髂內動脈預置球囊、雙側子宮動脈栓塞對兇險性前置胎盤患者剖宮產術中出血的預防效果比較

周巾，郭艷萍，季淑英

(唐山市婦幼保健院，河北唐山063000)

髂內動脈預置球囊、雙側子宮動脈栓塞對兇險性前置胎盤患者剖宮產術中出血的預防效果比較

周巾，郭艷萍，季淑英

(唐山市婦幼保健院，河北唐山063000)

目的對比觀察髂內動脈預置球囊、雙側子宮動脈栓塞對兇險性前置胎盤(PPP)患者剖宮產術中出血的預防效果。方法將54例PPP患者隨機分為A、B組，各27例。A組先在髂內動脈預置球囊然后再行剖宮產術，術中用生理鹽水充盈球囊阻斷血流。B組先栓塞雙側子宮動脈然后行剖宮產術。采用容積法、稱重法和血色素法綜合計算兩組患者術中出血量、產后24 h出血量。產后24 h出血量>500 mL為發生產后出血。記錄兩組子宮切除、新生兒窒息、產褥病發生情況。剖宮產術后隨訪2～6個月，隨訪患者術后并發癥發生情況，包括發熱、絕經、動脈血栓、疼痛、供血不足、下肢腫脹等。結果A組患者術中出血量、術中輸血量、24 h出血量分別為(2 187.50±300.50)、(1 500.10±250.30)、(2 380.40±110.30)mL，B組分別為(2 320.30±320.10)、(1 600.05±280.00)、(2 410.40±100.66)mL，兩組術中出血量、產后24 h出血量、術中輸血量相比差異無統計學意義。A組發生產后出血3例(11.11%)，B組發生產后出血5例(18.51%)，兩組產后出血發生率相比，P>0.05。兩組子宮切除、新生兒窒息、產褥病發生率差異無統計學意義。A組4例(14.81%)發生術后并發癥，包括發熱1例、疼痛2例、供血不足1例；B組11例(40.74%)發生術后并發癥，包括發熱6例、疼痛3例、供血不足2例。兩組術后并發癥發生率相比，P<0.05。結論髂內動脈預置球囊、雙側子宮動脈栓塞對PPP患者剖宮產術中出血的預防效果相當。與雙側子宮動脈栓塞相比，髂內動脈預置球囊術后并發癥較少。

出血；剖宮產術；前置胎盤；雙側子宮動脈栓塞術；髂內動脈預置球囊阻斷術

前置胎盤指妊娠28周后胎盤附著于子宮下段，胎盤下緣達到或覆蓋宮頸內口，其位置低于胎先露部[1]。前置胎盤根據疾病兇險程度分為兇險性前置胎盤(PPP)和非兇險性前置胎盤。PPP主要是指產婦接受剖宮產手術后再次妊娠發生的前置胎盤。PPP常伴有胎盤粘連和植入，屬于高危前置胎盤，是分娩期嚴重并發癥和孕產婦死亡的主要原因之一。瘢痕子宮孕婦更容易發生前置胎盤，其前置胎盤的發生率要比既往無剖宮產的孕婦增加5倍以上，其中38%的孕婦合并胎盤植入，若處理不當極易導致剖宮產術中孕產婦嚴重大出血，損傷周圍臟器，甚至危及母嬰生命[2，3]。剖宮產術前栓塞雙側子宮動脈和髂內動脈預置球囊是預防PPP患者剖宮產術中大出血的兩種介入方法，為比較兩種方法的效果，我們進行了如下研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年6月～2016年1月收治的54例PPP患者。納入標準：①符合PPP診斷標準者；②患者臨床資料完整，患者及家屬在充分了解研究內容及存在風險的情況下自愿簽署知情同意書。排除標準：①嚴重凝血功能障礙患者；②彌漫性血管內凝血并發臟器出血者；③嚴重過往病史者如心腦血管、肝腎及造血系統等原發疾病或功能異常者；④造影劑過敏患者；⑤病情嚴重、生命體征不穩定者；⑥依從性差，患者及家屬不愿簽署知情同意書者。入組患者均符合中華醫學會婦產科學分會產科學組關于PPP的診斷標準[4]。患者年齡(29.5±5.4)歲，孕次(2.5±0.6)次，孕周(36.6±1.7)周，剖宮產次(1.8±0.5)次。合并胎盤粘連34例、胎盤植入38例。用隨機數字表法分為A、B組，各27例。本研究已獲醫院醫學倫理委員會批準，患者及家屬均知情同意。

1.2 剖宮產術中出血預防方法 ①A組患者先在下腹主動脈預置球囊阻斷血流然后行剖宮產術。手術步驟：術前檢查患者無介入治療禁忌證后，給予患者利多卡因局部麻醉。穿刺左右股動脈留置血管縫合器，置入12 F動脈血管鞘，導絲引導經髂總動脈推注碘克沙醇造影劑，探測髂內動脈長度及直徑后，經動脈鞘引導球囊導管進入髂內動脈，充盈球囊阻斷血流。復查造影見雙側子宮血動脈閉塞，無活動性出血后排空球囊，固定管鞘及球囊導管。然后進行剖宮產術，胎兒娩出后剝離胎盤前用生理鹽水充盈球囊，并輔以縫扎、壓迫等止血操作。剖宮產術后觀察2 h，若無活動性出血，取出預置的球囊。②B組患者先栓塞雙側子宮動脈然后行剖宮產術。手術步驟：術前檢查患者無介入治療禁忌證后，給予患者利多卡因局部麻醉。取右側股動脈采用Seldinger技術穿刺置管，經5 F眼鏡蛇導管注入碘海醇10 mL(5 mL/s)，數字減影血管造影觀察雙側子宮動脈血供及開口情況并注入明膠海綿顆粒(規格710～1 000 μm)栓塞，至子宮動脈完全閉塞且無反流后結束操作，拔管并做包扎。然后行剖宮產術。

