大隱靜脈高位結扎剝脫聯合TriVex旋切術治療下肢靜脈性潰瘍效果觀察

安乾，王兵，崔文軍，吳斐，丁語

(鄭州大學第五附屬醫院，鄭州 450052)

大隱靜脈高位結扎剝脫聯合TriVex旋切術治療下肢靜脈性潰瘍效果觀察

安乾，王兵，崔文軍，吳斐，丁語

(鄭州大學第五附屬醫院，鄭州 450052)

目的觀察大隱靜脈高位結扎剝脫聯合TriVex旋切術治療下肢靜脈性潰瘍效果。方法103例(132條患肢)下肢靜脈性潰瘍患者，將其隨機分為TirVex組和傳統組，TriVex組行大隱靜脈高位結扎剝脫聯合TriVex旋切術，傳統組行大隱靜脈高位結扎剝脫聯合經皮潰瘍周圍縫扎術。比較兩組手術時間、出血量、住院時間、術后臥床時間、潰瘍愈合時間，觀察兩組術后并發癥發生情況，比較兩組術后1、3、6個月時的潰瘍愈合率及復發率。結果TirVex組術后臥床時間、潰瘍愈合時間較傳統組少(P均<0.05)。TriVex組淺靜脈血栓、殘留靜脈曲張發生率較傳統組低(P均<0.05)，皮下血腫、皮下硬結發生率較傳統組高(P均<0.05)。TriVex組術后1個月時的潰瘍愈合率較傳統組高(P<0.05)，術后3、6個月時的復發率較傳統組低(P均<0.05)。結論大隱靜脈高位結扎剝脫聯合TriVex旋切術治療下肢靜脈性潰瘍效果好。

TirVex旋切術；大隱靜脈高位結扎剝脫；下肢靜脈性潰瘍

下肢靜脈性潰瘍是下肢慢性靜脈疾病最嚴重的表現，是一種常見的臨床疾病，發病率為1%～2%[1]，其導致的下肢腫痛及感染嚴重影響患者的生活質量。淺靜脈抽剝聯合經皮潰瘍周圍縫扎術為治療下肢靜脈性潰瘍的傳統方法，且療效良好[2]。淺表曲張靜脈直視透光旋切術(Trivex旋切術)由Spitz于2000年首次報道[3]，該術式在治療下肢靜脈曲張方面具有獨特優勢，近年來在我國發展較快[4,5]。其能較為徹底地刨除下肢靜脈潰瘍周圍的病變組織，可能在治療下肢靜脈性潰瘍上具有優勢。本研究采用大隱靜脈高位結扎剝脫聯合TriVex旋切術治療下肢靜脈性潰瘍，并與大隱靜脈高位結扎剝脫聯合經皮潰瘍周圍縫扎術進行比較。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年5月～2014年4月鄭州大學第五附屬醫院血管外科收治的下肢靜脈性潰瘍患者103例(132條患肢)，CEAP分級均為C6。103例患者中男72例、女31例，年齡28～78(60.4±9.6)歲，左下肢84例、右下肢48例，潰瘍病程(3.1±0.7)年，潰瘍直徑(4.3±0.8)cm。所有患者術前接受下肢靜脈順行造影和彩色多普勒超聲檢查，必要時行下肢CT靜脈成像，排除下肢深靜脈阻塞，進行踝肱指數(ABI)檢查排除ABI小于0.8的患者。將所有患者隨機分為TriVex組和傳統組。TriVex組52例(患肢70條)，男36例、女16例，年齡(60.5±9.3)歲，潰瘍病程(3.20±0.71)年，潰瘍直徑(4.10±0.50)cm；傳統組51例(患肢62條)，男36例、女15例，年齡(60.3±8.7)歲，潰瘍病程(2.90±0.59)年，潰瘍直徑(4.50±0.70)cm。兩組上述資料比較具有可比性。

