神經外科圍手術期護理安全敏感指標體系的構建研究

李玉玲 許柳琴 羅漢媚 張建榮 高 瑩

神經外科圍手術期護理安全敏感指標體系的構建研究

李玉玲 許柳琴 羅漢媚 張建榮 高 瑩

目的：探討構建能夠指導臨床實踐的神經外科圍手術期護理安全敏感評價指標體系，降低圍手術護理不良事件的發生率。方法：采用約翰霍普斯金循證護理實踐(JHNEBP)模型中的證據評估工具實施證據評價，形成評價指標體系初級條目池，運用德爾菲專家函詢法進行2輪專家函詢，并采用層次分析法(AHP)及百分權重法確立各指標權重。結果：初步構建了神經外科圍手術期護理安全評價指標體系，包括4項一級評價指標；17項二級評價指標；55項三級評價指標。結論：參與構建指標的專家積極性、協調程度、權威程度較高，構建評價指標體系具有科學性、實用性，能夠有效規避神經外科圍手術期護理風險，該指標體系值得其他專科借鑒、推廣。

神經外科；圍手術期；指標體系

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.21.052

護理安全是指患者在接受護理的全過程中，不發生法律和法定的規則制度允許范圍外的心理、機體結構或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡等[1]。神經外科收治顱腦外傷患者，患者入院時病情急危需要急診手術，且顱腦損傷術后患者往往留有不同程度的認知障礙，主要存在走失、跌倒、燙傷等安全隱患[2]。本研究針對神經外科收治患者特點，運用德爾菲專家函詢法構建圍手術期護理安全評價指標體系，旨在規避神經外科圍手術期患者護理風險，為臨床護理工作提供指引。

1 方 法

1.1 組建研究小組 研究小組由從事臨床一線護理工作的7名護士組成，其中主任護師1名，副主任護師1名，主管護師6名。學歷均為本科；其中1名獲得我省神經外科專科護士資質。7名成員年齡32～49歲。小組成員主要負責文獻檢索、分級。制定神經外科圍手術期安全評價指標體系初級條目池。制定、發放、回收專家函詢問卷、與函詢專家進行相關意見溝通。

1.2 文獻檢索、分級、形成安全評價指標初級條目池 (1)文獻檢索。小組兩名成員進行獨立文獻檢索、并進行交叉對比。通過PubMed檢索MEDLNE數據庫(2006年1～12月)主題詞包括：“peri-operative nursing safety”“neurosurgery nursing”“nursing-sensitive indication”“quality indicator system”“nursing indication study progress”，語種包括英語和漢語。檢索中國知網、萬方數據庫(2016年1～10月)主題詞包括“圍手術期護理質量”“神經外科護理”“護理敏感指標”“質量指標體系”“護理指標研究進展”。剔除重復發表、文獻質量差、發表期刊影響因子在0.5以下、如2篇文獻參考交叉文獻8條及以上擇其一，最終篩選相關文獻32篇。(2)為了確保構建初級條目池的科學性、專業性、方向性本次研究中采用約翰霍普斯金循證護理實踐(JHNEBP)模型[3-4]中的證據評估工具實施證據評價。根據JHNEBP的證據評價及質量方針，本次研究納入的32篇文獻均為A或B級，其中IIIA級12篇，IVA級11篇，VA級6篇，IVB級3篇。剔除IVB級文獻3篇，最終共獲得權威性、科學性、指導性相關文獻29篇。(3)根據文獻查詢結果、參考相關政策性文件《JCI醫院評審標準》《患者安全目標管理手冊》結合醫院人力資源結構、神經外科收治患者特點等，形成初級條目池包括4項一級評價指標即護理質量指標、患者安全指標、專科護理指標、護理管理指標，16項二級評價指標和61項三級評價指標。

