超聲測量下腔靜脈變異度在顱腦術后合并急性呼吸窘迫綜合征患者液體管理中的臨床應用分析

葉先欽+許偉珍+莫建偉

【摘要】 目的：探討超聲測量下腔靜脈變異度在顱腦術后合并急性呼吸窘迫綜合征患者液體管理中的臨床應用價值。方法：選取2016年4月-2017年3月在ICU住院的顱腦術后合并急性呼吸窘迫綜合征的患者60例，將其隨機分為觀察組和對照組，各30例。觀察組通過超聲測量下腔靜脈變異度指導液體管理，對照組通過監測中心靜脈壓指導液體管理。結果：觀察組機械通氣時間、住ICU時間及血管活性藥物應用時間均明顯短于對照組（P<0.05）；觀察組MODS發生率、死亡率分別為6.67%、36.67%，均明顯低于對照組的23.33%、63.33%（P<0.05）；治療7 d后，觀察組PaO2/FiO2明顯高于對照組（P<0.05），而BNP水平、乳酸水平、呼吸頻率均明顯低于對照組（P<0.05）；兩組平均動脈壓比較，差異無統計學意義（P>0.05）；兩組治療第7天的各項指標與治療前比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：超聲測量下腔靜脈變異度指導顱腦術后合并急性呼吸窘迫綜合征患者液體管理可較準確判斷患者的容量狀態，明顯改善患者的血流動力學指標，具有較高的臨床應用價值。

【關鍵詞】 超聲測量下腔靜脈變異度； 顱腦術后合并急性呼吸窘迫綜合征； 液體治療

【Abstract】 Objective：To evaluate the clinical value of ultrasonography measurement of inferior vena cava variability in fluid management of patients with acute respiratory distress syndrome after craniocerebral operation.Method：60 patients with acute respiratory distress syndrome after craniocerebral operation who were hospitalized in ICU from April 2016 to March 2017 were selected，they were randomly divided into the observation group and the control group，30 cases in each group.The observation group guided the fluid management by ultrasonography to measure the variability of the inferior vena cava.The control group guided the management of the fluid by monitoring the central venous pressure.Result：The time of mechanical ventilation，ICU time and vasoactive drug application time of the observation group were significantly shorter than those of the control group（P<0.05）.The incidence of MODS and mortality of the observation group were 6.67% and 36.67%，they were significantly lower than 23.33% and 63.33% of the control group（P<0.05）.The level of BNP，lactate and respiratory rate of the observation group were significantly lower than those of the control group（P<0.05）.The mean arterial pressure between two groups were compared，the difference was not statistically significant（P>0.05）.The indexes of treatment for 7 days were compared with those before treatment between two groups，the differences were statistically significant （P<0.05）.Conclusion：Ultrasound measurement of inferior vena cava variability to guide postoperative craniotomy with acute respiratory distress syndrome in patients with liquid management can accurately determine the patients' capacity status，significantly improve the patients hemodynamic parameters，has a high clinical value.

【Key words】 Ultrasound measurement of inferior vena cava variability； Craniocerebral surgery combined with acute respiratory distress syndrome； Liquid therapy

First-authors address：Guangdong Provincial Nongken Center Hospital，Zhanjiang 524000，Chinaendprint

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.29.011

顱腦術后合并急性呼吸窘迫綜合征的患者多數為危重患者，其病情較復雜且具有變化性，多數存在血流動力學不穩定的現象，不恰當的液體復蘇治療將會導致患者的容量不足或容量過負荷狀態，進而產生嚴重的后果[1]。因此，對患者的容量狀態進行準確評估及采取有效的液體復蘇治療十分重要。相關研究發現，顱腦術后合并急性呼吸窘迫綜合征患者的液體正平衡會加重肺水腫，并延長機械通氣時間，提高病死率，有效的液體負平衡治療可明顯縮短患者的機械通氣時間與減低病死率[2]。傳統的液體治療方法是采用測量中心靜脈壓、尿量及血壓等，但該方法具有一定的局限性，故應采取更可靠、更敏感的指導治療方法。下腔靜脈是人體中最大的靜脈，收集了下肢、腹部、盆部的靜脈血，下腔靜脈變異度對診斷急性呼吸窘迫綜合征患者低血容量比傳統參數更敏感[3]。本研究選取2016年4月-2017年3月在ICU住院的顱腦術后合并急性呼吸窘迫綜合征的患者60例，通過超聲測量下腔靜脈變異度指導顱腦術后合并急性呼吸窘迫綜合征的患者液體治療，從而評估測量下腔靜脈變異度對顱腦術后合并急性呼吸窘迫綜合征的患者液體治療有無價值。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年4月-2017年3月在ICU住院的顱腦術后合并急性呼吸窘迫綜合征患者60例，排除標準：年齡<18歲或>75歲者；病程<3 d者；原發心腎功能不全者；妊娠期及哺乳期的婦女；中途放棄治療者。將其隨機分為觀察組和對照組，各30例。觀察組中男19例，女11例；平均年齡（47.25±12.13）歲；平均體重（66.75±11.28）kg；平均肌酐水平（67.73±15.26）μmol/L；其中12例顱腦損傷，9例腦腫瘤，6例顱腦先天性畸形，3例顱內血管性疾病。對照組中男17例，女13例；平均年齡（48.37±13.24）歲；平均體重（65.28±12.36）kg；平均肌酐水平（66.78±14.27）μmol/L；其中13例顱腦損傷，7例腦腫瘤，8例顱腦先天性畸形，2例顱內血管性疾病。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 （1）對照組采用監測中心靜脈壓指導液體管理。于患者的右側頸內靜脈放置靜脈導管，并使用壓力換能器與監護儀連接，測量中心靜脈壓[4]。（2）觀察組采用超聲測量下腔靜脈變異度指導液體管理。行超聲檢查者應具經驗豐富，并經過重癥超聲培訓。患者應取平臥位，并使用GE S6超聲機進行診斷，探頭頻率為1.5～3.6 MHz，在操作前應與心電圖連接，并根據呼吸發波形來確定吸氣末與呼氣末，并于右側腹的腋中線經肝的縱切面對下腔靜脈進行觀察，以肝靜脈入下腔靜脈的開口處遠端0.5～1.0 cm作為觀察點，以對呼氣末與吸氣末的下腔靜脈內徑值進行測量，測量3次后取平均值。根據測量的下腔靜脈內徑值來計算下腔靜脈的變異度[5]。輸注液體的種類包括林格氏液、羥乙基淀粉，其中部分的患者需輸注血漿、紅細胞及白蛋白[6]。