1.2 治療方法 TriVex組行大隱靜脈高位結扎剝脫聯合TriVex旋切術；傳統組行大隱靜脈高位結扎剝脫聯合經皮潰瘍周圍縫扎術。所有患者入院后均接受抗感染、抬高患肢、潰瘍處清創換藥及加壓包扎等治療。1周左右，待潰瘍處組織較新鮮時進行手術。術前，患者取站立位，標記出曲張靜脈的范圍和走行，根據下肢靜脈彩超、造影結果標記潰瘍周圍存在反流的靜脈位置。兩組患者均在硬膜外麻醉下先行大隱靜脈高位結扎剝脫：取腹股溝股動脈搏動處內側斜切口，長約3 cm，游離并結扎大隱靜脈根部及各屬支，另取踝部舟狀窩橫切口，長約1 cm，游離大隱靜脈起始處并結扎，應用大隱靜脈剝脫器通過大隱靜脈主干并剝脫，隧道內灌注腫麻液(1 000 mL生理鹽水、1∶1 000腎上腺素2 mL、2%利多卡因40 mL)，擠盡隧道內的積血和積液，縫合切口。①TriVex組：于曲張靜脈及潰瘍外正常皮膚切口2～4處，長約5 mm，蚊式鉗游離皮下組織，經一處切口插入冷光源，使其位于曲張靜脈及潰瘍下方3～5 mm，注入腫麻液使曲張靜脈與皮下組織分離，顯露靜脈輪廓，經另一切口插入旋切刀，緊貼曲張靜脈和位于潰瘍下方旋切刨吸，刀頭轉速800～1 000 r/min，皮膚切口可交替使用，以達到徹底切除的目的。旋切完畢后，于創面注入腫麻液止血，擠盡皮下的積血和積液，組織膠粘合小切口，并以彈力繃帶妥善加壓包扎固定。②傳統組：點狀剝脫曲張的側支淺靜脈，于潰瘍周圍較為正常的皮膚處以大皮針7號線環狀縫扎，將紗布修剪，折疊成2 cm×1 cm×1 cm，墊于皮膚上，打結使其壓迫皮膚。縫合時要注意各針之間不能殘留較大空隙，尤其是術前標記的潰瘍周圍反流靜脈必須縫扎牢靠。組織膠粘合點式剝脫的小切口，并以彈力繃帶妥善加壓包扎固定。術后鼓勵患者早期離床活動，繼續抗感染、抬高患肢、潰瘍處清創換藥及加壓包扎等治療，并輔以活血化瘀、改善靜脈回流等藥物治療。換藥間隔2～3 d，換藥時生理鹽水清潔潰瘍面，必要時局部應用康復新液、瘡瘍靈膏等加速潰瘍生長。術后第10天拆除切口及潰瘍周圍縫扎處縫線，門診換藥促進潰瘍愈合，長期穿戴醫用彈力襪。

1.3 觀察方法 比較兩組手術時間、出血量、住院時間、術后臥床時間、潰瘍愈合時間。觀察兩組術后并發癥(如淺靜脈血栓、深靜脈血栓、殘留靜脈曲張、皮下血腫、皮膚壞死、皮下硬結、隱神經損傷、感染)發生情況。出院后門診隨訪6個月，比較兩組術后1、3、6個月時的潰瘍愈合率及復發率。

2 結果

2.1 兩組手術時間、出血量、住院時間、術后臥床時間、潰瘍愈合時間比較 見表1。

表1 兩組手術時間、出血量、住院時間、術后臥床時間、潰瘍愈合時間比較

注：與傳統組相比，*P<0.01。

2.2 兩組術后并發癥發生情況比較 TriVex組術后發生淺靜脈血栓1條、深靜脈血栓0條、殘留靜脈曲張3條、皮下血腫9條、皮膚壞死0條、皮下硬結11條、隱神經損傷9條、感染1條，傳統組分別為7、0、9、2、0、2、8、1條，TriVex組淺靜脈血栓、殘留靜脈曲張發生率低于傳統組(P均<0.05)，皮下血腫、皮下硬結發生率高于傳統組(P均<0.05)。

2.3 兩組術后潰瘍愈合、復發情況比較 見表2。

表2 兩組術后潰瘍愈合、復發情況比較(條)

