前哨淋巴結導航在甲狀腺癌手術中的應用研究

田志遠　張明　吳慶超

【摘要】 目的：研究前哨淋巴結導航在甲狀腺癌手術中的臨床應用及其對頸淋巴轉移的預測價值。方法：運用放射性核素示蹤劑對臨床確診為甲狀腺癌的患者行前哨淋巴結活檢，比較前哨淋巴結和非前哨淋巴結轉移情況。結果：33例患者中，有31例檢出前哨淋巴結，檢出率為93.9%，常規病理切片前哨淋巴結發現16例淋巴結轉移，有2例患者前哨淋巴結陰性非前哨淋巴結陽性。結論：前哨淋巴結導航能夠預測甲狀腺癌頸部淋巴結轉移情況，對甲狀腺癌患者是否行頸淋巴結清掃術具有重要的意義。

【關鍵詞】 前哨淋巴結導航； 甲狀腺癌； 淋巴結轉移

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.28.002 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2017）28-0003-02

【Abstract】 Objective：To study the clinical application of sentinel lymph node navigation in thyroid cancer and its predictive value in neck lymph node metastasis.Method： In patients with thyroid cancer was applied to perform sentinel lymph node biopsy by radionuclide tracer，compared with sentinel lymph node and non-sentinel lymph node metastasis.Result：Among the 33 patients，31 cases were detected of sentinel lymph node，the rate was 93.9%.16 cases of lymph node metastasis were found in sentinel lymph node by routine pathological section，2 cases with sentinel lymph node negative and non-sentinel lymph node positive.Conclusion：Sentinel lymph node navigation can predict neck lymph node metastasis in patients with thyroid cancer，it is of great significance for the patients with thyroid cancer whether to perform cervival lymph node dissection.

【Key words】 Sentinel lymph node navigation； Thyroid cancer； Lymph node metastasis

First-authors address：Qilu Hospital Affiliated to Shandong University Huantai Branch，Zibo 256400，China

甲狀腺癌是頭頸部較常發生的惡性腫瘤，主要通過淋巴轉移，前哨淋巴結（sentinel lymph node，SLN）活檢能夠較好地反映甲狀腺癌區域淋巴結群狀況，在甲狀腺癌手術治療中日益得到重視[1]。本研究運用放射性核素示蹤劑，對33例甲狀腺癌患者的前哨淋巴結進行定位研究，判斷其預測甲狀腺癌頸部淋巴結轉移的能力，以確定此技術在甲狀腺癌治療中應用的準確性和可行性，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年5月-2017年3月醫院收治甲狀腺腺癌患者33例，術中病理診斷均為甲狀腺癌（術中病理診斷為陰性者予以排除），其中甲狀腺乳頭狀癌25例，甲狀腺濾泡狀癌3例，髓樣癌5例。男8例，女25例，年齡18～67歲，中位年齡42歲。原發灶直徑<1 cm的10例，>1 cm的23例。33例患者術前均接受了頸部超聲、胸部X線和甲狀腺功能檢查。所有患者都經過頸部超聲和（或）CT檢查判斷有無頸部淋巴結轉移，術前簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 試劑與儀器 放射性核素示蹤劑使用99mTc標記的硫膠體，所使用的硫膠體凍干藥盒由北京師宏藥物研制中心生產，由本科室進行99mTc標記，標記時煮沸時間為5 min，標記率均>95%，30 min內使用，術前顯像采用SPECT。術中便攜式γ探測器（HTZ核素針式探測器）由合肥眾成機電技術開發有限責任公司生產。

1.2.2 檢查方法 手術前日患者平臥位，直徑較大的在超聲引導下向甲狀腺原發腫瘤內，直徑較小的向周圍組織內注入99mTc-硫膠體，體積0.4 ml（74 MBq），注射次日術前1 h行前位或者與甲狀腺原發腫瘤同側位淋巴顯像。術前SLN顯像采集條件為能峰140 Kev，窗寬20%，矩陣256×256，采集計數至視野內SLN影像，直至99mTc-硫膠體聚集，初步判定SLN的位置。

手術日患者全麻下行頸部L型皮紋切口，分離頸前皮瓣及頸中線，暴露甲狀腺表面，確定原發灶腫瘤位置，切除原發腫瘤后行快速病理檢查，快速病理證實為甲狀腺癌后行甲狀腺全切除術，甲狀腺全切后使用γ探測儀探測甲狀腺周圍以及雙側頸部Ⅰ～Ⅵ區放射性藥物熱點的分布，依次切除計數最高的淋巴結，取出淋巴結后，使用γ探測儀繼續探測，保證所有放射性淋巴結都取出，取出的淋巴結做γ計數，防止取出非放射濃集的淋巴結。一般認為放射計數高于本底計數3倍以上的淋巴結定為SLN[2]，并與術前淋巴顯像結果對比。