1.3 專家函詢

1.3.1 函詢專家選擇 專家入選標準：(1)三甲醫院從事神經外臨床一線護理工作15年以上。(2)大專及以上學歷。(3)副高及以上職稱。(4)發表護理質量管理類文章2篇及以上。(5)在本專業領域有較好的學術造詣、得到專業同行一致認可。最終本次研究共納入來自我市神經外科護理專家18名，其中碩士2名(11.11%)，本科12名(66.67%)，大專4名(22.22%)。主任護師5名(27.78%)、副主任護師10名(55.56%)、專科護士3名(16.67%)。年齡34～51歲，平均(44.15±4.19)歲。工作年限10～25年，平均(20.14±3.19)年。從事神經外科護理管理工作12名(66.67%)，從事神經外科一線臨床護理工作6名(33.33%)。

1.3.2 函詢問卷的制定 本次函詢問卷由研究小組經過反復討論、修訂最終形成。函詢問卷分為3個維度：(1)介紹本次研究的目的、意義、遴選指標的原則(科學性、專科性、敏感性、可控性)。(2)采用Liker 5點分級法對各級評價指標進行從“不重要到很重要”依次記1～5分。(3)專家建議。要求專家根據自己的臨床經驗、專業見解、學術造詣增設指標、剔除指標、修訂指標并簡單闡述其理由。

1.3.3 函詢問卷的發放及收回 采用電子郵件形式發放、收回函詢問卷，要求專家在20 d內將填寫完整的函詢問卷發回。在發放函詢問卷當天及收回問卷前3 d通過電話、郵件等方式予以提醒。在此過程中研究小組通過面談、電話、郵件方式對專家函詢過程的疑問進行溝通、解答。本次研究在兩輪函詢后專家意見出現較好的集中趨勢，因此停止函詢。應用層次分析法及權重法計算各級指標權重。

1.3.4 各級評價指標篩選標準 采用“臨界值法”進行指標篩選[5]。統計每項指標重要性評分，以專家賦值滿分率(Kj)、算數均數(Mj)、變異系數(CV)計算出每項指標的相應臨界值。Kj，Mj為高優指標,界值為相應的均數和標準差之差，高于標準差者被刪除，CV為低優指標，界值為均數和標準差之和，小于和值者被刪除[6-7]。研究本著科學、嚴謹的態度規定3個評判尺度均不在界值標準內的指標才予以剔除，對于只有1或2個尺度不符合標準的，需經課題小組討論后決定是否剔除。

1.4 統計學處理 采用EPi Data 3.0對調查數據進行雙錄入處理，運用SPSS 17.0統計軟件進行數據分析。專家的積極性用調查問卷回收率及填寫完整性表示，專家的權威性用權威值表示，專家意見的協調程度采用變異系數和肯德爾和諧系數(Kendall’W)表示。

2 結 果

2.1 專家的積極性 專家積極性以函詢問卷回收率表示，一般≥50%[8]。第一輪函詢問卷回收率及填寫完整性均為100%，第二輪函詢問卷回收率為100%，填寫完整性為98.30%。這表明參與本次研究的專家積極性良好。

2.2 專家權威性 專家的權威性由專家的學術造詣、專家對問題的判讀依據及專家對咨詢問題的熟悉程度來判斷。相關研究認為[9]權威值≥0.70時，專家意見的可信度高。本次研究兩輪函詢專家權威值分別為0.798，0813。由此可見本次研究所選取的專家給出的意見具有較好的權威性及可信性。

2.3 專家意見協調程度 專家意見的協調程度采用CV和Kendall’W表示。CV越小，說明專家的意見越趨向于統一。Kendall’W是測量評分者意見一致性的一種方法在0～1之間，Kendall’W越大，表明專家的協調程度越高。由表1可見，本研究中兩輪協調系數檢驗(P<0.05)，差異有統計學意義，肯德爾和諧系數在0.3左右，第二輪的協調系數與第一輪相比較，有不同提高。由表1統計結果可知專家對所構建的神經外科圍手術期護理安全敏感指標體系協調一致性高。

表1 專家一致性程度

2.4 神經外科圍手術期護理安全敏感評價指標體系構建 第一輪函詢專家增設二級評價指標3項，剔除二級評價指標2項目，剔除三級評價指標5項，修訂二級評價指標3項，修訂三級評價指標5項；第二輪專家函詢修訂二級評價指標3項，剔除3級評價指標1項。最終形成神經外科圍手術期護理安全敏感評價指標體系包括一級評價指標；二級評價指標；三級評價指標，詳見表2。

