老年維持性血液透析患者血清胱抑素C水平變化及其與頸動脈斑塊穩定性的關系

束金蓮，李賀，黃婷，葉嵐，梁超，姚少峰，孫本貴

(合肥市第二人民醫院，合肥230011)

老年維持性血液透析患者血清胱抑素C水平變化及其與頸動脈斑塊穩定性的關系

束金蓮，李賀，黃婷，葉嵐，梁超，姚少峰，孫本貴

(合肥市第二人民醫院，合肥230011)

目的觀察老年維持性血液透析(MHD)患者血清胱抑素C水平變化，并分析其與頸動脈斑塊穩定性的關系。方法選取80例老年MHD患者納入病例組，30例建康體檢者為對照組。采用自動生化分析儀檢測血清鈣、磷、血紅蛋白、白蛋白、甲狀旁腺激素(PTH)、超敏C反應蛋白(hsCRP)、胱抑素C、膽固醇、甘油三酯。對病例組進行彩超檢查觀察頸動脈病變情況，記錄發生頸動脈斑塊(穩定斑塊、不穩定斑塊)、頸動脈粥樣硬化的例數。采用Pearson單因素相關分析法和非條件Logistics回歸分析法分析血清胱抑素C水平與頸動脈斑塊穩定性的關系。結果病例組、對照組血清胱抑素C水平分別為(2.77±1.59)、(0.81±0.22)mg/L，病例組血清胱抑素C水平高于對照組(P<0.01)。根據病例組血清胱抑素C中位數水平分組，胱抑素C≥2.68 mg/L組頸動脈斑塊、頸動脈粥樣硬化發生率及頸動脈不穩定斑塊比例均高于胱抑素C<2.68 mg/L組(P均<0.05)。病例組中，有頸動脈不穩定斑塊36例，有頸動脈穩定斑塊10例，有不穩定斑塊者血清hsCRP、胱抑素C水平高于有穩定斑塊者(P均<0.05)。病例組血清胱抑素C水平與hsCRP、血磷、PTH、斑塊形成、不穩定斑塊呈正相關(r分別為0.584、0.226、0.287、0.592、0.442，P均<0.05)，與血鈣呈負相關(r=-0.242，P<0.05)。Logistics回歸分析結果顯示血清胱抑素C、hsCRP水平升高是頸動脈不穩定斑塊的危險因素(P均<0.05)。結論老年MHD患者血清胱抑素C水平顯著升高，血清胱抑素C水平升高是患者并發頸動脈不穩定斑塊的危險因素。

腎透析；胱抑素C；頸動脈斑塊；斑塊穩定性；老年人

隨著人口老齡化加劇，高血壓、糖尿病等慢性病的發病率逐年增加，終末期腎衰的發生率亦呈增加趨勢。心腦血管疾病是老年維持性血液透析(MHD)患者最主要的死因之一，嚴重影響患者的生活質量。研究[1,2]表明頸動脈粥樣硬化的嚴重程度與冠狀動脈病變、腦血管疾病的病死率呈顯著正相關。頸動脈粥樣硬化斑塊，尤其不穩定型斑塊導致斑塊破裂及血栓形成是心腦血管事件發生的主要原因，因此斑塊穩定性影響心腦血管疾病的預后。近年來不少研究[3,4]表明血清胱抑素C可預測心腦血管事件，且與頸動脈粥樣硬化程度密切相關，高水平血清胱抑素C與腦卒中發生呈正相關，是心腦血管事件的危險因素[5～7]。目前國內關于透析患者血清胱抑素C與頸動脈斑塊穩定性的相關研究報道不多。為此，本研究觀察了老年MHD患者血清胱抑素C水平變化，并分析其與頸動脈斑塊穩定性的關系，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取合肥市第二人民醫院2015年1月～2016年1月資料完整的老年MHD患者80例(病例組)，其中男38例、女42例，年齡60～83歲。80例患者中，原發病為慢性腎炎綜合征38例、糖尿病腎病15例、高血壓腎病20例、多囊腎5例、梗阻性腎病2例。另外選擇在我院體檢中心體檢的健康人30例為對照組，男14例、女16例，年齡60～76歲。排除標準：近1個月發生過急性心血管事件、各種嚴重感染、嚴重營養不良、嚴重出血、嚴重心力衰竭、手術、創傷者；近半年內使用過激素和免疫抑制劑者；合并肝病、血液系統疾病、惡性腫瘤、妊娠者。病例組和對照組兩組患者性別、年齡、血脂(甘油三酯、膽固醇)水平等一般資料差異無統計學意義。

