政策視角下的我國養老服務體系研究

◎ 鄒波 于建明 龍玉其

政策視角下的我國養老服務體系研究

◎ 鄒波 于建明 龍玉其

完善養老服務體系建設是人民實現美好生活的重要保障之一。為了貫徹和落實十九大關于“構建養老、孝老、敬老政策體系和社會環境”的指示，本文從政策視角對我國養老服務政策體系的發展脈絡、存在的問題進行梳理，分析未來的發展趨勢并提出政策建議。

一、我國養老服務政策體系的發展脈絡

我國養老服務體系建設與老齡化發展狀況密切相關。大概可以分為以下四個時期：

（一）1949-1986年的初步發展時期。這一時期也可以概括為整頓、改造、初步規范期。主要以城市三無老人與農村五保老人為服務對象，以機構集中供養為主要方式。

（二）1987-1999年的轉型時期，是我國進入老齡化國家的前期。養老服務體系建設以機構為重心，主要由政府承擔費用，以政府直接舉辦為主要方式。

（三）2000-2012年的大發展時期。這一時期的養老服務體系建設雖然仍以機構建設為主，但經營模式向公建民營、民辦公助、民辦等市場化經營的新型模式轉變。促成這一變化的主要原因是2000年我國65歲及以上老年人口的比重達到7%，正式邁入老齡化國家的行列，僅僅依靠政府已難以滿足老年人的養老服務需求。2000年2月，11部委聯合出臺了《關于加快實現社會福利社會化的意見》，2000年11月財政部、國家稅務總局下發了《關于老年服務機構有關稅收政策問題的通知》，對政府部門和社會力量興辦的老年服務機構有關稅收政策問題作出了明確規定。這兩個文件對進一步加快實現社會福利社會化起到了積極的促進作用。2005年民政部下發《關于支持社會力量興辦社會福利機構的意見》，進一步調動了社會力量參與社會福利事業的積極性。在十幾年的努力下，到2012年末，我國養老服務床位達到了416.5萬張，平均每千名老人養老床位數達到21.48張。在加強機構建設的同時，居家養老的必要性被認識，居家養老服務的發展被納入了政策的視野，2008年1月，由全國老齡委辦公室牽頭，十部委聯合下發了《關于全面推進居家養老服務工作的意見》。但是由于相關配套政策的欠缺，這一文件并未帶來居家養老服務的快速發展。

（四）2013開始的新的轉型時期。在上一階段以機構為重心的發展過程中，出現了養老機構空置率居高不下，同時絕大多數居家養老的老年人，尤其是失能失智老年人卻沒有得到政策支持等問題。扭轉以機構為重心的發展中出現的問題以及滿足老年人醫療需求等新要求成為這一時期的主要任務。于是養老服務體系建設的重心由重機構向重服務轉變，由重機構向重社區與居家轉變，向重醫療、康復等需求轉變。這一轉型以2013年9月的《國務院關于加快發展養老服務業的若干意見》為標志。之后幾年間陸續出臺的幾十個配套文件，為加快我國養老服務業的發展提供了較好的政策環境。特別是2016年12月下發的《國務院辦公廳關于全面放開養老服務市場提升養老服務質量的若干意見》、2016年10月十部委聯合下發的《關于支持整合改造閑置社會資源發展養老服務的通知》、2017年1月十三部委聯合下發的《關于加快推進養老服務業放管服改革的通知》等為我國養老服務業的進一步發展提供了政策支持。特別是《“十三五”國家老齡事業發展和養老體系建設規劃》提出了“十三五”期間養老服務要實現政府運營的養老床位占比不超過50%，護理型養老床位占比不低于30%的發展目標，對機構養老未來的發展方向具有指導意義。關于解決老年人的醫療需求，2015年11月國務院辦公廳轉發了《衛生計生委等部門關于推進醫療衛生與養老服務相結合指導意見》的通知，將解決老年人的醫療需求提上日程。2017年11月8日衛計委發布《關于印發康復醫療中心、護理中心基本標準和管理規范（試行）的通知》，提出“鼓勵社會力量舉辦康復醫療機構、護理機構，打通專業康復醫療服務、臨床護理服務向社區和居家康復、護理延伸的‘最后一公里’”的發展目標，使得老年人醫療需求的解決有了更好的途徑。

二、我國養老服務體系存在的主要問題及其原因

經過以上幾個階段的發展，我國養老服務體系建設取得了初步的成效，老年人的養老服務需求得到了一定的保障，但因為養老服務的專業性要求與我國老齡化快速發展之間的矛盾，我國養老服務體系建設還存在一些問題：

