17例，輕度貧血11例。同時收集因輸卵管不通行宮腔鏡下輸卵管通液術而月經正常的患者10例，平均年齡(32.74±3.35)歲。所有患者近2個月內未服用激素類藥物。月經過多型排卵性功能失調性子宮出血診斷標準：①連續兩個及以上月經周期月經量≥80ml為月經過多，經量評估采用失血圖法，評分≥100分[3]。②基礎體溫或(和)宮頸粘液觀察、排卵試紙測定證實排卵。排除病變：①異常妊娠或妊娠并發癥；②子宮內膜炎癥，包括子宮內膜息肉；③子宮內膜良、惡性腫瘤，包括子宮黏膜下子宮肌瘤；④子宮損傷；⑤近2月內使用過性激素類藥物；⑥合并血液病、肝、腎功能衰竭、甲狀腺功能亢進或減退。

2 研究方法

2.1 月經失血圖法測定方法[3]： 患者使用統一的衛生巾，根據每張衛生巾血染程度判定。輕度：血染面積≤整個衛生巾面積的1/3，計 1分；中度：血染面積占整個衛生巾面積的1/3～3/5，計5分； 重度：血染面積接近整個衛生巾，計2 0分。血塊：小于1元硬幣直徑的血塊計1分，大于1元硬幣直徑的血塊計5分。

2.2 宮腔鏡檢查方法：所有患者均于分泌中期，經周第20～23天檢查。術前查白帶常規排除陰道炎癥，并檢查出凝血時間和血電解質，以備鑒別和處理液體超負荷時參考。術前禁食4h，采用丙泊酚靜脈麻醉，檢查前排空膀胱，取膀胱截石位，常規碘伏溶液消毒外陰、陰道、宮頸，鋪無菌巾。連接檢查鏡頭與冷光源及膨宮機， 用陰道窺器暴露宮頸， 以宮頸鉗鉗夾宮頸，再次消毒宮頸，探針測宮腔方向，按照頸管及宮腔方向在監視下緩慢置入宮腔鏡， 觀察子宮內膜在宮腔鏡下的不同性狀特點。包括不同內膜性狀區域顏色、表面情況、透明度、質地、血管情況。于不同內膜表現區用標本鉗取材，福爾馬林固定，以備制作病理切片用。

2.3 子宮內膜形態計量觀察：不同內膜性狀區標本固定后常規石蠟包埋、切片，每例抽取連續切片的第 5、10、15、20張共 4張組織片作檢測標本，HE染色，置光學顯微鏡下放大400倍，每張切片隨機觀察3個視野，用病理圖文分析軟件，分別測量出每個視野內腺體與螺旋小動脈的截面積。

2.4 子宮內膜ER、PR表達檢測：內膜組織分別進行HE常規染色和ER、PR免疫組化，免疫組化使用鏈霉素親和素-生物素( LSAB)法。全部標本同批進行染色。隨機選取5個高倍視野計數陽性細胞百分率，細胞內含黃色顆粒為 E R和 P R陽性物，有強反應物( 深黃色顆粒) 的細胞定為3 ()；中等反應物( 黃色顆粒)的細胞定為2 ()；弱反應物( 淡黃色顆粒) 細胞定為1 (+)；無反應物( 無顆粒 ) 細胞定為 0 (-) 。積分計算公式為：積分=∑( i +1 )×陽性反應細胞% (i為染色強度)。

結 果

1 兩組患者宮腔鏡下子宮內膜大體觀察 對照組分泌中期子宮內膜表現為厚度均勻，色白，微透明，質軟，表面欠光滑，腺體開口不清晰，內膜下血管顯示不清(圖1)。與對照組內膜相比， 觀察組患者內膜多呈局灶性改變，而非均勻性改變。宮腔鏡下可大致將觀察組內膜性狀改變分為兩類：①不規則增厚區：表現為子宮內膜不均勻增厚，色白，不透明，質軟、脆，表面凹凸不平，腺體開口及內血管均顯示不清，可混有少量出血(圖2)。②正常外觀區。

