解剖鋼板與鎖定鋼板治療脛骨平臺骨折的療效比較

韓蕊　楊悅　葛介臣　戴世友　于樺

【摘要】 目的：比較鎖定鋼板與普通解剖型鋼板置入內固定治療脛骨平臺骨折療效的差異。方法：本院2009年4月-2015年1月應用脛骨近端鋼板治療脛骨平臺骨折56例，按照治療方法的不同分為鎖定鋼板組（n=21）和解剖鋼板組（n=35）。比較兩組術中出血量、住院時間、骨折愈合時間、患膝關節活動范圍、脛骨平臺內翻角、脛骨平臺后傾角、HSS評分及Rasmussen評分等指標。結果：所有患者均得到隨訪，隨訪平均時長為13個月。兩組手術相關指標、患膝關節活動度、脛骨平臺內翻角、脛骨平臺后傾角、HSS評分及Rasmussen評分方面比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。結論：治療脛骨平臺骨折，鎖定鋼板并不優于普通解剖鋼板。

【關鍵詞】 解剖鋼板； 鎖定鋼板： 脛骨平臺骨折

Effect Comparison of Locking Plate and Ordinary Anatomical Type Plate Internal Fixation for the Treatment of Tibial Plateau Fracture/HAN Rui，YANG Yue，GE Jie-chen，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（19）：118-121

【Abstract】 Objective：To observe the effect of locking plate and ordinary anatomical type plate internal fixation for the treatment of tibial plateau fracture.Method：A total of 56 cases of tibial plateau fracture were treated with proximal tibial plate from April 2009 to January 2015 and were divided into locking plate group（n=21） and anatomical plate（n=35）.Operative blood loss，length of hospital stay，fracture time healing，motion range of injured knee，tibial varus angulation，posterior slope angle，HSS score and Rasmussen score of two groups were compared.Result：All patients were followed up with an average follow-up of 13 months，there was no statistical significance in operative blood loss，length of hospital stay，fracture time healing，motion range of injured knee，tibial varus angulation，posterior slope angle，HSS score and Rasmussen score of two groups（P>0.05）.Conclusion：Locking plate is not better than non-locking anatomical plate in treating tibial plateau fractures.

【Key words】 Non-locking anatomical plate； Locking plate； Tibial plateau fracture

First-authors address：Qingdao Hiser Hospital，Qingdao 266000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.19.034

近年來，隨著經濟的不斷發展，脛骨平臺骨折的發生率不斷上升。據統計，脛骨平臺骨折約占全身骨折的1%，多為高能暴力造成[1]。該型骨折通常由軸向應力直接壓縮平臺所致，可同時合并內翻或外翻應力，也可因間接剪切應力引起。發生暴力時的體位、暴力方向、大小及受力部位共同決定了骨折的類型。根據關節內骨折的治療原則，脛骨平臺骨折通常需要手術解剖復位。由于累及松質骨，或伴發關節附件的損傷，常使脛骨平臺骨折復位困難[2]。

由于CT、MRI等影像學診斷技術的不斷提高，該病診斷已不成問題，手術治療無疑是最為快速和有效的方法。脛骨平臺骨折的手術治療目的是恢復關節功能、矯正畸形以及防止繼發性骨關節炎的發生[3-4]。正確的內固定技巧可保持關節面平整。隨著現代骨科的進步，內固定技術得到了廣泛發展，從堅強的內固定轉變到生物學固定，從單獨螺釘固定到多種鋼板固定，取得了不錯的效果與進展[5-6]，然而，目前仍沒有治療脛骨平臺骨折的金標準。非鎖定解剖鋼板因具有與骨面貼合好、利對骨折塊把持固定佳及其能較好的對抗剪力、壓力、旋轉應力等優點，被廣泛的應用于治療脛骨平臺骨折[7-8]，同時，鎖定加壓鋼板也因能使骨折塊間加壓和對不穩定骨折提供更大的穩定性受到推崇[9-10]。