（一）不同養老機構的定位不明確，養老服務供求錯位。總體來看，我國養老服務供不應求，矛盾比較突出。在養老機構的功能定位方面，公辦養老機構對“三無”老人、貧困老人基本養老服務的兜底作用不突出。各類養老機構更加傾向于對健康老人提供服務，對失能失智老人的服務供給不足。在養老機構的收費與服務提供方面，由于公辦養老機構的收費水平相對偏低，導致出現“一床難求”的現象。而眾多民辦養老機構收費水平相對較高，許多老年人難以承受。一些收入水平較高的老年人對機構養老服務的要求較高而不愿意入住普通養老機構。在養老機構的地理位置與規劃方面，很多地方因為土地、房屋的限制，只能將養老機構建在位置偏遠的郊區，醫療等配套設施不完善，子女探望不方便，很多老年人和子女不愿意選擇這種養老機構。

（二）對民辦養老機構的支持政策落實不到位。主要體現在：一是土地劃撥政策落實難。相關文件要求強化養老服務設施用地保障，加強養老機構用地劃撥，但是很難落實到位。二是民辦養老機構的信貸支持政策難以落實。由于民辦養老機構尤其是民非養老機構的屬性和產權不清晰，加上投資回報率較低，融資渠道不通暢，融資困難較大。三是優惠措施落實不到位。相關文件要求民間資本舉辦的各類養老機構或服務設施要與居民家庭用電、用水、用氣、用熱同價，由于實行階梯價格政策，在養老機構使用量較大的情況下，優惠力度明顯減弱。

（三）民辦養老機構的管理運營能力與營利能力較弱。調研發現，民辦養老機構的管理運營能力普遍較弱，缺乏足夠的資金、設施與人員投入，管理服務水平較低。一是工作人員相當一部分是下崗職工和改行轉業人員、退休人員，整體年齡偏大、專業知識儲備不足、養老機構管理經驗與能力不足。二是護理人員數量嚴重不足。一個護理人員要照顧十多個老人，勞動強度較大。由于收費水平一般，人員工資與運行成本較高，相當一部分民辦養老機構收不抵支，絕大多數處于虧損狀態或者勉強維持生存。由于機構自身的“造血”功能較弱，過度依賴于政府政策與資金支持。

（四）社區與居家養老服務機構數量與能力發育不足。具體體現在：一是由于消防、環保等因素制約，投資回報率低、市場參與的積極性不高等原因，社區與居家養老服務機構的數量不足，難以滿足居民的養老服務需求。二是新建小區養老服務設施建設不到位。三是缺少社區、居家養老服務發展的規劃和具體的政策文件，對市場、社會主體參與社區、居家養老服務的激勵性不足。四是對社區、居家養老服務的財政投入不足，絕大多數地方沒有納入財政預算。五是社區、居家養老服務的對象不夠精準，偏重于健康老人的服務，而忽視了失能失智、失獨、空巢、“三無”、貧困老人等特殊群體的服務需求。六是專業化、連鎖化養老機構對社區、居家養老服務的延伸不夠，機構養老與社區、居家養老之間缺乏有效的對接與協作機制。

（五）機構設立審批依舊互為前置，部門之間權責不一致。在實踐中，一些地方依舊體現審批前置的做法，規避部門風險，一般要求民政部門出具籌備許可書作為前置審批條件，一些地區存在籌辦者拿著籌備許可書非法集資的現象。在養老機構的設立和運營過程中，民政部門需要承擔較大的責任，但并沒有賦予民政部門相應的執法權力，比如建筑安全、消防安全、食品安全、環境保護，這些事項的執法權力在其他相關部門。部門之間的權責不一致，缺乏有效的協調機制，在一定程度上制約了養老服務業的發展。

（六）醫養結合重醫輕養，忽視了醫養資源與機制整合。我國醫養結合存在的問題包括：一是醫養結合的重心存在偏頗，重醫輕養，甚至“以‘醫’養‘養’”，忽視了醫、養、護綜合功能的發揮。二是過分強調醫養機構建設，忽視了醫療服務與養老服務的機制整合和資源共享。三是存在資源浪費和濫用的風險，導致過度醫療行為的發生，惡意套取醫保資源和國家補貼。四是醫養結合對社區、家庭的延伸不夠。目前醫養結合主要局限在機構內，而忽視了社區、居家養老中的醫養結合需求。此外，一些醫養結合機構考慮成本高、收益低、難度大等因素，對失能失智老人的醫養服務供給不足。