2 不同性狀區內膜腺體的面積比較 4例內膜不規則區、7例正常外觀區和1例月經正常者內膜因為采集的標本量不夠或染色不理想等原因，無法對其進行計量學分析。對39例內膜不規則區、36例正常外觀區和9例月經正常者內膜進行內膜腺體面積定量分析，內膜不規則區468視野共觀察到腺體655個，平均面積(l4567.7±3029.1)μm2；正常外觀區432視野觀察到907個腺體，平均面積(10834.7±3285.4)μm2；月經正常者內膜108視野有194個腺體，平均面積為(9983.6±3145.5)μm2。不規則內膜區腺體密度低于正常外觀區的(t=6.4823，P<0.01)和對照組的1.89±0.64(t=2.8829，P<0.05)差異均有統計學意義。觀察組正常外觀區和對照組內膜腺體密度比較差異無統計學意義(t=1.1908，P>0.05)，見表1。不規則內膜區腺體面積大于正常外觀區(t=7.9340，P<0.01)和對照組腺體面積(t=6.1384，P<0.01)差異均有統計學意義。后二者間比較差異無統計學意義，見表 2。

表1 三組子宮內膜的腺體密度的比較(kg/m3)

注：與于正常外觀區比較,*P<0.01；和不規則內膜區腺體密度比較,△P<0.05；觀察組正常外觀區與內膜腺體密度比較,▲P>0.05

表2 三組子宮內膜的腺體面積的比較

注：與正常外觀區比較,*P<0.01；與對照組腺體面積比較，△P<0.01，與正常外觀區腺體面積比較▲P>0.05

3 不同性狀區內膜區螺旋小動脈的面積比較 對39例內膜不規則區、36例正常外觀區和9例月經正常者進行子宮內膜螺旋小動脈定量分析，內膜不規則區468視野共觀察到螺旋小動脈510條，平均1.09條/野，正常外觀區432視野共觀察到螺旋小動脈454條 ，平均1.05條/野，月經正常者108視野有螺旋小動脈121條，每野1.12條。三組螺旋小動脈的密度分布無差異。內膜不規則增厚區螺旋小動脈的截面積與正常外觀區比較差異無統計學意義(t=2.5136，P>0.05)，但大于對照組內膜差異有統計學意義(t=3.4917，P<0.05)。后二者間差異無意義，見表3。

4 不同性狀區內膜ER、PR表達比較 ER、PR于各組內膜腺體及間質細胞均有表達，主要表達于細胞核(圖3～4)。不規則內膜ER表達高于正常外觀區(t=3.6435，P<0.05)和對照組內膜(t=3.4714，P<0.05)差異均有統計意義，而后二者間表達無統計學差異(t=0.5382，P>0.05),見表4。PR表達計分三者分別為(1.91±0.32)、(1.78±0.34)、(1.68±0.41)分，三者間比較差異均無統計意義,見表4。

表3 三組子宮內膜的螺旋小動脈面積的比較

注：與正常外觀區比較,*P>0.05;與對照組內膜比較,△P<0.05;與小動脈面積比較▲P>0.05

表4 三組子宮內膜ER表達的比較

注：與正常外觀區比較,*P<0.05；和對照組內膜比較,△P<0.05;與正常外觀區表達比較,▲P>0.05；三者間PR表達兩兩比較，P>0.05

討 論

宮腔鏡檢查在功能失調性子宮出血診斷中的價值，已逐漸得到多數學者的認可，尤其是在提高黏膜下肌瘤和子宮內膜息肉的診斷率方面。也有不少研究顯示了宮腔鏡輔助診刮在子宮內膜活檢中的有益作用[4]，但鮮有對月經過多型功血宮腔鏡下差異表現及內在病理機制的報道。月經過多的發病機制是在生殖內分泌軸調控下造成的局部出血機制異常[5]，但這種異常是全部內膜改變還是局灶性并不清楚。

1 宮腔鏡下子宮內膜大體改變 我們經總結發現與月經正常者內膜相比，宮腔鏡下可大致將月經過多患者內膜性狀改變分為兩類：①不規則增厚區：表現為子宮內膜不均勻增厚，色白，不透明，質軟、脆，表面凹凸不平，腺體開口及內血管均顯示不清，可混有少量出血。②正常外觀區。組織形態計量學發現，月經過多患者內膜正常外觀區與月經正常內膜在螺旋小動脈、腺體密度和面積值無明顯差異，說明月經過多者內膜也存在無病理改變區，這一面積約占宮腔面積20～50%，但由于無合適的通過二維圖像測量三維面積的方法，這一數值無法準確測量。

