腹腔鏡膽總管結石術后一期縫合、T管引流對腸道通透性的影響比較

周海華，朱春富，劉寒旸，喻強

(南京醫科大學附屬常州第二人民醫院，江蘇常州213000)

腹腔鏡膽總管結石術后一期縫合、T管引流對腸道通透性的影響比較

周海華，朱春富，劉寒旸，喻強

(南京醫科大學附屬常州第二人民醫院，江蘇常州213000)

目的比較腹腔鏡膽總管結石術后一期縫合和T管引流對腸道通透性的影響。方法行腹腔鏡膽總管結石手術患者90例，其中術后一期縫合43例(PS組)、T管引流47例(TD組)。術前第1天和術后第2天，采用高效液相色譜法測定尿乳果糖/甘露醇(L/M)，并采用分光光度法檢測血漿二胺氧化酶(DAO)水平，評價兩組腸道通透性。結果與術前相比，PS組、TD組術后尿L/M、血漿DAO高(P均<0.01)，且術后TD組較PS組高(P均<0.01)。結論腹腔鏡膽總管結石術后一期縫合和T管引流均可導致患者術后腸通透性增加，但前者對患者腸道通透性的影響小于后者。

腹腔鏡膽總管結石術；一期縫合；T管引流；腸道通透性；尿乳果糖/甘露醇；二胺氧化酶

腹腔鏡膽總管結石術后T管引流為膽管外科治療常規之一，但其存在的并發癥和患者負擔不容忽視。膽管一期縫合過去因術后膽漏原因未能得到推廣，但隨著腹腔鏡技術的發展、纖維膽管鏡的應用和縫合材料的更新，腹腔鏡膽總管結石術后膽管一期縫合有望替代傳統的T管引流[1～4]。腸道屏障功能是近來研究的熱點，對于多種疾病的轉歸尤其是普外科術后患者的康復有重要意義[5]。我們在臨床工作中發現，在進行膽總管結石術后，患者的腸功能表現不一，部分患者甚至出現腹瀉等情況。本研究比較了腹腔鏡膽總管結石術后一期縫合、T管引流對腸道通透性的影響，為臨床治療提供依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年12月～2015年12月于常州第二人民醫院行腹腔鏡膽總管結石術的膽總管結石患者90例，其中術后一期縫合43例(PS組)、T管引流47例(TD組)。PS組男27例、女16例，年齡(57.2±12.7)歲，ASA分級Ⅰ級35例、Ⅱ級7例、Ⅲ級1例，發熱29例，腹痛29例，黃疸8例，膽總管直徑(1.7±0.7)cm，結石個數(2.3±0.9)個，結石直徑(1.2±0.3)cm；TD組男28例、女19例，年齡(55.5±16.3)歲，ASA分級Ⅰ級40例、Ⅱ級5例、Ⅲ級2例，發熱29例，腹痛28例，黃疸12例，膽總管直徑(1.5±0.6)cm，結石個數(2.1±0.7)個，結石直徑(1.0±0.1)cm；兩組一般資料具有可比性。排除重癥膽管炎、膽管狹窄畸形、肝內膽管結石或可預見的膽管鏡難取結石患者。本課題由我院倫理委員會討論并通過，試驗前向患者詳細告知相關利益及風險，并簽署知情同意書。

1.2 手術及術后處理方法 兩組患者均接受腹腔鏡膽總管結石術。經氣管插管全身麻醉,四孔法穿刺置管，分離膽囊三角后鈦夾夾閉膽囊管,切斷膽囊動脈,牽拉膽囊頸部,游離肝十二指腸韌帶。用電凝鉤于前壁縱向切開膽管,插入膽管鏡配合取石籃將膽總管結石拖入切開處，直接從切開處進入膽管取石。經膽管鏡檢查見結石取凈且膽總管下端通暢后，PS組一期縫合，TD組采用T管引流。PS組采用連續全層縫合一期縫合膽管，腹腔沖洗檢測是否滲漏。TD組置入大小合適T管，經右鎖骨中線肋緣下穿刺孔引出，縫合完畢后采用注水試驗測試膽總管有無膽漏。兩組術后常規放置腹腔引流管，靜脈注射抗生素(頭孢他啶)抗感染治療3 d[6]，根據復查血常規結果決定是否繼續使用抗生素。同時，觀察兩組并發癥發生情況，比較兩組手術時間、術后住院時間、拔管時間、胃腸道功能恢復時間。

