應用低旋轉點逆行外踝上皮瓣修復跟骨骨折術后皮膚軟組織壞死缺損療效分析

姚鏗　譚宇順　林明超

【摘要】 目的：探討跟骨骨折術后皮膚軟組織壞死缺損應用低旋轉點逆行外踝上皮瓣修復的治療效果。方法：選取2012年1月-2016年12月收治的行跟骨骨折手術治療后切口處發生皮膚軟組織損傷患者100例，根據切口皮膚軟組織缺損的修復方法不同分為觀察組和對照組，每組50例。觀察組采用低旋轉點逆行外踝上皮瓣修復對跟骨骨折術后皮膚軟組織壞死缺損進行修復，對照組予以傳統腓腸神經營養血管逆行島狀皮瓣修復對跟骨骨折術后皮膚軟組織缺損進行修復。觀察兩組術中出血量、手術時間及小腿皮瓣供區損傷程度，治療后血管危象、皮瓣遠端皮膚淺表壞死、治療效果。結果：兩組手術時間、術中出血量、血管危象、皮瓣遠端皮膚淺表壞死、治療成功率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；觀察組手術切口近端距離外踝尖距離顯著少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：低旋轉點逆行外踝上皮瓣是修復跟骨骨折術后皮膚軟組織壞死缺損及鋼板外露的較良好的治療方法，臨床應用前景廣闊。

【關鍵詞】 低旋轉點逆行外踝上皮瓣修復； 跟骨骨折； 術后皮膚軟組織壞死缺損； 療效

Efficacy Analysis of Low Rotation Point Retrograde Medial Malleolus Flap on Repairing Skin and Soft Tissue Necrosis after Calcaneal Fracture/YAO Keng，TAN Yu-shun，LIN Ming-chao.//Medical Innovation of China，2017，14（24）：044-047

【Abstract】 Objective：To evaluate the effect of low rotation point retrograde medial malleolus flap on the repair of skin and soft tissue necrosis after calcaneal fracture.Method：A total of 100 cases of skin and soft tissue injury occurred at the incision of calcaneal fractures were selected from January 2012 to December 2016 and were divided into the observation group and the control group according to the method of repairing the skin and soft tissue defect，50 cases in each group.The observation group was treated with low rotation point retrograde medial malleolus flap to repair the skin and soft tissue necrosis defect after calcaneal fractures，the control group was treated with traditional sural nerve nutrition vessel reverse island flap for calcaneal fracture postoperative skin and soft tissue defects.Intraoperative blood loss，operation time and calf flap for the degree of injury，vascular crisis after treatment，flap distal skin superficial necrosis and treatment effect of two groups were observed.Result：There were no significant differences in intraoperative blood loss，operation time，vascular crisis after treatment，flap distal skin superficial necrosis and treatment effect of two groups（P>0.05）；the distance of the proximal incision near the lateral incision of the observation group was significantly less than that of the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The application of low rotation point retrograde medial malleolus flap in repairing the soft tissue necrosis of the skin and the exposed treatment of the steel plate after the operation of the calcaneal fracture has a bright future.

【Key words】 Low rotation point retrograde lateral malleolus flap repair； Calcaneal fracture； Postoperative skin and soft tissue necrosis defect； Efficacyendprint

First-authors address：Xinhui Hospital of Traditional Chinese Medical in Jiangmen City，Jiangmen 529100，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.24.012

跟骨骨折是較常見的跗骨骨折，跟骨骨折占所有跗骨骨折的60%～65%，約占全身骨折2%[1]，跟骨骨折發生的原因主要有高處墜下、擠壓、車禍、足部著地撞擊或足跟遭受垂直撞擊等[2]，臨床表現主要有足跟部劇烈疼痛、腫脹和淤斑明顯、足跟不能著地行走、跟骨壓痛癥狀，常伴有骨盆骨折、脊椎骨折、頭、胸、腹傷[3]，跟骨骨折常發生于成年人，尤其易發生于中年男性，跟骨骨折可能造成患者長期足部功能障礙，嚴重影響患者和患者家庭[4]，給其帶來嚴重的生活負擔和痛苦。

