經尿道前列腺電切術后排尿困難原因分析及治療策略

連小明　郭新亭

【摘要】 目的：分析經尿道前列腺電切術（TUR-P）患者術后發生排尿困難的原因及探討其治療方法。方法：對2005年1月-2014年12月來筆者所在醫院行前列腺電切術的20例患者發生排尿困難的原因進行分析，并對其治療方法進行回顧性分析總結。結果：20例排尿困難原因分別為：尿道狹窄10例；腺體殘留過多3例；膀胱頸攣縮2例；膀胱功能異常2例；尿道水腫3例。有尿道狹窄患者術后留置導尿管時間明顯長于無尿道狹窄患者，差異有統計學意義（P<0.05）。經對癥處理后，除2例逼尿肌無力長期行膀胱造瘺術患者，18例均恢復自行排尿，排尿困難癥狀解除。結論：根據術后出現排尿困難的不同病因采取針對性方法，能提高治療效果。

【關鍵詞】 經尿道前列腺電切術； 排尿困難； 治療

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.21.019 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）21-035-02

良性前列腺增生是老年男性患者的一種常見病、多發病，是一種復雜的多因素引起的疾病[1]。經尿道前列腺電切術（TUR-P）是目前被國內外專家公認為是治療前列腺增生癥的金標準[2]，各大醫院現在都在開展，已基本代替傳統前列腺切除手術。而術后排尿困難仍然是較為常見的并發癥之一，據文獻[3-4]報道其發生率約為1.8%～9.3%。筆者所在醫院自2005年1月開始開展TUR-P術治療前列腺增生癥，本文總結2005年1月-2014年12月收治的TUR-P術后出現排尿困難共20例患者的診治體會，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集筆者所在醫院2005年1月-2014年12月收治的TUR-P術后出現排尿困難患者20例，患者年齡60～86歲。有尿道狹窄患者10例，平均年齡（72.4±5.5）歲，平均病程（5.6±1.5）年；無尿道狹窄患者10例，平均年齡（74.9±4.8）歲，平均病程（4.9±1.7）年。所有患者均因尿頻、尿急、夜尿增多、進行性排尿困難等癥狀入院，經直腸指診、國際前列腺癥狀評分、實驗室檢查和彩超等診斷為良性前列腺增生癥而行TUR-P術，術后病理均診斷為良性前列腺增生，都符合良性前列腺增生診斷標準[5]；患者均于術后拔除導尿管后在不同時間段開始出現尿流分叉、尿線變細、排尿困難等癥狀。

1.2 方法

經膀胱尿道造影、彩超、尿流動力學及膀胱鏡等檢查后明確診斷。對TUR-P術后出現尿道外口粘連狹窄的患者，采用尿道擴張術或外口整形術。尿道球膜部狹窄患者行定期尿道擴張術治療可以治愈；對于腺體殘留影響排尿的患者，進行二次電切手術治療，將尖部殘留的腺體徹底切除，以改善排尿困難的癥狀：膀胱頸攣縮患者，癥狀輕者可采用定期尿道擴張術治療，對于癥狀嚴重者則行膀胱頸切開術。逼尿肌無力或神經源性膀胱行膀胱造瘺術。尿道水腫患者再次留置硅膠尿管并消炎1周后拔除尿管。

1.3 觀察指標

觀察統計20例患者發生排尿困難的原因，并分析患者術后發生尿道狹窄的危險因素。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 17.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，按α=0.05的檢驗水準，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者發生排尿困難原因統計

結果顯示原因分別為：尿道狹窄10例，其中尿道外口狹窄6例，尿道球膜部狹窄4例；腺體殘留過多3例，以尖部腺體為主；膀胱頸攣縮2例；膀胱功能異常2例，考慮為逼尿肌收縮無力；尿道水腫3例，發生于拔尿管后1～3 d，見表1。

2.2 患者有無尿道狹窄的危險因素比較

有尿道狹窄患者術后留置導尿管時間明顯長于無尿道狹窄患者，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 治療結果