所有患者中央區淋巴結常規清掃，頸側區（Ⅱ～Ⅳ區）根據術前彩超、術中所見選擇性行頸淋巴結清掃術。取出的甲狀腺、周圍組織及所有淋巴結行常規病理檢查。endprint

1.3 觀察指標及評價標準

統計SLN檢出率，參照美國Louisville大學對SLN活檢技術的評價標準[3]。（1）真陽性：SLN有轉移；（2）真陰性：SLN及非SLN均無轉移；（3）假陰性：非SLN有轉移，而SLN無轉移。靈敏度=（SLN真陽性/頸部淋巴結轉移）×100%，準確度=（真陽性+真陰性）/SLN識別×100%。陰性預測值=真陰性/（假陰性+真陰性）×100%。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 13.0統計學軟件，四格表法檢驗。

2 結果

2.1 檢出率

33例患者有31例檢出SLN，檢出率為93.9%（31/33）。每例患者檢出的SLN數為l～4枚，平均2.2枚，31例患者共檢出68枚SLN，其中Ⅵ區40枚，Ⅳ區15枚，Ⅲ區7枚，Ⅴ區4枚，Ⅱ區2枚。

2.2 SLN及非SLN結果

33例患者中，術后常規病理切片發現淋巴結轉移18例，甲狀腺癌頸淋巴結轉移率為54.5%（18/33）。以常規病理切片為金標準，18例患者中，SLN陽性16例，其中3例SLN陽性而非SLN陰性，13例SLN陽性和非SLN陽性，15例SLN陰性患者有2例發現非SLN陽性。本研究33例患者中SLN真陽性16例，真陰性13例，假陰性2例。采用放射性核素示蹤劑檢測SLN的靈敏度為88.9%（16/18），準確度為93.5%（29/31） ，陰性預測值為86.4%（13/15）。

3 討論

前哨淋巴結是1977年Cabanas[4]在研究陰莖癌時發現的一種特殊淋巴結，即最先接受腫瘤淋巴結引流的第一站淋巴結，可以是一個或一組淋巴結，如果前哨淋巴結沒有腫瘤轉移，那么其他淋巴結從理論上而言也應該是陰性的，如果前哨淋巴結陽性，那么其他淋巴結也存在腫瘤轉移的風險。因此局部淋巴結的轉移情況對于確定腫瘤的臨床分期、判斷預后、選擇合理的治療方案有決定性的作用，目前前哨淋巴結活檢技術已在乳腺癌淋巴轉移中得到廣泛應用[5]。

甲狀腺癌是甲狀腺常見的惡性腫瘤，常見頸部淋巴結轉移，臨床可確定的轉移率大約為15%～50%，文獻[6-8]報道，甲狀腺癌頸部淋巴結隱匿性轉移率約為50%～80%。實踐證明單靠術前觸診、輔助檢查和術中探查來證實有無淋巴結隱匿性轉移是不可靠的。大多數診療指南建議對甲狀腺癌患者行中央區淋巴結清掃術[9-10]，但甲狀腺癌淋巴轉移規律與甲狀腺正常淋巴引流方向并非完全一致，其中許多問題仍需探討。甲狀腺的淋巴管常伴隨著靜脈回流至頸部中央區（第Ⅵ區，中央區淋巴結），因此臨床學者普遍誤認為中央區淋巴結就是甲狀腺癌最先轉移的淋巴結，從而過度強調中央區淋巴結清掃的重要性。然而甲狀腺癌最先轉移的淋巴結除了中央區（Ⅵ區），也可以是第Ⅱ或第Ⅲ區，甚至第Ⅴ區，首站轉移至Ⅵ區以外的淋巴結（“跳躍轉移”）見于約20%的甲狀腺乳頭狀癌患者，淋巴結呈“跳躍轉移”的患者不宜行中央區淋巴結清掃術[11]。

本組顯示SLN檢查的靈敏度為88.9%（16/18），準確度為93.5%（29/31），與文獻[12-13]相符，可準確反映頸部淋巴結的狀況，對甲狀腺乳頭狀癌淋巴結轉移的判斷有較高的參考價值，可作為處理甲狀腺癌淋巴結轉移問題的一種方法。

本研究中2例SLN陰性，而淋巴結清掃標本提示淋巴結轉移，筆者根據文獻[14-15]分析原因可能存在以下幾個方面：（1）示蹤劑如果注射至甲狀腺周圍，由于甲狀腺具有豐富的血運，常將示蹤劑引流至兩側腺體及頸前肌肉組織影響SLN的檢出。（2）可能SLN接近原發腫瘤，干擾較大。（3）常規病理HE染色對SLN微小轉移癌的檢出率低，存在較高的假陰性率。

綜上所述，甲狀腺癌前哨淋巴結檢測能夠較好地反映區域淋巴結群轉移狀況，對術前B超、CT等未能發現的淋巴結病變，可通過前哨淋巴結檢測發現淋巴轉移，更精確地設計手術范圍，指導臨床治療，提高患者的生活質量。對SLN陰性的無轉移患者可以避免擴大手術范圍，明顯減少手術并發癥，防止過度治療。

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（收稿日期：2017-06-29）endprint