跟骨共4個關節面，呈現不規則的長方體[5]，主要由松骨構成，血循供應比較豐富，其骨質結構為內厚外薄弱，故跟骨骨折易造成跟骨高度和長度的減少而使寬度增加[6]，治療不當易遺留畸形，上面有前中后3個關節面，跟骨前部前面是骰關節面，跟骨骨折的治療主要有手術治療[7]，但術后切口皮膚軟組織壞死缺損是常見的術后并發癥，對患者的預后和生活質量及經濟產生嚴重影響[8]，有關研究顯示，外踝上皮瓣修復能鄰近轉移、切取方便、成活率較高、主血管無損傷等特點[9]，為研究外踝上皮瓣在跟骨骨折術后皮膚軟組織壞死缺損修復效果，本次筆者對2012年1月-2016年12月的100例患者進行外踝上皮瓣修復的跟骨骨折患者進行研究，旨在為今后應用低旋轉點逆行外踝上皮瓣修復跟骨骨折術后皮膚軟組織壞死缺損提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月-2016年12月收治的行跟骨骨折手術治療后切口處發生皮膚軟組織損傷100例作為本次研究對象，納入標準：患者患側跟骨骨折內固定后皮膚缺損病史；所有患者創口均多次換藥或拉攏縫合等治療方式未能治愈[10]；男女不限，年齡>18歲、<70歲；經過評估患者無法采用非皮瓣覆蓋方法治愈患者；患者及家屬有強烈手術愿望；所有患者及家屬對本研究知情同意并簽署知情同意書者；能積極配合本次研究和完成隨訪工作者。排除標準：不符合納入標準者；患有嚴重心肝腎等重要臟器功能障礙者；患有其他周圍血管疾病者；患有血液疾病者；患有凝血功能障礙；一般臨床資料不全或依從性差者；中途退出本次研究或無法完成隨訪工作，影響治療效果評定者。根據切口皮膚軟組織缺損的修復方法不同分為觀察組和對照組，每組50例。觀察組年齡20～58歲，平均（39.46±3.74）歲；對照組年齡20～58歲，平均（39.51±3.70）歲。兩組患者年齡、性別、致傷原因、Sanders分型等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2 方法 所有患者均行血和尿常規、肝腎功能、血糖血脂、凝血四項、心電圖等常規檢查，若有心臟病、高血壓、糖尿病患者請相關科室進行會診并協助控血壓及血糖在手術允許范圍，若有嚴重心肺疾病及其他合并疾病者需先轉至相關科室進行治療。所有患者予以常規傷后清創，進行持續負壓吸引7 d，待創面新鮮且無明顯滲出后進行皮瓣修復。（1）觀察組采用低旋轉點逆行外踝上皮瓣修復對跟骨骨折術后皮膚軟組織壞死缺損進行修復，術前檢查并確定脛前動脈和脛后動脈有否完好，采用超聲多普勒在外踝關節上5 cm處對腓動脈終末處穿支穿出點并進行標記，在持續硬膜外麻醉下進行修復手術，行氣壓止血帶進行止血，患者去仰臥位并將患側臀部用墊枕墊高，對創面不新鮮肉芽組織進行清除，苯扎溴銨溶液浸泡10 min并嚴格止血。皮瓣設計：旋轉點在外踝尖和第5跖骨基地連線的中點上，皮瓣供血動脈穿出點在外踝尖上約5 cm；皮瓣軸線為脛骨前嵴和腓骨后緣中心線；根據創面的大小及直徑設計皮瓣面積，皮瓣面積大創面大大小約1 cm，皮瓣前后緣為脛骨嵴和腓骨后緣中間，皮瓣近端在小腿中下段，皮瓣切取：先進行皮瓣前后緣切口并在深筋膜進行分離至腓骨短肌和伸趾間隙，為防止分離將深筋膜和皮瓣下組織間斷進行縫合，與兩肌間隙處找到外踝上動脈并將其分離到腓動脈西江升降支和皮支顯露出，可見腓淺神經在血管內斜行穿過，以降支為軸心自皮瓣遠端向近端對皮瓣的長度進行確定，將皮瓣近端切開并在深筋膜下降皮瓣切取，沿著外踝上動脈降支向遠端進行分離至旋轉點，血管蒂最遠可分離到外踝前方遠端跗骨竇處，用血管夾臨時將腓動脈終末穿支夾閉，確定皮瓣血運良好后將終末穿支進行結扎切斷，將皮瓣轉移至創面進行間斷縫合，并將負壓引流在皮瓣下，將脛前皮瓣供區采用中厚皮片進行移植后加壓打包。術后予以3周石膏托外固定，同時予以常規抗感染、抗凝劑抗痙攣治療。（2）對照組予以傳統腓腸神經營養血管逆行島狀皮瓣修復對跟骨骨折術后皮膚軟組織缺損進行修復，皮瓣設計的旋轉點在外踝尖后上5～7 cm處，與腓動脈最遠端的肌間隙穿支出，皮瓣軸線為外踝和跟腱和腘窩中點連線，小腿后外側設計為皮瓣并由近至遠將皮瓣進行切開，在深筋膜下從近至遠分離皮瓣至踝上5～7 cm處，皮瓣和筋膜蒂內含有腓腸神經，將皮瓣蒂部和皮損進行明道切開，將皮瓣轉移至皮損區并覆蓋在皮損區內，進行縫合，皮瓣供區張力下進行縫合，并將負壓引流在皮瓣下。術后予以3周石膏托外固定，同時予以常規抗感染、抗凝劑抗痙攣治療。