注：與傳統組相比，*P<0.05。

3 討論

下肢靜脈性潰瘍是下肢靜脈曲張的常見并發癥[6]。導致下肢靜脈性潰瘍發生的主要原因是靜脈高壓，靜脈高壓引起毛細血管擴張和毛細血管通透性增加及周圍炎癥，導致組織間隙纖維蛋白沉積、淋巴回流障礙和白細胞浸潤，滲出物聚集并沉積于毛細血管周圍，形成阻隔攝取營養和氧氣的屏障，造成皮膚營養代謝障礙和慢性感染，最終導致靜脈潰瘍的發生[7]。據國外學者報道，大隱靜脈功能不全、交通支功能不全和小腿曲張淺靜脈炎性滲出是導致下肢靜脈性潰瘍的主要解剖學因素[8]。而單純由下肢深靜脈反流引起的靜脈性潰瘍僅占12%[9]。所以，治療下肢靜脈性潰瘍的主要手段是解除因淺靜脈和交通支靜脈功能不全引起的靜脈高壓。

傳統治療下肢靜脈性潰瘍的方法包括大隱靜脈單剝術、開放性交通支結扎術(Linton)、深靜脈瓣膜重建術和經皮潰瘍周圍縫扎術[10]。其中，大隱靜脈高位結扎剝脫聯合經皮潰瘍周圍縫扎術在我國開展較為廣泛，大隱靜脈高位結扎剝脫術消除了大隱靜脈功能不全，經皮潰瘍周圍縫扎術阻斷潰瘍周圍擴張淺靜脈、交通支，減輕局部血流瘀滯、炎性細胞浸潤，改善組織營養狀況及血供，縮短潰瘍愈合時間，具有術式簡便、創傷較小、并發癥發生率低等優點，是治療下肢靜脈慢性潰瘍的有效方法。TriVex旋切術采用美國Smith-Nephew公司生產的TirVex旋切系統，在處理大隱靜脈主干后，在迂曲淺靜脈的周圍皮膚上做小切口，冷光源插入曲張靜脈下方，注入麻腫液，清晰顯示曲張靜脈的范圍和輪廓，用旋切刀頭將曲張的靜脈刨吸出。該術式具有適應范圍廣、避免在病變區域切口、療效確切等優點[11,12]，適用于深靜脈通暢的全部曲張靜脈病例，包括單純靜脈曲張、色素沉著、皮膚濕疹樣皮炎、潰瘍、出血等[13]。

有針對下肢靜脈性潰瘍患者生命質量的單因素分析表明，潰瘍部位、潰瘍數目、潰瘍是否復發、潰瘍持續時間、潰瘍直徑、疼痛程度均可顯著降低患者的生命質量[14]。本研究結果發現，TirVex組較傳統組在術后臥床時間、潰瘍愈合時間、潰瘍愈合率和潰瘍復發率上更具優勢，表明TiVex旋切術可以顯著改善患者的生活質量。由于傳統組術后需將折疊好的紗布壓襯于皮膚上，術后疼痛發生率及持續時間較長，造成了臥床時間的延長。經皮潰瘍周圍縫扎術僅能處理潰瘍周圍的迂曲靜脈，不能阻斷潰瘍下的交通支，而TriVex術則同時處理兩者，且能較為徹底地去除皮下的感染組織和纖維瘢痕層，減少了病變部位皮下組織內的細菌總量，減少了氧氣和營養物質與病變皮膚之間的物理阻隔，加快了新陳代謝，從而加速了潰瘍的愈合并降低了復發幾率。有研究[15]對比單純腔鏡深筋膜下交通靜脈離斷術(SEPS)與SEPS聯合Trivex術治療活動性下肢靜脈性潰瘍發現，雖然SEPS+Trivex術后短期(1～3個月)輕微并發癥的發生率較高，但術后早期(6個月內)靜脈潰瘍治愈率更高、復發率更低，因此更適合下肢靜脈性潰瘍的治療，這也支持了本研究的結果。