本研究擬對比解剖鋼板與鎖定鋼板治療脛骨平臺骨折后的手術相關指標（術中出血量、住院時間、骨折愈合時間）、患膝關節活動度、脛骨平臺內翻角、脛骨平臺后傾角、HSS評分、Rasmussen評分，探究二者在脛骨平臺骨折治療中的優劣性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年4月-2015年1月青島市市立醫院共收治脛骨平臺骨折患者56例。納入標準：（1）臨床癥狀、體征、X線檢查結果均符合脛骨平臺骨折的診斷標準；（2）骨折為新鮮骨折；（3）年齡性別不限，要求手術者；（4）術中內固定堅固，X線透視骨折復位呈解剖復位，關節面平整。按照治療方法的不同將其分為解剖鋼板組與鎖定鋼板組。該研究已經倫理學委員會批準，患者知情同意。兩組患者一般資料見表1、2。endprint

1.2 方法 開放骨折行急診清創縫合后予以抗炎，所有患者術前予以抬高患肢、制動、消腫治療。積極完善術前準備，于傷后7～14 d行擇期脛骨平臺骨折復位內固定術。采用腰硬聯合麻醉，常規消毒鋪單。采用膝關節前外側入路，輔以內側入路及后內側入路暴露骨折端。在股骨干下端及脛骨骨折線遠端各擰入一枚斯氏釘，牽開關節間隙，利用軟組織韌帶間接復位骨折。復雜骨折應先復位后外側骨塊，再復位內側骨塊，最后復位外側骨塊。關節面塌陷部分使用2.0 mm克氏針撬撥復位，使用自體髂骨植骨。術前根據X線決定鋼板長度。首先使用松質骨拉力螺釘，螺釘放置位置應不影響后續鋼板的放置。手法糾正下肢成角、旋轉、移位畸形，恢復下肢對位對線。解剖鋼板組采用解剖鋼板固定，鎖定鋼板組采用鎖定鋼板固定。合并損傷處理：各部位骨折、半月板損傷、內外側副韌帶均一期處理，前后叉韌帶留待二期處理。

1.2.1 解剖鋼板固定方法 在應放置鋼板的遠端切開皮膚至骨膜，骨膜剝離器分離鋼板下方骨膜，插入普通解剖鋼板。脛骨平臺外側使用Golf型普通解剖鋼板或L型支撐鋼板，脛骨平臺內側使用T型或L型鋼板。脛骨后外側骨折需在撬撥復位、松質骨植骨后放置橈骨遠端T型解剖鋼板，以上鋼板一般上下各3～4枚螺釘。

1.2.2 鎖定鋼板固定方法 在應放置鋼板的遠端切開皮膚至骨膜，不分離骨膜。潛行插入鎖定鋼板，鋼板螺釘固定順序：（1）1枚皮質骨螺釘固定鋼板至脛骨骨干；（2）2枚松質骨螺釘通過鋼板加壓抬起并固定關節面骨折；（3）使用遠端鎖定孔固定鋼板。

1.3 術后處理與隨訪 抬高患肢、冰敷。行早期股四頭肌等長收縮鍛煉，48～72 h拔除引流管，引流管拔除后由康復師指導主被動鍛煉，術后14 d膝關節活動度達到0°～90°。囑患者術后1、3、6個月復查，以后每半年復診一次，根據功能康復時間及X線表現決定負重及脫拐時間。

1.4 觀察指標與評定標準 觀察兩組手術時間、術中出血量、住院時間、骨折愈合時間、患膝關節活動度、脛骨平臺后傾角、脛骨平臺內翻角、美國紐約特種外科醫院膝關節評分（HSS評分）及脛骨髁部骨折膝關節功能評分（Rasmussen評分）等指標[11]。骨折臨床愈合標準：（1）下肢局部無異常活動；（2）患肢局部無壓痛和縱向叩擊痛；（3）下肢在不扶拐情況下平地連續步行3 min并且不少于30步，連續觀察2周骨折處不變形；（4）骨折處X線片顯示有連續性骨痂，且骨折線已模糊。

