急性肺栓塞患者CT栓塞指數與右心結構和功能相關參數的關系

宋保玲，韓冰莎

(1平頂山市第二醫院，河南平頂山467000；2鄭州大學人民醫院)

急性肺栓塞患者CT栓塞指數與右心結構和功能相關參數的關系

宋保玲1，韓冰莎2

(1平頂山市第二醫院，河南平頂山467000；2鄭州大學人民醫院)

目的探討急性肺栓塞患者CT栓塞指數(PAQI)與右心結構和功能相關參數的關系。方法選擇急性肺栓塞患者120例，根據PAQI<30%、≥30～<50%、≥50%分為輕度組43例、中度組40例、重度組37例。入組次日檢測血漿氨基末端腦鈉肽前體(NT- proBNP)，超聲心動圖測量右心室前壁厚度(RVAWTd)、右心室舒張末期容積(RVEDV)、右心室收縮末期容積(RVESV)、右心室橫徑(RVTD)、右心室長徑(RVLD)、右心房橫徑(RATD)、肺動脈壓力(SPAP)、右心室射血分數(RVEF)與右心室、右心房縱向收縮峰值應變(RVPSS、RAPSS)、縱向收縮峰值應變率(RVPSSR、RAPSSR)以及三尖瓣環收縮期位移(TAPSE)，分析PAQI與右心結構和功能相關參數的關系。結果與輕度組、中度組比較，重度組RVAWTd、RATD、RVTD、RVLD、RVEDV、RVESV、RVEF、SPAP等右心結構相關參數明顯增加(P均<0.05)，輕度組與中度組上述參數比較P均>0.05。輕度組、中度組、重度組RUPSS、RAPSS、RVPSSR、TAPSE等右心功能相關參數逐漸減低，血漿NT- proBNP水平逐漸升高，組間兩兩比較P均<0.05。相關分析顯示，PAQI與RVPSS、RVPSSR、TAPSE、RVEF、SPAP、NT- proBNP均呈正相關關系(r分別為0.763、0.215、0.689、0.268、0.356、0.561，P<0.05或<0.01)。結論急性肺栓塞患者PAQI越大，右心結構變化越明顯，右心功能越差。

急性肺栓塞；CT栓塞指數；超聲心動圖；右心結構；右心功能

急性肺栓塞是一種常見的臨床急癥，多以胸痛和呼吸困難為首發癥狀，其癥狀與急性冠脈綜合征、主動脈夾層、氣胸等疾病相似，易被誤診，常需鑒別診斷。CT動脈造影(CTPA)檢查是目前診斷肺栓塞的金標準，還可通過計算機后處理技術計算CT栓塞指數(PAQI)，評估肺栓塞程度[1～3]。根據臨床危險程度不同，可將急性肺栓塞分為低危、中危、高危。中危或高危急性肺栓塞患者起病急，病情重，多無法行CTPA檢查。利用床旁超聲能快速對疑似急性肺栓塞患者的心腔大血管結構與功能進行檢查，可間接判斷肺栓塞程度。但目前關于肺栓塞程度與患者右心結構和功能關系的研究較少[2]。為此，2013年8月～2015年12月我們進行了如下研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇同期平頂山市第二醫院、鄭州大學人民醫院收治的急性肺栓塞患者120例,均經CTPA檢查明確診斷。納入標準：①臨床存在胸悶、氣喘或肺咳血癥狀；②血氣分析示低氧血癥，血漿D- 二聚體水平升高；③CTPA檢查可見肺血管管腔內不同程度負性充盈缺損。排除標準：①有心肌梗死病史；②合并瓣膜性心臟病、肥厚型或擴張型心肌病、高血壓性心臟病或糖尿病心肌病者；③合并特發性肺動脈高壓、慢性阻塞性肺疾病、肺源性心臟病者。其中，男54例、女66例，年齡(54.38±5.33)歲。根據CTPA檢查結果，采用Qanadli評分標準計算PAQI，按PAQI<30%、≥30%～<50%、≥50%將患者分為輕度組43例、中度組40例、重度組37例。輕度組男20例、女23例，年齡(55.72±4.90)歲，BMI 26.79±2.73，基礎病史：高血壓23例、糖尿病9例、冠心病11例，發病誘因：感染17例、腫瘤15例、其他11例；中度組男18例、女22例，年齡(54.98±5.17)歲，BMI 27.01±2.89，基礎病史：高血壓18例、糖尿病12例、冠心病10例，發病誘因：感染16例、腫瘤14例、其他10例；重度組男16例、女21例，年齡(55.09±5.51)歲，BMI 26.83±3.06，基礎病史：高血壓17例、糖尿病11例、冠心病9例，發病誘因：感染14例、腫瘤13例、其他10例。各組一般臨床資料具有可比性。本研究經平頂山市第二醫院、鄭州大學人民醫院醫學倫理委員會批準，患者均知情同意。