20例術后排尿困難患者平均隨訪1年，經上述處理后，除2例逼尿肌無力長期行膀胱造瘺術患者，18例均恢復自行排尿，排尿困難癥狀解除。

3 討論

隨著我國人口老齡化的出現，良性前列腺增生（BPH）的患者數量也逐漸增加，它是引起排尿困難的常見原因。TURP較傳統手術比較，其具有手術時間短、出血量少，創傷小、術后恢復快等優點。隨著手術操作技術的不斷成熟，手術的適應證也不斷放寬，從而使一些合并高血壓、心肺功能較差的高危BPH患者得到有效救治。因此現被國際公認為治療BPH最有效的治療方法[6-7]。此方法已于1932年在發達國家普遍開展，筆者所在醫院自2005年開始引入該技術，經過多年的臨床觀察發現，TUR-P術后排尿困難與相關文獻[8-9]報道結果一致，其最為常見的并發癥仍然是排尿困難，發生率為1.8%～9.3%，嚴重影響治療效果及患者生活質量。通過本組資料觀察發現主要有以下方面原因：（1）尿道狹窄10例，其中尿道外口狹窄6例，尿道球膜部狹窄4例。發生原因主要包括：尿道外口偏小，由于電切鏡鞘長時間壓迫缺血引起；術后牽引Foley導尿管，用紗布捆綁在導尿管長時間壓迫尿道外口致局部缺血壞死、糜爛，瘢痕愈合形成狹窄；術中進鏡動作粗暴或反復推拉鏡鞘對尿道造成比較嚴重的損傷，特別是尿道外口；術中電切電流過大、電極與鏡鞘短路致尿道損傷黏膜壞死。此外本資料還對留置導尿管時間對尿道狹窄患者的影響做了相關統計學分析，發現其與尿道狹窄的發生密切相關，而年齡、前列腺增生病程，前列腺重量等因素與尿道狹窄的發生不具有關聯性，這與劉忠等[10]的研究結果一致。治療上，不同部位的尿道狹窄治療方法也不一樣，對尿道外口狹窄行尿道外口整形術或定期尿道擴張術均能取得良好效果，對尿道球膜部狹窄可行定期尿道擴張術或冷刀尿道內切開術，擴張術應早期干預。預防措施有：對于進鏡困難發現外口狹窄者，切勿強行突破而應切開外口后再做整形，術后盡量選擇F20三腔尿管，牽引固定不超過10 h。此外據有關文獻[11]報道，TUR-P尿道狹窄還可發生于舟狀窩與陰莖尿道連接處及陰莖部尿道。（2）腺體殘留過多3例。從臨床觀察發現殘留的組織大多在前列腺尖端部位，可能的原因是腺體大，在手術操作中識別不清，操作不熟練切穿靜脈竇，而不得不終止手術。其次，由于患者年齡較大，采用姑息通道手術。這種患者多于術后1～2年再次出現排尿困難癥狀，需要再次電切殘留的增生組織，切除后盡量使膀胱頸口與前列腺尖部在同一平面。術前正確的評估前列腺體積，提高手術操作熟練程度，盡量避免切穿包膜及靜脈竇，最大限度地切除增生的腺體組織，術中搖擺試驗能及時發現殘留的腺體，術后觀察尖部形態呈“O”能避免排尿困難的發生。（3）發生膀胱頸攣縮2例。發生率達10%。原因多以膀胱頸部電切過深，內括約肌環狀纖維切除過多，或小體積纖維化前列腺。排尿困難常發生于術后3～6個月。治療上，癥狀輕者可定期行尿道擴張術，癥狀重者或擴張效果不佳者可經尿道采用電切鏡切開攣縮的膀胱頸或切除頸口過多的瘢痕組織。預防措施在于手術中應意識到在進行膀胱頸切割時，切勿切割過深（如見有環狀纖維顯露，不宜再行切除）。對小體積前列腺行電切術時僅在5點和7點切開膀胱頸肌纖維至顯露少許脂肪組織，術后療效顯著。（4）膀胱功能異常2例。膀胱功能異常多因腦血管意外后遺癥、腦萎縮、脊髓損傷、糖尿病等引起神經源性膀胱，以及長期下尿路梗阻造成膀胱肌纖維失代償引起的肌源性膀胱，即逼尿肌無力。這類患者排尿困難多見于術后1周。排尿困難多難于恢復，治療上主要予膀胱造瘺處理，因此需要在術前全面進行尿動力學檢查評估膀胱功能，術后可口服平滑肌收縮增強劑和α-受體阻滯劑等，本組1例肌源性膀胱經膀胱造瘺持續低壓引流3個月后拔除造瘺管，恢復正常排尿。（5）尿道水腫3例。發生于拔尿管后1～3 d，臨床觀察多見較大前列腺切除術后，由于手術創面比較大，前列腺窩凝血塊的感染，長時間的電凝加重尿道水腫。治療需再次留置尿管，最好是用硅膠導尿管，術后根據藥敏試驗應用抗生素，1周后拔除尿管多能恢復自行排尿。

綜上所述，筆者認為尿道狹窄是術后排尿困難的主要原因，一旦發生尿道狹窄應盡快行尿道擴張術或冷刀切開術。導致前列腺電切術術后排尿困難原因多種多樣，應根據不同原因實施相應治療，提高治療效果。

參考文獻

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（收稿日期：2017-03-12）endprint