1.3 觀察指標 觀察兩組術中出血量、手術時間及小腿皮瓣供區損傷程度，治療后血管危象、皮瓣遠端皮膚淺表壞死、治療效果。

1.4 統計學處理 采用SPSS 18.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中出血量、手術時間及小腿皮瓣供區損傷程度比較 兩組手術時間、術中出血量比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；觀察組手術切口近端距離外踝尖距離顯著少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）endprint

2.2 兩組血管危象、皮瓣遠端皮膚淺表壞死及治療效果比較 所有患者皮瓣均成活。觀察組術后2 d出現皮瓣遠端靜脈危象2例，拆除旋轉處皮膚縫線后恢復正常；皮瓣遠端皮膚淺表壞死出現4例，經換藥處理后二期愈合。觀察組治療成功率達到100%，兩組血管危象、皮瓣遠端皮膚淺表壞死及治療效果比較，差異均無統計學意義（P>0.05）

3 討論

跟骨骨折是常見下肢損傷，近年來隨著工業及建筑業快速發展，跟骨骨折的發生率呈逐年增多趨勢[11]，跟骨骨折對患者遠期生活質量有著嚴重的影響，多發于青年男性中，患者大多從事體力勞動，是家庭生活和經濟支柱[12]，故與身體其他部位骨折治療相比較，跟骨骨折的治療更多的具有經濟及社會意義[13]，隨著外科治療技術進步和生活水平要求提高，跟骨骨折的治療主要以手術治療為主，跟骨骨折的治療分為保守治療和手術治療，從人們對跟骨骨折的認識以來一直采用保守治療，但保守治療的后遺癥較多[14]；隨著醫學的不斷發展和人們對跟骨骨折的認識提高，手術治療逐漸替代保守治療[15]，手術方式有：切開復位、撬拔復位石膏外固定、撬拔復位經皮螺釘內固定、外固定支架、關節鏡技術及距下關節融合術，對嚴重跟骨骨折患者目前多采用切開復位鋼板內固定手術[16]，但足跟特殊生理特點，手術切口易發生皮膚感染和壞死，帶給患者極大的痛苦[17]，術后創口皮膚感染壞死是其常見的不良反應，如何加快切口愈合對患者的生活質量有著重要意義。

外踝上皮瓣位于小腿遠端外踝上部，皮質較薄和血供豐富[18]，對主要血管的損傷較少，可鄰近轉移，成功率高對足部血液的供應不產生影響，在外踝尖上約5 cm處經小腿骨間膜后有升支與降支之分，外踝上皮瓣主要利用降支和跗骨竇動脈、外踝前動脈豐富吻合支對皮瓣進行滋養[19-20]，外踝上皮瓣伴行靜脈為皮瓣提供充足血液回流，而使旋轉點位置靠遠端進而有益于皮瓣轉移至缺損皮膚組織的修復[21]，由于腓動脈穿支血管有解剖變異，故術前采用超聲對腓動脈終末皮支淺出點進行探測，可對旋轉點進行精確的定位，同時對穿出點血血管的保護有益[22-23]，采用逆行切取皮瓣能有減少皮支尋找時間和減少血管蒂的損傷，術后石膏托外固定，可保護因關節活動后引起的皮瓣張力變化[24]。

綜上所述，低旋轉點逆行外踝上皮瓣是修復跟骨骨折術后皮膚軟組織壞死缺損及鋼板外露的較良好的治療方法，臨床應用前景廣闊，因本研究樣本量較小，故需大量樣本進一步證實。

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（收稿日期：2017-04-10） （本文編輯：鄧朝陽）endprint