“338法”定位在鎖骨下靜脈穿刺置管術中的應用

堯國勝，韋凌云，李廣志

(右江民族醫學院附屬醫院，廣西百色533000)

“338法”定位在鎖骨下靜脈穿刺置管術中的應用

堯國勝，韋凌云，李廣志

(右江民族醫學院附屬醫院，廣西百色533000)

目的觀察“338法”定位在鎖骨下靜脈穿刺置管術中的應用效果。方法300例需要建立靜脈通道和監測中心靜脈壓患者，將其隨機分為觀察組和傳統組各150例。兩組選擇右側鎖骨下靜脈進行穿刺置管，其中傳統組采用傳統定位方法，觀察組采用“338法”定位。比較兩組1次穿刺成功率、總穿刺成功率及并發癥發生率。結果觀察組1次穿刺成功率為97.33%，總穿刺成功率為98.66%，未發生并發癥；傳統組1次穿刺成功率為87.33%，總穿刺成功率為94.00%，并發癥發生率為5.33%；兩組1次穿刺成功率、并發癥發生率比較，P<0.05或<0.01。結論“338法”定位能有效提高鎖骨下靜脈穿刺置管術的成功率，并降低其并發癥發生率。

深靜脈置管術;鎖骨下靜脈穿刺置管術；定位方法

鎖骨下靜脈穿刺置管術是大量快速補液、注射搶救藥物、監測血液動力學、植入心臟臨時起搏器和血液凈化等治療的有效途徑之一，被廣泛應用于救治危重患者。該方法具有易固定、患者活動受影響小、不易形成血栓、導管留置時間長、感染率低、不受藥物濃度及輸液速度限制等優點，已成為重癥醫學科重要的操作之一[1,2]。傳統的鎖骨下靜脈穿刺采取鎖骨中點、中內1/3和中外1/3三個基點，然后采用下移和內外移動穿刺點[3]。其對操作者的技術要求高，操作不當不僅容易導致穿刺失敗，還會引起氣胸、血胸、誤穿動脈、血腫、腦血管意外等，甚至危及患者生命[4～6]。本研究觀察了“338法”定位在鎖骨下靜脈穿刺置管術中的應用效果?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年9月～2016年6月在右江民族醫學院附屬醫院重癥醫學科住院治療需要建立靜脈通道和監測中心靜脈壓而行鎖骨下靜脈穿刺的患者300例。其中男160例、女140例，年齡18～82(52.2±15.6)歲。按隨機原則將所有患者分為傳統組和觀察組，各150例。觀察組男79例、女71例，年齡(51.8±14.8)歲；傳統組男81例、女69例，年齡(52.5±15.2)歲；兩組性別、年齡具有可比性。

1.2 鎖骨下靜脈穿刺置管方法 兩組均選擇右側鎖骨下靜脈進行穿刺置管[7]，其中傳統組采用傳統定位方法，觀察組采用“338法”定位。①傳統定位方法：患者去枕仰臥，面偏左側，兩肩胛之間墊一薄枕，上肢垂于體側略外展，采取低肩位，使鎖骨稍向前，將其與第1肋的間隙張開。以右側鎖骨中點下緣下方約1 cm處為進針點。常規消毒皮膚、鋪巾和局部麻醉，左手拇指、食指協助固定穿刺點周圍皮膚，右手持針，穿刺針斜面向下，針體與皮膚成15°～30°角，針尖朝胸骨上凹與甲狀軟骨的中點方向，進針時盡量緊貼鎖骨并保持負壓。進針4.0～5.0 cm處回抽血，有落空感并見暗紅色回血時反復回抽，通暢后置入導絲。退出穿刺針,再用擴張器擴張皮下組織，沿導絲置入靜脈導管，深度為12.0～15.0 cm。拔出導絲，檢查通路無誤后局部固定。②“338法”定位：患者去枕仰臥，面偏左側，雙上肢放于軀干兩側并稍外展。首先在右胸鎖關節至同側鎖骨上3.8 cm處定點1；其次在右側喙突內側3.8 cm處作鎖骨的垂線，并在此垂線上距鎖骨下3 cm處定點2，見圖1。常規消毒皮膚、鋪巾及局部麻醉后，以點2為穿刺點，左手拇指、食指協助固定穿刺點周圍皮膚，右手持針，穿刺針斜面向下，針體與皮膚成20°～30°角，針尖對準點1。進針時保持負壓，首先用針尖探及鎖骨下緣,之后再沿鎖骨下緣進針。進針4.0～6.0 cm至有落空感并抽出暗紅色靜脈血時反復回抽，通暢后置入導絲。退出穿刺針，用擴張器擴張皮下組織，沿導絲置入靜脈導管，深度為12.0～15.0 cm。拔出導絲，檢查通路無誤后局部固定。

