磷酸肌酸鈉在急性心肌梗死介入術后心力衰竭治療中的應用

楊順茂

(貴州醫科大學第三附屬醫院，貴州都勻 558000)

磷酸肌酸鈉在急性心肌梗死介入術后心力衰竭治療中的應用

楊順茂

(貴州醫科大學第三附屬醫院，貴州都勻 558000)

目的觀察磷酸肌酸鈉在急性心肌梗死介入術后心力衰竭治療中的應用效果。方法將88例急性心肌梗死介入術后心力衰竭患者隨機分為觀察組和對照組各44例，對照組給予常規基礎治療，觀察組在常規治療基礎上給予磷酸肌酸鈉1 g加入5%葡萄糖注射液250 mL中靜脈滴注，1次/d，15 d為1個療程。根據治療前后的臨床癥狀評價臨床療效；藥物治療前和治療15 d后采集患者靜脈血，檢測血清肌鈣蛋白I(cTnI)、超敏C反應蛋白(hs-CRP)、腦鈉肽前體(NT-proBNP)。結果觀察組臨床總有效率為93.18%，對照組為77.27%，兩組比較P<0.05。治療前兩組血清cTnI、hs-CRP、NT-proBNP比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，治療后兩組各指標均下降，且觀察組低于對照組(P均<0.05)。結論治療急性心肌梗死介入術后心力衰竭患者時，常規治療基礎上應用磷酸肌酸鈉可以改善心肌能量代謝，提高心功能。

磷酸肌酸鈉；急性心肌梗死；心力衰竭；肌鈣蛋白；C反應蛋白；腦鈉肽前體；左心室射血分數

心力衰竭是心血管疾病的終末期表現和最主要的死因。心力衰竭患病率與年齡明顯相關，70歲以上老年人發病率高達18%[1～3]。心力衰竭最主要的病因為急性心肌梗死，其是臨床常見的急危重癥之一，早期開通罪犯血管是保護心功能、挽救缺血受損心肌最有效的治療方法。研究[4，5]顯示，急診冠狀動脈介入治療能夠明顯降低心肌梗死患者的近期病死率，但介入術后心力衰竭的發生率為26%～46%，且以左心功能衰竭為主。其機制可能與再灌注后心肌頓抑、無復流或慢復流現象、梗死面積較大有關[6]。磷酸肌酸是心肌細胞儲備化學能量的主要形式，當心肌收縮時，磷酸肌酸在能量代謝中發揮主要作用；當磷酸肌酸含量降低時，心功能恢復以及心肌收縮也會受到一定影響。2014年4月～2016年8月，我們對急性心肌梗死介入術后心力衰竭患者在常規治療的基礎上給予磷酸肌酸鈉，觀察其治療效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集我院同期收治的急性心肌梗死介入術后心力衰竭患者88例，按照隨機、雙盲的原則將患者分為觀察組和對照組各44例。觀察組男29例、女15例，年齡(61.91±7.15)歲，BMI(22.15±2.87)kg/m2，術前至入導管室時間(8.46±2.38)h，NHYA分級Ⅱ級23例、Ⅲ級13例、Ⅳ級8例，罪犯血管位于前降支18例、回旋支6例、左主干11例、右冠狀動脈9例，合并高血壓27例、高脂血癥14例、糖尿病25例。對照組男27例、女17例，年齡(61.66±7.91)歲，BMI(22.68±2.31)kg/m2，術前至入導管室時間(8.23±2.16)h，NHYA分級Ⅱ級21例、Ⅲ級14例、Ⅳ級9例，罪犯血管位于前降支16例、回旋支9例、左主干12例、右冠狀動脈7例，合并高血壓26例、高脂血癥15例、糖尿病21例。納入標準：①符合急性心肌梗死的診斷標準，在病情穩定后行介入治療，術后24 h出現心力衰竭表現；②典型的心力衰竭臨床表現：右心衰竭有頸靜脈征、肝大、水腫，以及心力衰竭的心臟奔馬律、瓣膜區雜音等，左心衰竭有不同程度的呼吸困難、肺部啰音、端坐呼吸；③介入術后心臟彩超證實心力衰竭，測得左心室射血分數(LVEF)顯著降低；④介入術后腦鈉肽前體(NT-proBNP)明顯升高；⑤此次患病前無缺血性心肌損害、心肌病、心肌炎等；⑥無惡性腫瘤、結締組織病等；⑦無嚴重肝腎功能損傷。兩組性別、年齡、BMI、發病至導管室時間、基礎疾病、NYHA分級、罪犯血管位置具有可比性。本研究獲得院內醫學倫理委員會批準，患者及其家屬知情同意。

1.2 治療方法 對照組給予常規基礎治療，包括血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)類藥物降血壓逆轉心肌重構、β受體阻滯劑降心率、硝酸酯類及利尿劑減少心臟負荷等。治療組除常規基礎治療外，將磷酸肌酸鈉(吉林英聯生物制藥股份有限公司)1 g加入5%葡萄糖注射液250 mL中靜脈滴注，1次/d，15 d為1個療程。

1.3 觀察指標 ①評價臨床結局。臨床癥狀得到明顯好轉，心功能提升2級或達到Ⅰ級標準為顯效；臨床癥狀得到緩解，心功能提升1級為有效；臨床癥狀沒有改善，心功能維持治療前等級或病情更加嚴重為惡化。以顯效+有效計算總有效率。②藥物治療前和治療15 d后采集患者靜脈血，檢測血清肌鈣蛋白I(cTnI)、超敏C反應蛋白(hs-CRP)、NT-proBNP水平。