1.2 血漿氨基末端腦鈉肽前體(NT- proBNP)檢測 所有研究對象入組次日晨起采集空腹肘靜脈血，離心、靜置沉淀，取上清液，-20 ℃冰箱保存備用。采用德國羅氏XE600型全自動免疫分析系統、電化學發光免疫分析法檢測血漿NT- proBNP。

1.3 右心結構和功能相關參數檢查 采用Philips IE33型超聲診斷分析儀，心臟專用探頭，頻率1.5～4.5 MHz。二維應變分析采用自動功能成像軟件及QLAB軟件。圖像采集及相關參數測量參考2010年美國超聲心動圖學會制定的標準。①右心結構相關參數：標準四腔心切面：二維超聲心動圖測量右心室前壁厚度(RVAWTd)、右心室橫徑(RVTD)、右心室長徑(RVLD)、右心房橫徑(RATD)。啟動RT- 3DE模式，在標準四腔心切面基礎上，顯示右心室滿意后，啟動右心室全容積模式，于右心室收縮期末與舒張期末心內膜5點取樣，QLAB軟件自動生成右心室輪廓，序列分析右心室舒張末期容積(RVEDV)、右心室收縮末期容積(RVESV)，估算右心室射血分數(RVEF)、肺動脈壓力(SPAP)，取3次心動周期，測量其平均值。②右心功能相關參數：導入二維Strain分析軟件，生成右心室、右心房感興趣區，自動追蹤心肌運動，生成右心房、右心室游離壁與室間隔各節段心肌應變曲線圖，計算右心室、右心房縱向收縮峰值應變(RVPSS、RAPSS)及右心室縱向收縮峰值應變率(RVPSSR)。轉換至TMAD模式，描繪三尖瓣環室間隔與游離壁心內膜兩點連線中點相對于心尖的位移距離，即三尖瓣環收縮期位移(TAPSE)。

2 結果

2.1 各組右心結構相關參數比較 見表1。

表1 各組右心結構相關參數比較

注：與重度組比較，*P<0.05。

2.2 各組右心功能相關參數比較 見表2。

表2 各組右心功能相關參數比較

注：與輕度組比較，*P<0.05；與中度組比較，#P<0.05。

2.3 PAQI與右心室結構和功能相關參數的關系Spearson相關分析顯示，PAQI與RVPSS、RVPSSR、TAPSE、RVEF、SPAP、NT- proBNP均呈正相關關系(r分別為0.763、0.215、0.689、0.268、0.356、0.561，P<0.05或<0.01)。

3 討論

急性肺栓塞起病急，病情重，是潛在致死性的高危疾病。既往對急性肺栓塞的認識不足，加之缺乏有效的輔助檢查手段，致使其臨床早期發現率較低[4]。隨著影像學技術的發展，多層螺旋CT的普及，急性肺栓塞的檢出率明顯升高[5]。急性肺栓塞癥狀多樣，缺乏特異性，及時明確診斷與分層診斷后，早期抗凝與溶栓治療可極大改善患者預后。根據急性肺栓塞的高危因素結合臨床血流動力學變化，可將患者進行危險因素分層，篩選極高危患者[6]。急性肺栓塞CTPA圖像的直接征象為管腔內栓子造成的負性充盈缺損影，遠端血管伴有血流完全阻斷形成的截斷征或不完全阻斷形成的軌道征。部分患者可伴有肺野外帶形成的楔形高密度肺梗死影，胸腔積液，肺動脈擴張或右心影增大等。肺動脈栓塞可以是單一部位，也可以是多部位同時發生。栓塞后肺內血流量減少，通氣/血流比例失調，血氧交換能力下降，全身組織氧供不足。肺栓塞臨床癥狀輕重與栓塞部位及栓塞面積有關，與血流動力學變化亦存在一定關系。栓子造成機械性阻塞、乏氧代謝引起肺動脈血管收縮以及神經體液內分泌反射引起肺動脈壓升高，右心室后負荷增加，右心功能不全，導致全身血流動力學發生變化。臨床上將急性肺栓塞分為高危、中危、低危。有研究表明，中高危肺栓塞后，肺動脈壓上升，右心室后負荷增加，可導致右心室重構[7]。右心室重構直接造成右心室收縮與舒張功能變化。超聲心動圖是評價右心功能的主要方法，其二維與三維相關參數可準確評價右心功能變化。