1.3 觀察指標 比較兩組1次穿刺成功率、總穿刺成功率(以3次穿刺不成功為失敗)及并發癥發生率。

注：長度單位為cm。

圖1“338法”定位方法

1.4 統計學方法 采用SPSS16.0統計軟件。計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

觀察組150例患者中，有146例1次穿刺成功，1例2次穿刺成功，1例3次穿刺成功，2例穿刺失敗，1次穿刺成功率為97.33%，總穿刺成功率為98.66%，未發生并發癥。傳統組150例患者中，有131例1次穿刺成功，6例2次穿刺成功，4例3次穿刺成功，9例穿刺失敗，6例誤穿動脈，2例出現氣胸，1次穿刺成功率為87.33%，總穿刺成功率為94.00%，并發癥發生率為5.33%。兩組1次穿刺成功率比較差異有統計學意義(χ2=10.59，P<0.01)，總穿刺成功率比較差異無統計學意義(χ2=3.72，P>0.05)，并發癥發生率比較差異有統計學意義(χ2=6.29，P<0.05)。

3 討論

對于急危重癥患者來說，在搶救時如何快速建立靜脈通道，以便于用藥及輸液等非常重要，尤其在患者發生休克、四肢冰涼、外周靜脈塌陷不易建立外周靜脈通路時，深靜脈置管術顯得尤為重要。鎖骨下靜脈穿刺置管術操作簡單、置管時間長、好固定、易護理、不影響活動、位置恒定、變異小、管腔較大，且較少發生血流感染和血栓形成[8]，是臨床上深靜脈置管操作的首選[9]。右側鎖骨下靜脈入路可以減少誤傷胸膜頂、胸導管，易進入上腔靜脈，廣泛用于臨床[10]。如何快速穿刺成功，關鍵是穿刺點的定位與進針方向的選擇。目前臨床大多采用鎖骨下靜脈下入路法穿刺[11]。但臨床上對于穿刺點的定位與進針方向的選擇有多種方法，傳統穿刺方法中，由于對穿刺點定位較模糊、繁瑣、耗時，對體位的要求高，及進針方向不易控制，對進針角度不好把握，造成誤穿鎖骨下動脈、氣胸、血胸等的機會仍有發生，特別是對鎖骨、第1肋骨及鎖骨下動、靜脈解剖關系不熟悉的初學者。有學者提出選取在可觸及鎖骨下動脈搏動點靠內側1 cm與鎖骨中點下方1 cm交叉處作為穿刺點[2]。楊寶生等[12]提出逆向法定位穿刺點。邢順鵬等[13]采用磁鐵引導穿刺進針。這些定位和穿刺方法雖提高了成功率和安全性，但操作過程對初學者來說不易掌握。同時，穿刺成功率雖主要取決于穿刺醫生對局部解剖知識的了解程度和操作技術水平的高低，但患者的正確體位也起到關鍵的作用[14,15]。

為了尋找最佳定位方法，提高鎖骨下靜脈穿刺置管術成功率，減少并發癥，經過和我校解剖室老師探討交流，并通過實驗室尸體標本學習，總結出新的穿刺定位方法。將其稱為“338法”定位，即在右側喙突內側3.8 cm處作一鎖骨垂線，穿刺點定在該垂線上距鎖骨下3.0 cm處，針尖指向右胸鎖關節至同側鎖骨上3.8 cm處。此法對體位要求不高，在平臥位或半臥位時，雙上肢置于軀干兩側并稍外展即可，胸鎖關節及喙突也容易觸及；穿刺點、穿刺針進針方向點定位較容易，個人經驗采用術者兩橫指(食指中指)的寬度或用尺子測量，簡單測量即可確定點1、點2，點1、點2連線的投影基本上是鎖骨下靜脈的走向；鎖骨、第1肋骨間隙較小時，點2可在此連線上適當調整進針點使穿刺針通過鎖骨、第1肋骨間隙；進針時穿刺針與皮膚成20°～30°角，用針尖探及鎖骨下緣，之后沿鎖骨下緣進針，防誤穿到第1肋骨下，這點尤為重要。如果1次穿刺不成功，可在點1的進針方向基礎上稍向左或右偏，因此我們以3次穿刺不成功為失敗。本研究表明，“338法”定位穿刺與傳統方法相比，1次穿刺成功率明顯提高，并發癥發生率明顯減少。但此方法僅適用于成人，不適合應用于兒童，若有鎖骨骨折、頸部血管損傷、血氣胸、胸廓畸形，建議改用其他部位深靜脈置管。

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1002-266X(2017)38-0074-03

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