1.5 統計學處理 采用SPSS 22.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗，末次隨訪資料采用one-way方差分析進行統計，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組隨訪情況 本研究患者隨訪6～24個月，平均隨訪13個月，所有患者均達到愈合，無內固定失敗，解剖鋼板組出現傷口急性感染1例。

2.2 兩組手術相關指標比較 兩組術中出血量、住院時間、骨折愈合時間比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表3。

2.3 兩組末次隨訪時相關指標比較 兩組末次隨訪時患膝關節活動度、脛骨平臺內翻角、脛骨平臺后傾角、HSS評分及Rasmussen評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表4。

3 討論

隨著骨折治療理念的更新以及新的固定材料的不斷研發，各種骨折的外科手術治療效果也較前有了明顯提高[12-13]。鎖定加壓鋼板因能提供更好的骨折端穩定性，同時保存軟組織血供而被眾多學者選為治療脛骨平臺骨折的首選內植物[14-15]。為了探討普通解剖鋼板內固定與鎖定鋼板內固定術在脛骨平臺骨折患者中的臨床應用效果，本文回顧性分析56例脛骨平臺骨折患者，對比鎖定鋼板內固定術與普通解剖鋼板內固定術治療效果并進行分析。結果顯示：兩組手術相關指標、膝關節活動度、脛骨平臺內翻角、脛骨平臺后傾角、HSS評分及Rasmussen評分等方面比較，差異均無統計學意義（P>0.05），表明鎖定鋼板表現并不優于解剖鋼板。也就是說，鎖定鋼板與解剖鋼板在術后解剖與功能重建方面將獲得同樣的臨床表現。

既往對比脛骨平臺解剖鋼板與鎖定鋼板的研究報道少見[16-17]。Tahririan等[18]對41例脛骨平臺骨折患者進行長達一年的隨訪，認為相較解剖鋼板而言，鎖定鋼板能更好的重建患膝關節功能，減少疼痛，增加患膝活動度。Jiang等[19]研究了84例雙平臺骨折的患者，認為鎖定鋼板（LISS系統）與傳統解剖鋼板相比并無優勢，鎖定鋼板只能作為繼解剖鋼板治療脛骨平臺骨折后的又一選擇，但不能替代后者。美國骨科醫師協會（AAOS）專家認為：鎖定鋼板不能提供比非鎖定板更佳的患者源性結果，負性時間或合并癥[20]。本研究與Tahririan的研究結果不同的原因為：（1）本研究所有患者均由一名高年資創傷主任醫師完成，該名醫師熟練掌握AO原則，內植物操作已至學習曲線平臺期；既往研究多為幾組醫生完成。（2）本研究納入患者骨折分型包括簡單骨折及復雜骨折，Tahririan的研究多為復雜骨折。（3）本研究與既往研究評價指標不盡相同。（4）Tahririan的研究未對失訪患者進行ITT分析。

當然，本研究也有幾點不足：（1）本文只納入56名脛骨平臺骨折患者，樣本量有待擴大；（2）隨訪時間平均13個月，未觀察骨重塑全過程，更未觀察兩種內植物對遠期繼發性骨關節炎發生率的影響；（3）由于鎖定鋼板價格較解剖鋼板高，本研究未能對患者進行隨機分配，也未對不同干預組患者進行術前一般資料的匹配，增大了研究的誤差。

綜上所述，在治療脛骨平臺骨折問題上，鎖定鋼板與解剖鋼板對于脛骨平臺解剖重建及術后功能表現并無顯著差異，故不推崇常規使用鎖定鋼板治療脛骨平臺骨折。

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（收稿日期：2017-03-14） （本文編輯：鄧朝陽）endprint