1.3 腸道通透性測定 尿乳果糖/甘露醇(L/M)測定：術前第1天和術后第2天患者晨起首次排尿后口服L/M溶液(乳果糖10 g和甘露醇5 g)50 mL，30 min后飲水，2 h后進食，6 h后收集尿液，取5 mL混勻尿液，凍存在-80 ℃的冰箱，采用高效液相色譜法進行測定[7]。血漿二胺氧化酶(DAO)水平檢測：術前第1天和術后第2天患者晨起空腹時采集外周靜脈血，離心分離血漿后-80 ℃凍存待測。采用分光光度法檢測血漿DAO[8]。

2 結果

兩組患者均順利完成手術，術后患者一般情況良好，未出現發熱、黃疸、切口感染、膽漏、膽管殘余結石等并發癥。PS組、TD組手術時間分別為(110.2±29.7)、(142.5±26.3)min，術后住院時間分別為(6.0±1.2)、(9.7±2.3)d，拔管時間分別為(2.9±1.3)、(3.1±1.5)d，胃腸道功能恢復時間分別為(2.1±1.2)、(2.9±0.7)d，兩組手術時間、術后住院時間、胃腸道功能恢復時間比較P均<0.05。兩組尿L/M及血漿DAO水平比較見表1。

表1 兩組尿L/M及血漿DAO水平比較

注：與本組術前相比，#P<0.05；與TD組術后相比，*P<0.01。

3 討論

膽總管結石術后常規留置T管引流是一種傳統術式，其有膽管減壓及防止膽汁淤滯、膽漏和膽管狹窄等優勢，同時還為術后處理膽管殘石提供了途徑。但術后T管留置時間較長，造成患者恢復和護理方面的負擔。此外，留置T管還存在不容忽視的并發癥，如：置入T管不僅增加細菌感染的風險，也易引起自身炎癥反應；持續的T管引流可導致引流處周圍皮膚出現蜂窩組織炎；術后T管滑脫或拔管后由于竇道膽汁漏出而引起膽汁性腹膜炎等[9～11]。這些并發癥的出現延長了術后恢復時間，增加了患者的痛苦和負擔。隨著腹腔鏡技術的推廣，這些問題被逐步解決[12]。近年來，腹腔鏡膽總管一期縫合受到廣泛關注。相比傳統放置T管，一期縫合雖然增加了手術時間，并對術者提出了更高的要求，但其存在的優勢不可忽略。研究[13,14]表明，隨著纖維膽管鏡設備、縫合材料和腹腔鏡操作水平的改善，腹腔鏡下膽總管術后可不再常規留置T管引流，一期縫合是更好的選擇。本研究中接受腹腔鏡膽總管結石術的90例患者均未出現膽管殘石、膽漏等并發癥，兩種方式同樣安全可靠。

DAO是存在于哺乳動物腸黏膜上皮絨毛細胞胞質中的細胞內酶，具有高度生物活性。當外界因素或者內部環境紊亂導致黏膜上皮受損后，DAO釋放增加，進入細胞間隙、淋巴管和血管，血漿DAO升高。外周血的DAO活性相對穩定，可作為反映黏膜上皮受損程度和腸通透性的可靠血漿標志物。乳果糖和甘露醇的結構相對穩定，不易吸收也不易代謝，因此在尿中含量極少，能等量排出[15]。L/M能反映腸黏膜通透性的變化，常作為監測腸屏障功能的有效指標[16]。本研究結果顯示，兩組患者術后尿L/M、血漿DAO水平較術前高，且術后TD組高于PS組，提示T管引流術后患者的腸道通透性更高，腸黏膜屏障存在更高的受損風險。且本研究結果顯示，PS組較TD組手術時間、術后住院時間、胃腸道功能恢復時間短。這些結果也進一步顯示了膽總管結石術后一期縫合有更大的優勢。但膽總管一期縫合適應證的評估依然關鍵，術前需要根據患者的情況來進行分析。B超、MRCP和超聲內鏡等檢查方法能有效評估患者結石情況和膽總管擴張度。有學者認為適應證為膽總管直徑>8 mm；術中膽管鏡查證膽管結石無殘留，膽管通暢無狹窄。另外，術前急性膽管炎經治療后好轉的也適用于一期縫合[17]。

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10.3969/j.issn.1002-266X.2017.38.025

R657.4

B

1002-266X(2017)38-0079-03

喻強(E-mail: yuq1152@163.com)

2016-12-28)