（七）農村養老服務體系更為滯后，農民養老服務現狀堪憂。主要表現在：一是農村養老服務機構的數量不足，公辦養老機構數量較少，貼近農村社區居民需求的養老機構更少。二是農村養老服務機構的設施比較簡陋，醫療設施、消防設施、安全設施、生活設施、服務設施因陋就簡。三是農村養老服務機構的管理服務水平較低，缺少專業化的農村養老機構管理、服務人員。四是社會工作者、志愿者、公益性服務組織對農村養老服務的參與不夠。

三、我國養老服務體系存在問題的原因分析

存在上述問題的原因是多方面的，主要包括以下幾個方面：

（一）政府在養老服務中的職責定位不清，作用存在偏差。在實踐中，政府的職能定位存在不同程度的越位、缺位和不到位問題。政府與市場、社會的關系沒有理順，政府管了一些不該管的事，比如對養老服務特別是養老機構的準入和管制過多，程序與手續繁瑣，服務卻不到位，在資金支持、宣傳引導、統籌規劃、政策制定、法制建設、監督管理、人才培養及其他保障措施等方面缺位。政府在基本養老服務中的兜底功能未能充分體現，“三無”人員、貧困老年人、失能失智老年人的服務供給不到位。政府對養老服務中市場和社會主體的培育與支持力度不足。此外，政府相關部門之間權責不匹配，缺乏有效的部門協調機制。

（二）財政投入不足，轉移支付機制不完善，投入方式不合理。財政對于養老服務的投入遠遠不足，難以維持養老機構的基本運行需要，更難以提升管理服務能力與服務質量。尤其是中西部地區和農村地區，用于養老服務體系建設方面的資金投入較少。沒有建立有效的基本養老服務財政轉移支付機制，中央和地方之間、不同層級地方政府之間在養老服務方面的投入責任如何劃分也不清晰。《“十三五”國家老齡事業發展和養老體系建設規劃的通知》要求將政府用于社會福利事業的彩票公益金50%以上用于養老服務業，目前距離這一目標還有較大距離。財政投入養老服務的方式不合理，在“保基本、兜底線”方面的支出不足，對于市場、社會的引導、培育和支持不夠。投入方式也存在問題，“補床頭”與“補磚頭”較多，而“補人頭”較少，不利于養老服務結構的調整，也不利于養老服務質量的提升。

（三）養老服務政策的操作性和精準性不夠，缺乏有效的激勵和約束機制。養老服務政策條文過于簡單，一般化、原則性、籠統性內容較多，具體、具有操作性的內容較少。缺少養老服務政策的配套實施方案，尤其是對一些綜合性的政策文件，缺乏與之配套的實施方案。政策的精準性不夠，缺乏對不同經濟發展水平的分類指導，缺乏考慮對不同人群差異化養老服務需求的滿足。一些養老服務政策文件提出了保障措施和有關要求，但是并沒有將其納入考核體系中，缺乏強制力與約束力。政策出臺部門對政策實施的跟蹤檢查和監督、評估不夠，政策實施的目標和效果難以保障。缺乏養老服務政策實施效果的獎懲機制，影響地方落實政策的積極性。

四、完善我國養老服務體系的對策建議

為了更好地促進我國養老服務體系的發展，提出以下對策建議：

（一）明確不同養老機構的定位，實現養老服務的大眾化。需要明確公辦養老機構的公益性職能，強化公辦養老機構在保障“三無”人員、貧困人口、失能失智老年人、特殊老人基本養老服務提供中的兜底作用。民辦養老機構應該充分體現市場化導向，開展市場競爭，提升營利能力與經濟效益。避免民辦養老機構服務供給的同質化、功能單一化，避免過于低端化與過于高端化，應該根據不同老年人的需求和收入能力，提供大眾化、差異化、多層次的養老服務。

（二）落實相關支持政策，加強對民辦養老服務機構的培育。政府在相關優惠與支持政策方面要公平對待各類養老服務機構，在民非養老服務機構尚未實現轉型的現實情況下，需要統籌考慮公辦、民非性、企業性養老服務機構的支持政策。進一步明確和嚴格落實民辦養老服務機構建設的土地劃撥政策和稅收優惠政策。對于水電等優惠措施，建議完善階梯定價辦法，提高基礎定價的使用量，或者給予適當的政府補貼。在信貸支持方面，可以探索成立政府性信貸基金或養老服務機構培育基金，為民辦養老服務機構提供貸款支持。加強與商業銀行的合作，提供信用擔保與貸款貼息，拓寬民辦養老服務機構的融資渠道。