PAQI是通過CTPA圖像，依據肺動脈栓塞部位與栓塞程度以及遠端肺組織血流灌注情況，評估已確診急性肺栓塞患者病情[8～10]。隨著PAQI增加，急性肺栓塞患者肺組織有效血流灌注面積減少，右心室負荷增加。對于臨床危險因素分層相同而PAQI存在顯著差異的急性肺栓塞患者，準確評估其右心功能將有助于指導臨床決策。由于右心室解剖結構表現為不規則形幾何體，組織多譜勒、血流多普勒等不同超聲心動圖檢查方法存在一定缺陷，故右心室功能評價一直缺乏統一量化的標準。心臟MRI檢查是定量評估右心室容量負荷的金標準。既往研究顯示，三維實時超聲與MRI一樣，可直觀反映右心室瓣膜形態、心尖部與右心室流出道變化，對右心室容量負荷評估準確性較高[11]。本研究依據PAQI將急性肺栓塞患者分為三組，結果顯示，與輕度組、中度組比較，重度組RVAWTd、RATD、RVTD、RVLD、RVEDV、RVESV、RVEF、SPAP等右心結構相關參數明顯增加，而輕度組與中度組上述參數比較差異無統計學意義。表明急性肺栓塞患者早期以右心室心肌功能受損表現為主，隨著病情加重，右心室形態變化逐漸顯現，心腔結構重構顯著。因此，以二維超聲心動圖檢查心腔結構判斷右心室負荷變化，進而評估肺動脈栓塞程度存在一定滯后性，不能準確反映急性肺栓塞患者病情嚴重程度。二維應變成像技術是利用心肌組織斑點成像技術，追蹤心肌組織內聲學斑點的運動軌跡，量化其在心動周期內位移與速度，利用心肌斑點應變與應變率指標評估右心室收縮功能。TAPSE是指三尖瓣由心室基底部向心尖部位移距離，可反映右心室縱向收縮能力，是評價右心室收縮功能的重要指標。既往研究顯示，TAPSE與SPAP呈負相關，與RVEF呈正相關[12]。利鈉肽系統在維持心臟結構與功能方面具有重要作用；血漿NT- proBNP由心室肌細胞合成、分泌，是反映右心室容量與壓力負荷變化的主要生物學指標[13]。當心室肌細胞壓力負荷與張力增加時，血漿NT- proBNP水平顯著升高；血漿NT- proBNP水平越高，表明右心室容量負荷越重。研究表明，血漿NT- proBNP水平可用于右心功能不全及肺動脈高壓的危險分層。本研究結果發現，輕度組、中度組、重度組RVPSS、RAPSS、RVPSSR、TAPSE等右心功能相關參數逐漸減低，血漿NT- proBNP水平逐漸升高。表明以組織多普勒顯像為代表的心臟功能成像可用于評估急性肺栓塞患者的病情程度。說明急性肺栓塞患者肺動脈栓塞時，血流阻斷導致肺動脈壓力上升，早期僅見右心室后負荷壓力變化；隨著病情進一步發展，右心室容量負荷增加，出現右心室形態變化。進一步研究發現，PAQI與RVPSS、RVPSSR、TAPSE、RVEF、SPAP、NT- proBNP均呈正相關關系。表明急性肺栓塞患者PAQI與右心室壓力后負荷有關。對于臨床危險因素分層相同的急性肺栓塞患者，在急性肺栓塞早期主要累及右心室壓力后負荷，隨著肺栓塞面積增大，右心室容量前負荷逐漸增加；PAQI越大，右心結構和功能相關參數變化越明顯。臨床上可根據PAQI變化快速評估急性肺栓塞患者右心室負荷變化，為病情判斷及進一步治療提供依據。

綜上所述，急性肺栓塞患者PAQI越大，右心結構變化越明顯，右心功能越差。

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韓冰莎(E- mail： rcsongbaoling@yeah.net)

10.3969/j.issn.1002- 266X.2017.36.020

R445.3

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1002- 266X(2017)36- 0062- 03

2017- 04- 08)