1.3 觀察指標與評定標準 比較兩組氧合指數（PaO2/FiO2）、呼吸頻率、平均動脈壓、BNP水平、乳酸水平，MODS發生率、死亡率，血管活性藥物應用時間、機械通氣時間及患者平均住ICU時間[7]。下腔靜脈內徑的變異度=（下腔靜脈內徑的最大值-最小值）/最大值×100%，其中下腔靜脈內徑的變異度為18%表示有容量反應性[8]。

1.4 統計學處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后的血流動力學與呼吸參數比較 治療前，兩組各項指標比較差異均無統計學意義（P>0.05）；治療7 d后，觀察組的PaO2/FiO2明顯高于對照組，而BNP水平、乳酸水平、呼吸頻率均明顯低于對照組，比較差異均有統計學意義（P<0.05），而兩組平均動脈壓比較差異無統計學意義（P>0.05）；兩組治療7 d后各項指標與治療前比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組治療后的MODS發生、死亡情況比較 觀察組的MODS發生率、死亡率均明顯低于對照組，比較差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組治療的相關時間比較 觀察組的機械通氣時間、住ICU時間及血管活性藥物應用時間均明顯短于對照組，比較差異均有統計學意義（P<0.05），見表3。

3 討論

顱腦術后合并急性呼吸窘迫綜合征患者大多數為急危重病，其病情較復雜且不斷變化，并伴不穩定隨血流動力學等癥狀，若不采取合理的液體復蘇將會導致容量不足及容量超負荷狀態[9]。容量過多將會增加靜水壓，使器官產生水腫，對器官功能的恢復造成影響；但容量不足還會導致循環不穩定，使組織低灌注，最終出現器官功能衰竭[10]。容量復蘇是顱腦術后合并急性呼吸窘迫綜合征患者的主要治療方法，因此，顱腦術后合并急性呼吸窘迫綜合征患者治療的關鍵是容量管理，容量管理的核心是評估容量狀態與容量反應性[11]。

監測中心靜脈壓指導液體管理是一種臨床常用的指導液體管理方法，但是監測中心靜脈壓指導液體管理無法準確反映出患者機體對液體容量的反應性[12]，而且還會導致肺水腫與液體不足現象的發生[13]。因此，采取一種便捷、有效的治療方法對液體容量評估十分重要。超聲測量下腔靜脈內徑及變異度能夠對患者的液體容量狀態與容量反應性進行評估，下腔靜脈內徑變異度是一種反映液體容量反應性的重要指標，該方法具有操作簡單、可重復性較高且無創等特點[14]。

本研究結果顯示，觀察組的機械通氣時間、住ICU時間及血管活性藥物應用時間均明顯短于對照組，比較差異均有統計學意義（P<0.05），結果說明，超聲測量下腔靜脈變異度指導液體管理能夠明顯改善患者的肺部狀況，縮短了機械通氣、住院時間及血管活性藥物應用時間。這可能與采取液體負平衡能夠降低肺毛細血管的靜水壓，有效的改善了毛細血管的通透性，降低滲出量等肺順應性改善有關[15-16]。觀察組的MODS發生率、死亡率均明顯低于對照組，比較差異均有統計學意義（P<0.05），結果提示，下腔靜脈內徑變異度指導液體復蘇能夠降低MODS發生率與死亡率。endprint

本研究結果亦顯示，觀察組治療后的PaO2/FiO2明顯高于對照組，而BNP水平、乳酸水平、呼吸頻率均明顯低于對照組，比較差異均有統計學意義（P<0.05）；兩組平均動脈壓比較差異無統計學意義（P>0.05）；兩組治療7 d后各項指標與治療前比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。結果說明，下腔靜脈內徑變異度能夠有效的預測容量反應性，指導液體復蘇。氧合指數可反映出患者的肺換氣功能，既是診斷指標，也是分級指標。BNP水平是隨著疾病的嚴重程度而改變，這與患者心臟擴大及重構后降低收縮功能，增強了心室壁的張力，進而導致BNP水平不斷升高[17-19]。隨著時間的變化，乳酸水平呈下降的趨勢，提示超聲測量下腔靜脈變異度可指導患者液體管理[20]。由于超聲測量下腔靜脈變異度指導患者液體管理的敏感性較好，因而能夠及時、準確的對顱腦術后合并急性呼吸窘迫綜合征患者的容量狀態與容量反應性進行評估，并實施準確的液體復蘇，進而避免了因過度補液而造成的不良結果。

綜上所述，超聲測量下腔靜脈變異度能夠對患者的容量狀態與容量反應性進行評估，有效的指導液體管理，具有臨床應用的價值。

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（收稿日期：2017-08-16） （本文編輯：程旭然）endprint