2 子宮內膜組織學觀察 長期以來，子宮內膜形態學分期一直以等的標準為基礎，將子宮內膜分為增殖期、分泌期、月經前期和月經期。但該標準為定性指標，缺乏定量標準。 Boon等[6]分析了142份圍絕經期婦女的子宮內膜活標本，發現同時存在數種組織形態特征， 因此建立了形態計量學方法，通過量化，以精確地表達細胞形態連續發展過程中的變化。Johannisson等[7]的研究認為,形態計量學方法能以量化的方式反映子宮內膜的增殖與抑制狀況，并認為子宮內膜腺體面積等指標可代表子宮內膜的增殖狀態。本研究中內膜不規則增厚區腺體密度低于正常內膜，但腺體面積明顯大于正常區，說明此區內膜處于高度增殖狀態。此外，不規則內膜區螺旋小動脈面積也高于正常內膜。Pan等[8]研究認為，功能層螺旋動脈擴張，收縮功能受損，可能是經量過多及異常子宮出血的發生機理之一。所以可認為，月經過多者宮腔鏡下內膜不規則增厚區存在腺體增生及小動脈擴張的病理基礎，是引起月經過多癥狀的主要區域。

3 內膜不同區域ER、PR的表達及意義 子宮內膜是甾體激素作用的靶器官,卵巢通過自分泌和旁分泌方式,分泌多種酶類和細胞因子等調節子宮內膜生長。在子宮內膜，激素受體分布模式隨月經周期的增生期、分泌期、月經期而發生周期性變化。當機體在外界環境變化,心理壓力波動及體內穩態失衡等誘因作用下,出現性腺軸功能紊亂,或卵巢、子宮微環境改變導致子宮內膜發生變化[9]。有研究顯示，排卵性功血患者血中雌、孕激素水平與正常者并無差異，而內膜局部的激素水平卻明顯不同，這與內膜激素受體的表達失衡有關[10]。我們發現，月經過多者外觀不規則增厚區ER表達明顯高于外觀正常區，而PR表達無差異。雌激素與受體結合后對子宮的作用包括促進內膜腺體和間質增殖、增加內膜血液供應，而孕激素可使其向分泌期轉化以拮抗這種增殖作用。本研究中內膜不規則增厚區ER明顯上調，而PR無相應變化，說明在此區域存在二者的比例失調，使這一區域內膜過度增殖，并導致其它微環境異常造成異常出血。

綜上所述，宮腔鏡檢查有助于對子宮內膜進行更細致的觀察，發現其不同的性狀特點。對不同外觀內膜的組織學研究發現，內膜不規則增厚區存在腺體及小動脈的擴張，ER表達增加，與PR比例失調，是引起月經過多的病理基礎。這為實行選擇性內膜切除提供了理論基礎。

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[2] 劉新民. 婦產科手術學[M]．3版．北京：人民衛生出版社，2003：1085-1118.

[3] 張海云，馬 聰，王藹明,等.月經出血評分對月經過多女性缺鐵的預測作用[J].中國婦幼保健，2013，31(1)：173.

[4] 高敏華.宮腔鏡診斷子宮內膜息肉的臨床價值[J].山東醫藥,2012,23(3)：71-73.

[5] 雷 莉，洛川莉. 功能失調性子宮出血行宮腔鏡子宮內膜電切術治療的療效觀察[J].中國醫藥指南,2013， 26(11): 354.

[6] Boon J，Putte B,Heintz AP,etal．Perimenopausal endometrium： histolog ic development[J]．Maturitas,1996,27(supp1)：113-119.

[7] Johannisson E，Brosens I,Comilie F,etal．Morphometry study of the human endometrium following continuous exposure to levonorgestrel from vaginal rings during 90 days[J]．Contraception,1991，43(4)：361-374.

[8] Pan JF，Yu YL，Wang LJ,etal．The morphologic changes of endometrial spiral arterioles in IUD-induced menorrhagia[J]．Adv Contracepl，1994,10：213-222.

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*河北省滄州市科學技術局課題(131302170)

功能性子宮出血/病理學 排卵 月經過多 子宮內膜 宮腔鏡檢查

R365

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.11.043

(收稿：2017-03-30)