1.2 胱抑素C等指標檢測 留取兩組清晨空腹靜脈血，采用自動生化分析儀檢測血清鈣、磷、血紅蛋白、白蛋白、甲狀旁腺激素(PTH)、超敏C反應蛋白(hsCRP)、胱抑素C、膽固醇、甘油三酯。血清胱抑素C實驗室正常值為0～1.16 mg/L。

1.3 頸動脈斑塊檢測及分型 應用PHILIPS HDIIXE彩色多普勒超聲檢測儀觀察檢測雙側頸總動脈及其分支，分別測量雙側距離分叉處0.5、1、2 cm的頸總動脈，每側測3次，取其平均值作為頸動脈內膜中膜厚度(IMT)，頸動脈IMT≥1.0 mm為內膜增厚。縱軸和圖像見同一部位突向管腔的局灶性動脈壁增厚超過相鄰區域的IMT至少50%、回聲不均或明顯增厚判定為粥樣斑塊。至少一個動脈段的IMT≥1.0 mm或局部有斑塊判定為頸動脈粥樣硬化。根據斑塊的形態、性質及超聲表現分為4種類型[8]：厚度<2 mm，中等強度回聲，內膜不光滑、增厚或局部隆起或呈彌漫性增厚為扁平斑塊；斑塊厚度>2 mm，回聲強度不均，或呈均勻的弱回聲為軟斑塊；斑塊呈潰瘍狀表現，表面不平坦，超聲呈現為“火山口”狀，呈混合型回聲為潰瘍斑塊；斑塊內鈣化或纖維化，強回聲，后伴有聲影為硬斑塊。將扁平斑塊、軟斑塊、潰瘍斑塊定義為不穩定斑塊；硬斑塊為穩定斑塊。

2 結果

2.1 病例組與對照組血清胱抑素C水平比較 病例組、對照組血清胱抑素C水平分別為(2.77±1.59)、(0.81±0.22)mg/L，病例組高于對照組(P<0.01)。

2.2 病例組不同胱抑素C水平的患者頸動脈斑塊發生情況 根據病例組血清胱抑素C中位數水平(2.68 mg/L)分組，胱抑素C≥2.68 mg/L組有34例(85%)發生頸動脈斑塊，其中不穩定斑塊30例、穩定斑塊4例；頸動脈粥樣硬化37例，發生率為92.5%。胱抑素C<2.68 mg/L組有頸動脈斑塊12例(30%)，其中不穩定斑塊6例、穩定斑塊6例；頸動脈粥樣硬化15例，發生率為37.5%。胱抑素C≥2.68 mg/L組頸動脈斑塊、頸動脈粥樣硬化發生率及頸動脈不穩定斑塊比例均高于胱抑素C<2.68 mg/L組(P均<0.05)。

2.3 病例組頸動脈斑塊穩定性不同的患者血清胱抑素C水平比較 病例組中，有頸動脈不穩定斑塊36例，年齡(76.1±5.0)歲、男性18例(50%)、血清hsCRP水平(7.51±3.09)mg/L、血清胱抑素C水平(3.92±1.19)mg/L；有頸動脈穩定斑塊10例，年齡(74.2±5.9)歲、男性8例(80%)、血清hsCRP水平(4.67±3.48)mg/L、血清胱抑素C水平(2.33±1.89)mg/L。有不穩定斑塊者血清hsCRP、胱抑素C水平高于有穩定斑塊者(P<0.05)。

2.4 病例組血清胱抑素C水平與頸動脈斑塊發生的相關性 病例組血清胱抑素C水平與hsCRP、血磷、PTH、斑塊形成、不穩定斑塊呈正相關(r分別為0.584、0.226、0.287、0.592、0.442，P均<0.05)，與血鈣呈負相關(r=-0.242，P<0.05)。胱抑素C水平與收縮壓、舒張壓、血紅蛋白、白蛋白、甘油三酯、膽固醇無相關性(P均>0.05)。