（三）提升民辦養老服務機構的管理服務能力與“造血”功能。在加強政府對民辦養老服務機構全方位支持的同時，還需要增強民辦養老服務機構的“造血”功能，避免陷入長期依賴政府的被動發展局面。政府在支持民辦養老服務機構的過程中，應該實現生存運營型投入與發展型投入并重，比如，可以支持民辦養老服務機構的人才隊伍建設與人員培訓，支持機構管理團隊建設和管理咨詢活動，提升其管理服務能力。此外，需要培育民辦養老服務機構的品牌，實現養老服務機構的規模化、連鎖化、專業化發展，拓展服務功能，完善營利模式，提升民辦養老服務機構的運營效率與收益能力。

（四）完善社區、居家養老服務機構布局，提升服務精準性。需要細化居家養老服務的支持政策，可以考慮從國務院層面出臺促進社區和居家養老的一攬子具體政策措施。從人力、物力、財力、政策等方面加強投入，加大力度培育社區與居家養老服務機構。嚴格落實社區養老服務用地與設施建設的文件，完善社區、居家養老服務機構網點布局。提升社區、居家養老服務的精準性，加強對高齡老人、失能失智失獨老人、空巢老人和貧困老人的養老服務供給。加強社區、居家養老與機構養老之間的協作，實現專業化、連鎖化養老服務機構對社區、居家養老服務的延伸。

五是在推進機構建設的同時重點推進醫、養資源與機制的整合。需要建立醫、養一體化的體制機制，整合和綜合運用醫養資源，提高醫養結合機構的能力和服務供給效率。需要在實踐探索的基礎上出臺促進醫、養結合的具體政策文件。糾正目前重醫輕養的做法，做到醫養并舉，加強醫療服務與養老服務的深度融合。聚集醫養結合的重點對象，以失能失智老人為主。加強醫養結合機構服務行為的監管和財政投入績效評估，防止過度醫療行為和騙取醫保資金的行為。加強醫養結合機構與社區、居家養老機構的合作與銜接，推進醫養結合向社區、家庭延伸。

（六）加大養老服務資金投入，建立轉移支付機制，完善投入方式。進一步加大各級政府對養老服務的財政投入力度，將養老服務投入納入財政預算，增強財政支出的約束力。加強監督檢查與信息公開，嚴格落實社會福利事業的彩票公益金50%以上用于養老服務業的政策規定。建立基本養老服務財政轉移支付機制，平衡地方財政支出壓力，加大中央財政對中西部地區、農村基本養老服務的轉移支付力度，支持中西部地區和農村開展養老機構和養老服務設施建設。明確財政投入的重點，聚焦于養老服務的薄弱方面，比如農村養老服務體系建設、社區和居家養老服務的發展、兜底性養老服務支出。完善財政投入方式，從“補供方”轉向“補需方”為主。

（七）出臺具體、分類指導的養老服務政策，建立激勵與約束機制。建議重新梳理、評估和完善現有的政策文件，對其中比較籠統、含糊的條款進行細化，制定配套的政策實施辦法。準確評估不同健康狀況、生活自理能力、收入水平老年人的養老服務需求，把握不同地區之間需求與能力的差異性，制定分類指導的政策條款，精準施策。建立政策實施效果評估機制，加強養老服務政策實施情況的監測與評估，及時發現政策實施過程中的問題。將養老服務政策落實情況納入地方政府的考核體系中。中央層面建立養老服務政策實施的激勵與約束機制，將政策實施評估結果作為中央財政投入的重要依據。

（八）加強資金、設施和人員投入，全面推進農村養老服務體系建設。充分發揮政府在農村養老服務體系建設中的主導作用，加強農村養老服務機構的布局與服務網點建設，根據人口數量、地理分布、經濟發展程度與區位優勢，在縣域范圍內建立若干區域性養老服務中心，輻射周邊鄉鎮和村莊。整合利用農村公共服務體系建設資源在各村莊建立養老服務網點。需要加大政府財政投入，推進農村養老服務設施建設，提高農村養老服務的標準化程度與服務質量。加強農村養老機構管理、服務人才隊伍建設，通過多種措施鼓勵專業人才從事農村養老服務工作，提升農村養老服務機構的管理服務能力。鼓勵品牌化的民辦養老服務機構向農村延伸服務。

（作者單位：民政部政策研究中心）