神經刺激儀定位臂叢神經阻滯在老年患者上肢手術中的麻醉效果及安全性分析

姚欣耀 王 飛 聶 杰 曹 煜 菅巖平 曹海濱

廣東省潮州市第一八八醫院麻醉科，廣東潮州 521000

神經刺激儀定位臂叢神經阻滯在老年患者上肢手術中的麻醉效果及安全性分析

姚欣耀 王 飛 聶 杰 曹 煜 菅巖平 曹海濱

廣東省潮州市第一八八醫院麻醉科，廣東潮州 521000

目的 探究神經刺激儀定位臂叢神經阻滯在老年人上肢手術中的麻醉效果及安全性。 方法 將2016年10月～2017年5月于我院擇期行上肢手術的60例老年患者按照隨機數表法分為觀察組（n=30）和對照組（n=30），觀察組采用神經刺激儀定位下行腋路﹑肌間溝聯合臂叢神經阻滯麻醉，對照組采用傳統異感定位法行聯合臂叢神經阻滯麻醉，比較兩組麻醉效果﹑阻滯完成時間﹑麻醉起效時間﹑麻醉維持時間及術后不良反應發生率。 結果 觀察組麻醉效果總有效率93.33%顯著高于對照組73.33%,差異有統計學意義（P＜0.05），阻滯完成時間﹑麻醉起效時間顯著短于對照組，麻醉維持時間顯著長于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組術后不良反應發生率6.67%顯著低于對照組26.67%，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論 神經刺激儀定位臂叢神經阻滯在老年患者上肢手術中的麻醉效果好，成功率高，術后不良反應少，值得推廣應用。

神經刺激儀；臂叢神經阻滯；上肢手術；麻醉效果；安全性

臂叢神經阻滯是將麻醉藥物注入臂叢神經干周圍使其所支配的區域產生神經傳導阻滯，是一種臨床上常用于上肢手術的麻醉方法[1-2]。隨著老年化現象的加劇，需要進行手術治療的老年患者逐年增加，由于老年患者器官功能減退，多合并呼吸系統和心腦血管疾病，在一定程度上增加了手術麻醉風險[3-4]。本研究旨在探究神經刺激儀定位臂叢神經阻滯在老年人上肢手術中的麻醉效果及安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年10月～2017年5月于我院擇期行上肢手術的60例老年患者作為研究對象，按照隨機數表法將其分為觀察組（n=30）和對照組（n=30）。其中觀察組男 19例﹑女 11例；年齡65～85歲，平均（71.1±3.1）歲；體重指數19～ 31kg/m2，平均（22.28±1.27）kg/m2；手術部位：上臂10例，前臂橈側18例，手部橈側2例。對照組男18例﹑女12例；年齡65～86歲，平均（71.6±3.7）歲；體重指數18～32kg/m2，平均（23.01±1.59）kg/m2；手術部位：上臂11例，前臂橈側16例，手部橈側3例。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經我院倫理委員會批準，患者知情，簽署同意書。納入標準：（1）美國麻醉醫師協會分級標準（ASA）Ⅰ～Ⅱ級；（2）年齡≥65歲；排除標準：（1）心肝腎功能障礙者；（2）凝血功能障礙者；（3）穿刺部位損傷或感染；（4）臂叢神經損傷；（5）藥物過敏者；（6）精神疾病患者。

1.2 治療方法

兩組患者術前均禁食禁水8h，術前肌注苯巴比妥0.08～0.1mg，入室后常規監測患者各項生命體征。觀察組采用神經刺激儀定位下行腋路﹑肌間溝聯合臂叢神經阻滯麻醉：患者取仰臥位，患肢自然放松，頭偏向對側約30°，充分暴露頸部，常規消毒鋪巾后，使用Stimuplex HNS12神經刺激儀（德國貝朗公司）以前中斜角肌肌間溝處定位穿刺進針，初始電流設為1mA，引起對應肌肉收縮后，調整針尖位置將電流降低至0.3mA仍能誘發肌肉收縮，回抽無血后注入0.2～0.3mL/kg0.375%羅哌卡因(阿斯利康公司)，再進行腋路臂叢神經阻滯。將患者患肢外臂向外展開約90°，屈肘位90°，選取腋窩最高點和腋動脈上方定位，拖電流降低至0.3mA仍能誘發肌肉收縮，回抽無血后注入0.2～0.3mL/kg 0.375%羅哌卡因，阻滯完成后每間隔5min對患者進行一次疼痛評估（VAS評分）。若30min內無明顯鎮痛效果（VAS評分≥5分）則阻滯失敗。對照組采用傳統異感定位法行聯合臂叢神經阻滯麻醉，余同觀察組。

1.3 觀察指標

比較兩組麻醉效果[5]。顯效：阻滯完全（VAS評分0～1分），患者自覺無痛感，肌松效果好，無需輔助靜脈用藥；有效：阻滯不完全（VAS評分2～4分），輕微自覺痛感，需輔助靜脈用藥或局部麻醉；無效：自覺痛感明顯（VAS評分5～10分），需換用其他麻醉方式。總有效率=（顯效例數+有效例數）/總例數×100%。比較兩組阻滯完成時間﹑麻醉起效時間﹑麻醉維持時間。比較兩組術后不良反應發生情況。

1.4 統計學處理

應用SPSS19.0處理數據，計數資料以百分數表示，行 χ2檢驗；計量資料以（x±s ）表示，行t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者麻醉效果比較