同時本研究發現，由于TirVex旋切術創傷較大，TirVex組皮下血腫、皮下硬結發生率較傳統組高。但這些并發癥的發生大多出現在開展TirVex術的早期，通過經驗的積累和技巧的改進，發生率會逐漸下降。皮下血腫的發生與麻腫液的用量不足、術后積血排盡的不徹底、術后彈力繃帶包扎不夠緊實等因素相關；皮下硬結產生的原因是刨吸所致的殘留靜脈碎片存留于皮下，手術中可加大吸引器的吸力，旋切完成后如殘留較大的靜脈碎片可用大號彎鉗將其夾出。

[1] Alavi A, Sibbald RG, Phillips TJ, et al. What′s new: Management of venous leg ulcers, : Treating venous leg ulcers[J]. J Am Acad Dermatol, 2016,74(4):643-664.

[2] 張鵬,郭曙光,周興立,等.潰瘍周圍縫扎術治療慢性阻塞性靜脈功能不全并發的下肢潰瘍[J].中華普通外科雜志,2009,24(11):908-910.

[3] Cheshire N， Elias SM， Keagy B， et al. Powered phlebectomy (TriVex) in treatment of varicose veins[J]. Ann Vasc Surg， 2002，16(4):488-494.

[4] Zhu HP, Zhou YL, Zhang X, et al. Combined endovenous laser therapy and pinhole high ligation in the treatment of symptomatic great saphenous varicose veins[J]. Ann Vasc Surg, 2014,28(2):301-305.

[5] 錢松屹,劉鵬,葉志東,等.大隱靜脈剝脫聯合透光旋切術治療下肢靜脈曲張3170例療效分析[J].中國實用外科雜志,2014,34(12):1171-1174.

[6] 傅建華,王亞非,樓文勝,等.下肢靜脈曲張的泡沫硬化與腔內射頻治療的療效觀察與對比分析[J].介入放射學雜志,2013,22(2):106-112.

[7] Green J, Jester R, Mckinley R, et al. The impact of chronic venous leg ulcers: a systematic review[J]. J Wound Care, 2014,23(12):601-612.

[8] Harlander-Locke M， Jimenez JC， Lawrence PF， et al. Endovenous ablation with concomitant phlebectomy is a safe and effective method of treatment for symptomatic patients with axial reflux and large incompetent tributaries[J]. J Vasc Surg， 2013，58(1):166-172.

[9] Baffoni M, Bessa LJ, Grande R, et al. Laser irradiation effect on Staphylococcus aureus and Pseudomonas aeruginosa biofilms isolated from venous leg ulcer[J]. Int Wound J, 2012,9(5):517-524.

[10] Neumann M. Evidence based (S3) Guidelines for Diagnostics and treatment of venous leg ulcers-Answer to Dr Bertolini[J]. J Eur Acad Dermatol Venereol, 2017,31(9):e386.

[11] Arumugasamy M, McGreal G, Connor A, et al. The technique of transilluminated powered phlebectomy-A novel, minimally invasive system for varicose vein surgery[J]. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2002,23:180-182.

[12] Franz RW, Hartman JF, Wright ML. Treatment of varicose veins by transilluminated powered phlebectomy surgery: a 9-year experience[J]. Int J Angiol, 2012,21(4):201-208.

[13] 王福忠,趙渝,王學虎,等.以TriVex為中心的三階段療法治療下肢靜脈性潰瘍的臨床療效觀察[J].中華普通外科雜志,2014,29(4):257-260.

[14] 夏玲,顧保娣,秦淑君,等.應用VLU-QoL問卷分析下肢靜脈性潰瘍患者生命質量及影響因素[J].實用醫學雜志,2017,33(1):137-139.

[15] 龍淼云,黃楷,黃明清,等.腔鏡深筋膜下交通靜脈離斷聯合小腿曲張靜脈直視透光旋切術治療活動性下肢靜脈性潰瘍的早期療效研究[J/OL].中華普通外科學文獻(電子版),2014(5):56-59.

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.38.026

R632.1;R654.4

B

1002-266X(2017)38-0081-03

王兵(E-mail： anqian1983@126.com)

2017-03-09)