2.5 病例組頸動脈斑塊穩定性的影響因素 以頸動脈斑塊穩定是否為因變量，收縮壓、舒張壓、血紅蛋白、白蛋白、甘油三酯、膽固醇、鈣、磷、PTH、hsCRP、胱抑素C為自變量，建立回歸方程，進行Logistics回歸分析，結果顯示血清胱抑素C、hsCRP水平升高是頸動脈不穩定斑塊的危險因素(P均<0.05)。見表1。

表1 頸動脈不穩定斑塊相關危險因素的多因素Logistics回歸分析結果

3 討論

老年MHD患者心腦血管疾病的發病率及病死率明顯高于普通人群。頸動脈硬化是終末期腎衰患者心腦血管事件發生和死亡的主要危險因素。因此，積極預測及干預MHD患者頸動脈粥樣硬化發生意義重大。頸動脈IMT增加是動脈粥樣硬化的早期表現，斑塊形成是動脈粥樣硬化的特征，斑塊不穩定是導致心腦血管事件的主要原因，通過超聲檢查觀察頸動脈斑塊并評估其穩定性，可早期評估MHD患者心腦血管事件的風險[8]。

本研究結果顯示，老年MHD患者體內血清胱抑素C水平明顯高于健康對照人群，這與國內外相關研究結果[9,10]一致。鄔碧波等[9]研究發現MHD患者隨著透析齡逐漸增加，胱抑素C水平亦逐漸升高。胱抑素C是一種內源性半胱氨酸蛋白酶抑制劑，存在于所有有核細胞中，其生成不受性別、食物中蛋白質攝入量、肌肉量、炎癥等影響，幾乎完全由腎小球濾過，再經腎小管完全重吸收并降解，腎小管不分泌、不排泄[11]。胱抑素C是評價腎功能、反映腎小球濾過率(GFR)變化的敏感指標。老年MHD患者殘存腎功能逐漸減弱，且透析清除了中、大分子物質，患者體內胱抑素C的清除率亦減少，導致血清中胱抑素C水平升高。

本研究發現，老年MHD患者血清胱抑素C水平與血磷、PTH呈正相關，與血鈣呈負相關，與文獻報道相符[12]。本研究結果還顯示，老年MHD患者血清胱抑素C水平與hsCRP呈正相關，也與文獻報道一致[13]。胱抑素C可能通過影響粒細胞的吞噬和趨化功能，參與炎癥反應，而炎癥因素的參與在動脈粥樣硬化的發生、發展中起著重要作用。研究[14～16]證實高胱抑素C水平是動脈粥樣硬化的主要危險因素之一，與不穩定斑塊形成相關。我們進一步對老年MHD患者一般臨床資料進行分析，結果顯示胱抑素C與頸動脈斑塊形成、不穩定斑塊發生呈正相關，且頸動脈不穩定斑塊者胱抑素C水平含量明顯高于穩定斑塊者；血清胱抑素C、hsCRP水平升高是頸動脈斑塊不穩定發生的獨立危險因素。

陳國棟等[17]研究發現胱抑素C是此類患者頸動脈斑塊不穩定的危險因素。Wen等[18]亦研究發現在腎功能不全患者中，血清胱抑素C是不穩定斑塊的危險因素。現已證實動脈粥樣斑塊的不穩定性主要由纖維帽中細胞外基質合成減少與降解增多而引起的。本研究表明血清胱抑素C水平與透析患者體內頸動脈粥樣硬化斑塊不穩定性相關，我們推測其可能機制包括：①透析患者腎小球濾過率下降，胱抑素C水平高，而胱抑素C與CRP水平呈正相關，后者為炎癥標志物，在動脈粥樣硬化形成、動脈粥樣硬化斑塊進展中有重要作用；②多種炎癥介質、細胞因子、氧化應激等刺激半胱氨酸蛋白酶表達增多，造成潛在的彈性蛋白酶解離增多，導致半胱氨酸蛋白酶抑制劑胱抑素C表達增高；③研究[19]表明人類頸動脈斑塊中的胱抑素C局限于膠原蛋白和彈性蛋白，動脈粥樣硬化狀態下組織蛋白酶表達明顯增加而胱抑素C相對不足，細胞外基質產生和降解不平衡，對細胞外基質保護作用減弱，進而引起不穩定斑塊的發生。

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10.3969/j.issn.1002-266X.2017.39.026

R543.4

B

1002-266X(2017)39-0082-03

孫本貴(E-mail: sunbengui551ahhf@126.com)

2017-03-21)