1.3 出血情況觀察 采用容積法、稱重法和血色素法綜合計算兩組患者術中出血量、產后24 h出血量。產后24 h出血量>500 mL為發生產后出血。

1.4 并發癥發生情況觀察 記錄兩組子宮切除、新生兒窒息、產褥病發生情況。剖宮產術后電話隨訪2～6個月，隨訪患者術后并發癥(發熱、絕經、動脈血栓、疼痛、供血不足、下肢腫脹)發生情況。

2 結果

2.1 兩組患者出血情況比較 兩組患者術中出血量、產后24 h出血量、術中輸血量見表1。兩組患者術中出血量、產后24 h出血量、術中輸血量相比，P均>0.05。A組3例(11.11%)、B組5例(18.51%)發生產后出血，兩組產后出血發生率相比，P>0.05。

表1 兩組患者術中出血量、術中輸血量、產后24 h 出血量比較

2.2 兩組患者并發癥發生情況比較 A組子宮切除2例(7.40%)、新生兒窒息1例(3.70%)、產褥病1例(3.70%)，B組分別為4例(14.81%)、3例(11.11%)和2例(7.40%)。兩組子宮切除、新生兒窒息、產褥病發生率相比，P均>0.05。術后隨訪2～6個月，A組4例(14.81%)發生術后并發癥，包括發熱1例、疼痛2例、供血不足1例；B組11例(40.74%)發生術后并發癥，包括發熱6例、疼痛3例、供血不足2例。兩組術后并發癥發生率相比，P<0.05。

3 討論

研究表明，前置胎盤的發生率隨著剖宮產次數的增加而顯著升高，2次剖宮產后再妊娠者前置胎盤發生率高達39.0%[5，6]。目前國內剖宮產率居高不下，全面二孩政策逐漸開放，PPP發生率有明顯增加的趨勢[7～9]。PPP常合并胎盤粘連和胎盤植入，胎盤直接附著在子宮切口瘢痕處，胎盤血管直接延伸至周圍組織及盆壁深處，不能自行剝離。若手術剝離過程處理不當，可引起術中難治性大出血，平均術中出血量高達2 500 mL[10，11]。PPP可以導致彌漫性血管內凝血、臟器功能衰竭，當難治性出血危及產婦生命安全時需及時行廣泛性子宮切除術，給孕產婦帶來極大的生理、心理創傷。因此針對PPP的治療重點是在短時間內及時、有效地控制出血，降低子宮切除風險[12，13]。

對PPP患者，傳統的注射止血藥物或縮宮素、動脈結扎等方法風險較高或不能有效控制出血。近年來有學者用介入治療方法減少PPP患者剖宮產術中及術后出血[14]。介入治療阻斷方法通過顆粒栓塞或球囊阻斷動脈血流，避免大量出血導致的產婦生命體征不穩和手術視野受限，而且可避免反復搬動患者，還能根據出血情況調整球囊充盈大小[15]。2009年英國婦產科學會建議，對于診斷或疑似診斷為胎盤植入的患者，可以預防性使用介入治療方法，以減少術中出血[16]。即在分娩前先在介入導管室將球囊預置到位但不充盈，固定后轉移至產科手術，胎兒娩出前立即擴張球囊，快速阻斷盆腔出血。有學者[17]觀察了腹主動脈預置球囊阻斷法對PPP患者剖宮產術中出血的預防效果，認為阻斷介入治療能有效控制術中出血，最大程度保留生育功能。有研究[18，19]比較了預防性介入阻斷治療和傳統介入治療的差異，結果顯示預防性阻斷介入治療在降低出血量、提高手術成功率方面效果更顯著。

本研究對預防性栓塞雙側子宮動脈和髂內動脈預置球囊預防PPP剖宮產術中出血的效果進行了比較，結果顯示兩組術中出血量、術中輸血量、產后24 h出血量及產后出血發生率均無統計學差異。表明這兩種預防性介入阻斷方法均能明顯減少PPP患者剖宮產術中胎盤剝離面出血，有效預防術中出血，使術者術中有充分時間處理胎盤及子宮，相應減少了輸血量和術后出血風險。兩組子宮切除、新生兒窒息、產褥病發生率及住院天數相比差異無統計學意義。表明髂內動脈預置球囊、預防性栓塞子宮動脈兩種介入方法預防PPP患者術中出血，母嬰結局沒有明顯差異。

本研究結果顯示，A組術后并發癥發生率低于B組，這是髂內動脈預置球囊預防PPP患者剖宮產術中出血的優點。兩組患者均未出現下肢腫脹、絕經、凝血障礙等并發癥，表明這兩種方法均未對患者卵巢功能造成損傷，也無髂內動脈血栓形成。對照組術后出現6例中度發熱，觀察組僅出現1例，發熱病例均在術后3 d好轉。兩組均出現下腹部輕度疼痛，臀部、會陰部組織及髂外動脈輕度供血不足，上述癥狀均于術后1周內基本恢復正常，表明這兩種介入手術方式均未導致嚴重術后并發癥，使用比較安全。

綜上所述，剖宮產術前預防性栓塞雙側子宮動脈和髂內動脈預置球囊均能有效預防PPP患者剖宮產術中出血，避免子宮切除，降低新生兒窒息率。相對而言，髂內動脈預置球囊術后并發癥較少。

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