觀察組麻醉效果總有效率93.33%顯著高于對照組73.33%，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者麻醉效果比較[n（%）]

2.2 兩組患者阻滯完成時間、麻醉起效時間、麻醉維持時間比較

觀察組阻滯完成時間﹑麻醉起效時間均顯著短于對照組，麻醉維持時間顯著長于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者阻滯完成時間﹑麻醉起效時間﹑麻醉維持時間比較（x±s ，min）

2.3 兩組患者術后不良反應發生情況比較

觀察組術后不良反應發生率6.67%顯著低于對照組26.67%，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術后不良反應發生情況比較[n（%）]

3 討論

由于老年患者自身器官功能的減退，其上肢手術過程中麻醉方式的選擇一直是臨床麻醉的重點[6]。臂叢神經阻滯是一種臨床麻醉中常用的阻滯技術，多用于上臂﹑前臂﹑肘部等上肢部位手術，路徑不同其阻滯效果也不同。肌間溝臂叢神經阻滯對上臂和前臂的阻滯效果好，但對C8﹑T1及部分T2脊神經阻滯無效；腋路臂叢神經阻滯對腕尺側及正中神經的阻滯效果好，但對上臂止血帶的耐受性較差[7-9]。故臨床上常使用腋路﹑肌間溝聯合臂叢神經阻滯以滿足手術麻醉需求，提高阻滯成功率[10]。

臂叢神經阻滯麻醉效果的關鍵在于穿刺定位是否準確[11]，傳統的異感定位法以針刺探尋異常定位，對操作者的臨床經驗要求較高，需要進行反復穿刺，可能造成周圍阻滯損傷甚至動脈損傷，增加術后不良反應產生風險[12-14]，且穿刺過程中需要患者處于清醒狀態的合作，準確訴說異感，由于老年患者術中合作和配合較差，易導致阻滯麻醉不全甚至阻滯失敗。本研究采用神經刺激儀定位臂叢神經阻滯，結果顯示觀察組麻醉效果總有效率顯著高于對照組，阻滯完成時間﹑麻醉起效時間顯著短于對照組，麻醉維持時間顯著長于對照組，術后不良反應發生率顯著低于對照組，與張瑋瑋等[15]研究結果基本一致，提示神經刺激儀定位臂叢神經阻滯成功率高，麻醉效果好，術后不良反應產生風險較低。究其原因：神經刺激儀定位臂叢神經阻滯是利用電刺激儀發出單個脈沖刺激波電流傳至穿刺針，操作者使用穿刺針接近混合神經時，誘導混合神經去極化，使其所支配的肌肉收縮，無需通過穿刺接觸神經產生異感判斷，可直接通過肌肉收縮直觀觀察神經阻滯定位，為臂叢神經阻滯時穿刺針位置的判斷提供了指導依據，尤其是對于配合度較低的患者及老年患者更能準確定位，顯著提高阻滯定位準確性和麻醉效果，減輕對血管神經的損傷，安全性較高。范琳等[16]臨床研究發現，神經刺激儀刺激電流的大小與阻滯成功率密切相關。本研究中大部分患者在0.3mA刺激電流下均能產生對應部位肌肉收縮，使神經刺激針與臂叢較為接近，局部麻醉藥物能快速高效的注入神經周圍，發揮較好的麻醉效果。

綜上所述，老年人上肢手術中采用神經刺激儀定位臂叢神經阻滯，麻醉起效快，維持時間長，阻滯完善，安全性高，療效顯著優于傳統的異感定位法。

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Anesthesia Effect and Safety Analysis of Brachial Plexus Block Localized By Nerve Stimulator in Elderly Upper Limb Surgery

YAO Xinyao WANG Fei NIE Jie CAO Yu JIAN Yanping CAO Haibin
Department of Anesthesiology,the 188th Hospital of Chaozhou,Chaozhou,52100,China

Objective To explore the anesthetic effect and safety of nerve stimulator localizing brachial plexus block in the elderly upper Limb surgery. Methods According to the random number table method,60 cases of elderly patients undergoing elective upper Limb surgery were divided into observation group (n=30) and control group(n=30),from October 2016 to May 2017 in our hospital.The observation group was given the method of descending axillary approach and interscalene located by the nerve stimulator with brachial plexus block anesthesia and the other one was treated by the traditional heteroclocalation method combined with brachial plexus block anesthesia.And then between the two groups,the anesthesia effect,block completion time,anesthesia onset time,anesthesia maintenance time and the incidence rate of postoperative adverse reaction were compared. Results The total effective rate of anesthesia effect was 93.33% in the observation group,which was significantly higher than that in the control group with 73.33%(P＜0.05),and the block completion time and the anesthesia onset time were visibly shorter than that in the control group,while the anesthesia maintenance time was remarkably longer than that in the control group (P＜0.05).The incidence rate of postoperative complications was 6.67% in the observation group,which was obviously lower than that in the control group with 26.67% (P＜0.05). Conclusion The nerve stimulator localizing brachial plexus block has good anesthesia effects with higher success rate and less postoperative complications in the elderly upper limb surgery,so it is worthy of popularization and application.

Nerve stimulator;Brachial plexus block;Upper limb surgery;Anesthesia effect;Safety

R726.1

A < class="emphasis_bold"> [文章編號]]

] 2095-0616（2017）21-155-03

2017-08-10）