1.4 統計學方法 采用SPSS20.5統計軟件。計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床結局比較 觀察組顯效13例，有效28例，惡化3例，總有效率93.18%；對照組分別為10、24、10例及77.27%。觀察組總有效率高于對照組(P<0.05)。

2.2 兩組治療前后LVEF比較 觀察組治療前后LVEF分別為31.29%±8.12%、43.66%±5.16%，對照組治療前后LVEF分別為31.62%±8.68%、37.22%±6.28%。兩組治療前LVEF比較無統計學差異(P>0.05)。治療后兩組LVEF均升高，且觀察組高于對照組(P均<0.01)。

2.3 兩組治療前后血清cTnI、hs-CRP、NT-proBNP水平比較 治療前兩組血清cTnI、hs-CRP、NT-proBNP水平比較無統計學差異(P均>0.05)。治療后兩組血清cTnI、hs-CRP、NT-proBNP水平均下降，且觀察組低于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后血清cTnI、hs-CRP、NT-proBNP水平比較

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.01。

3 討論

急性心肌梗死介入術后出現心力衰竭時，早期治療可以給予硝酸酯類藥物、嗎啡、利尿劑等，也可以慎重使用洋地黃類藥物、多巴胺、磷酸二酯酶抑制劑等正性肌力藥物。但這些藥物可能會過多興奮受損心肌收縮，導致心肌缺氧加重，特別是洋地黃類藥物，其用藥安全窗較小，心肌缺氧缺血情況下更容易中毒，可導致水電解質紊亂尤其是低鉀血癥，故急性心肌梗死介入術后發生心力衰竭時早期應盡量減少使用[7，8]。急性心肌梗死介入術后心力衰竭的核心是泵功能不能滿足機體的需要而出現的臨床綜合征，主要原因在于心肌細胞功能障礙及心肌能量利用不足。故治療急性心肌梗死介入術后心力衰竭當以改善心肌能量代謝為主[9，10]。硝酸酯類藥物是一類擴血管藥物，可以與血管平滑肌上的硝酸酯類受體特異性結合，從而舒張血管，降低心臟前負荷及心肌的耗氧量，從而改善心肌代謝。但硝酸酯類藥物易產生耐藥性，且在長期應用下，與安慰劑對比，很多心力衰竭患者獲益并不明顯[11]。

磷酸肌酸是一類以高能磷酸基暫存的高能磷酸化合物，可以參與合成腺嘌呤核苷三磷酸，主要存在于骨骼肌、腦、心肌等高耗能器官的細胞內，并可以水解為肌動球蛋白，為心肌收縮提供能量。當心肌細胞內磷酸肌酸含量不足時，心肌氧化代謝會減慢，成為心肌細胞損傷或恢復減慢的主要因素。故磷酸肌酸在心肌細胞內保持一定濃度，是維持正常心臟功能的必要條件[12]。研究[13]發現，在急性心肌梗死介入術后心力衰竭患者的心肌細胞內，磷酸肌酸含量較正常心肌內顯著減少。故常規治療心肌梗死介入術后心力衰竭時，輔以磷酸肌酸鈉會明顯改善心肌的能量代謝，有助于心功能盡快恢復，減少并發癥的發生，提高遠期預后效果[14，15]。磷酸肌酸鈉可以降低AMP、5-核苷降解，保持心肌細胞的高能量狀態。磷酸肌酸鈉能夠及時補充受損心肌細胞一定的能量，并且還有助于為離子通道提供能量，從而改善心肌能量代謝，較好地糾正心力衰竭癥狀。喬志坤等[16]認為，磷酸肌酸鈉可以通過穩定心肌細胞膜，保持細胞內腺嘌呤核苷酸水平，產生良性循環，抑制血小板聚集，改善微循環，起到保護心肌功能的作用。本研究發現，觀察組總有效率高于對照組、治療后LVEF高于對照組，表明磷酸肌酸鈉可明顯改善急性心肌梗死介入術后心力衰竭患者的心功能，治療效果較好。

急性心肌梗死經再灌注治療后，心肌缺血會得到一定程度改善，hs-CRP及cTnI水平逐漸下降。但心肌梗死介入術后發生心力衰竭患者因局部心肌缺血性壞死狀態恢復未完全，血漿hs-CRP、cTnI水平仍呈持續升高的趨勢，其升高程度也提示了心力衰竭的嚴重程度及較高的死亡風險。hs-CRP是一種非特異性炎性標志物，被認為是預測心血管疾病事件發生的主要標志物，其可以加劇血管內皮功能的紊亂，促進血管發生粥樣硬化，使外周血管或冠脈阻力升高，從而導致冠心病或心力衰竭加重。NT-proBNP主要來源于心室，是一類心血管肽類激素，由腦鈉肽前體蛋白分解而成。正常情況下，腦鈉肽具有排鈉利尿,舒張血管,對抗血管加壓素、腎上腺素、腎素-血管緊張素-醛固酮水鈉潴留的作用。當發生心力衰竭時，左心室收縮末容積指數增加，水鈉潴留，心室的充盈壓力也隨之改變，影響心室分泌腦鈉肽，故在臨床上這項指標是急性心梗及心力衰竭患者診治及預后的重要參照標志物。本研究結果顯示，觀察組血清cTnI、hs-CRP、NT-proBNP水平均低于對照組，提示對急性心肌梗死介入術后心力衰竭患者在常規治療的基礎上給予磷酸肌酸鈉治療，患者的心力衰竭程度得到顯著改善，心功能有所提高。

綜上所述，治療急性心肌梗死介入術后心力衰竭時，在常規治療的基礎上加用磷酸肌酸鈉有助于改善機體能量代謝，提高心功能。

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