3 討 論

3.1 構建指標體系具有科學性、專科性、敏感性、可測性 為了確保本次研究的方向性正確，在初級條目池指標篩選過程中，嚴格按照文獻納入、排除標準，雙人獨立檢索中、外數據庫近10年相關文獻，對檢索文獻采用約翰霍普斯金詢證護理實踐模型中的證據評估工具實施證據評價，對于IVB級文獻再次予以剔除，以確保初級條目池的篩選方向正確，且更具科學性。在查閱文獻的過程中我們發現有關護理安全評價指標體系的相關文獻報道較多[10]，鮮見神經外科專科護理安全評價指標相關文獻報道，而神經外科收治患者多為顱腦外傷，入院后需要急診手術，術后引流管理的護理、氣管套管護理等具有很強的專科性，其他安全評價指標體系無法適用，因此本次研究邀請的函詢專家均來自神經外科護理專家，構建的評價指標體系兼顧護理管理角度的敏感性及臨床一線的可測性。

3.2 德爾菲專家函詢結果具有可靠性 本研究中兩輪函詢問卷的回收率均為100%，填寫完整率為100%及98.30%，這表明參與本次研究的專家積極性高；兩輪函詢專家權威值分別為0.798，0813，這表明函詢專家權威性高。本次在函詢專家納入標準中明確了專家須有兩篇及以上相關護理安全質量管理類學術文章，以確保函詢專家在護理安全管理方面具有較高學術造詣。由表1可見第二輪專家函詢CV較第一輪專家函詢變異系數小，差異具有統計學意義(P<0.05),這說明專家的意見越趨向于統一。兩輪專家函詢第一輪較第二輪肯德爾和系數Kendall’W變大，差異具有統計學意義(P<0.05)，表明專家的集中程度及協調程度趨于穩定，函詢結果具有可靠性。

3.3 德爾菲專家函詢前后條目變化分析 兩輪函詢專家均未對一級評價指標提出任何異議及修訂，可見本次研究初始條目池制定方向正確。4位函詢專家提出神經外科顱腦手術多為急診手術，患者入院時多有神志模糊，家屬不在場情況，因此應增設二級評價指標“患者貴重物品管理”，以減少因患者財物交接不清發生的醫患糾紛，課題小組經討論后予以采納，該項指標在第二輪函詢中得到專家認可。修改二級評價指標“疼痛評估”為“動態評估”，5位函詢專家指出顱腦外科患者神志、瞳孔評估為專科護理評估內容，術后的吞咽評估亦為防誤吸的重要評估方法，因此可將神志、瞳孔、疼痛、吞咽功能評估細化為三級評價指標，課題組經討論后予以采納。

3.4 局限及建議 本次參與研究的函詢專家均來自我市三甲醫院，因此構建的神經外科圍手術期護理安全評價指標體系具有一定的地域特點，其他同行在借鑒時應充分考慮該因素，可在本研究基礎上融入自己所在區域實際情況，對評價指標進行修訂。

表2 神經外科圍手術期護理敏感指標體系

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[4] 吳野環，張 一，姚秋近，等.重癥監護病房患者認知功能評定工具的研究進展[J].中國康復理論與實踐，2015，21(11)：1287-1289.

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[8] 成守珍，汪牡丹，陳利芬，等.ICU護理安全質量評價指標體系的構建[J].中華護理雜志，2014，49(3)：270-274.

[9] 張華芳，黃麗華.護理敏感性指標的研究進展[J].中華護理雜志，2014.49(8)：991-993.

[10] 趙 靜，方小萍，周 婉，等.胰腺癌圍手術期護理質量評價指標體系的構建[J].中華護理雜志，2015，50(7)：795-798.

523945 東莞市 廣東醫科大學附屬厚街醫院神經外科

李玉玲：女，本科，主管護師

東莞市立項課題(201750715023210)

2017-06-19)

(本文編輯 劉學英)