不同劑量左旋肉毒堿對難治性繼發性甲狀旁腺功能亢進患者心功能的影響

覃蓮香，楊乃寧，于春洋，王藝萍，肖躍飛

·論著·

不同劑量左旋肉毒堿對難治性繼發性甲狀旁腺功能亢進患者心功能的影響

覃蓮香，楊乃寧，于春洋，王藝萍*，肖躍飛

目的觀察不同劑量左旋肉毒堿對難治性繼發性甲狀旁腺功能亢進(R-SHPT)患者心功能的影響。方法選取2013—2016年在航天中心醫院就診擬行甲狀旁腺切除術(PTX)治療的R-SHPT患者43例，采用隨機數字表法將患者分為左旋肉毒堿大劑量治療組(高劑量組，n=22)，左旋肉毒堿常規劑量治療組(常規劑量組，n=21)。高劑量組給予左旋肉毒堿2 g加入0.9%氯化鈉溶液20 ml靜脈注射，1次/d，連續應用2周，使用總量為28 g。常規劑量組在透析結束時予以左旋肉毒堿1 g加入0.9%氯化鈉溶液20 ml靜脈注射，連續應用2周，使用總量為6 g。檢測治療前后腦鈉肽(BNP)、肌鈣蛋白I(cTnI)水平，并于治療前后測量左心室舒張末期內徑(LVEDD)、室間隔舒張末厚度(IVSdT)、左心室后壁舒張末厚度(LVPWdT)、左心室射血分數(LVEF)、舒張早期和舒張晚期左房室瓣口最大血流速度之比(E/A) 等指標。結果兩組治療前BNP、cTnI、LVEDD、IVSdT、LVPWdT、LVEF、E/A比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；兩組治療后LVEF、E/A比較，差異無統計學意義(P>0.05)；常規劑量組治療后BNP、cTnI、LVEDD、IVSdT、LVPWdT高于高劑量組(P<0.05)。常規劑量組治療前、后LVEF、E/A比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；常規劑量組治療后BNP、cTnI、LVEDD、IVSdT、LVPWdT低于治療前(P<0.05)。高劑量組治療后BNP、cTnI、LVEDD、IVSdT、LVPWdT低于治療前，LVEF、E/A高于治療前(P<0.05)。治療后高劑量組手術回歸率為63.6%(14/22)，高于常規劑量組的28.6%(6/21)(χ2=5.31，P=0.021)。結論高劑量左旋肉毒堿治療R-SHPT患者促進心臟功能恢復、改善左心室重構效果更佳，能為患者行PTX治療創造更好時機。

甲狀旁腺功能亢進癥，繼發性；腎透析；左旋肉毒堿；心肌損傷；心臟結構和功能

本研究背景：

目前左旋肉毒堿應用于維持性血液透析患者劑量為常規劑量，且尚未見左旋肉毒堿改善維持性血液透析合并心功能不全相關報道，更無應用于難治性繼發性甲狀旁腺功能亢進的研究及報道。但已有大劑量左旋肉毒堿應用于治療急性心肌梗死的報道，且取得良好效果。故本文應用較大劑量左旋肉毒堿治療難治性繼發性甲狀旁腺功能亢進合并心功能異常，需要行甲狀旁腺切除術(PTX)的患者，改善了患者心功能，為手術創造時機，改善預后，也為臨床用藥提供指導和參考。

難治性繼發性甲狀旁腺功能亢進(refractory secondary hyperparathyroidism，R-SHPT)是指經過規范的控制高磷飲食、充分透析以及磷結合劑和活性維生素D藥物治療仍不能控制的持續高血磷、高甲狀旁腺激素(parathyroid hormone,PTH)，快速進展的高轉運骨病，并發心肌損傷、心血管鈣化、心肌肥厚等并發癥，需甲狀旁腺切除術(parathyroidectomy，PTX)治療[1]。但臨床上，部分R-SHPT患者進行術前風險評估，卻因心功能異常，手術風險高，而暫不能行手術治療。左旋肉毒堿是一種低分子量的氨基酸衍生物小分子，其生理學作用是將長鏈脂肪酸由細胞液轉運至線粒體基質，從而進行脂肪酸的β氧化，是心臟和骨骼肌使用的主要能量來源[2-4]。左旋肉毒堿主要合成器官為肝臟和腎臟[2-3]，亦可通過食物供應，主要來自牛肉[3]。有研究顯示，大劑量左旋肉毒堿在治療急性心肌梗死中取得良好效果，無不良反應[5]。另外，左旋肉毒堿為低分子物質，可由血液凈化清除[6]。而R-SHPT常并發心臟病變，加上由于透析清除、內源性合成減少、攝入減少等原因，左旋肉毒堿缺乏更嚴重。針對維持性血液透析患者，目前多數研究僅給予血液透析丟失部分的左旋肉毒堿常規劑量的補充，補充后患者各項指標確有明顯改善[7-8]，但其劑量是否能夠滿足R-SHPT患者需要尚不能明確，且其針對R-SHPT并發心臟功能異常研究也尚未見報道。本研究通過對R-SHPT患者補充不同劑量左旋肉毒堿，包括血液透析丟失基本劑量的補充及較大劑量補充進行對比分析，為R-SHPT患者改善心臟病變治療提供臨床指導，并進一步為手術治療創造時機。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準：(1)慢性腎臟病(CKD)5期維持性血液透析患者；(2)符合R-SHPT診斷標準[9]，并有PTX手術指征[10]患者；(3)術前按照2007年美國心臟病學會/美國心臟協會(ACC/AHA)制訂的圍術期心血管危險性評估[11]對患者進行評估，并與麻醉科、心內科共同協商判定因其心血管風險高，而暫不能行PTX手術治療患者。排除標準：(1)入選前1個月內發生急性感染、心腦血管事件或創傷；(2)結締組織病活動期；(3)腫瘤；(4)活動性肝病。

1.2 一般資料 選取2013—2016年在航天中心醫院就診擬行PTX治療的R-SHPT患者43例，其中男27例，女16例；年齡32～65歲，平均年齡(49.0±10.3)歲；原發病：慢性腎小球腎炎20例，高血壓腎損害12例，糖尿病腎病5例，慢性腎盂腎炎2例，梗阻性腎病1例，多囊腎1例，原因不明2例。采用隨機數字表法將患者分為左旋肉毒堿大劑量治療組(高劑量組)，左旋肉毒堿常規劑量治療組(常規劑量組)。

1.3 治療方法 患者均使用德國費森尤斯公司4008B和4008S透析機，使用一次性聚砜膜透析器(德國費森尤斯公司，F7)，動靜脈內瘺作為血管通路，血流速度為200～250 ml/min，透析液流速為500 ml/min，透析液鈣離子濃度為1.50 mmol/L(河北紫薇山制藥有限責任公司)，透析3次/周，4 h/次，采用普通肝素和/或低分子肝素抗凝。

高劑量組給予左旋肉毒堿(意大利Sigma-Tau藥廠生產，商品名為可益能，進口注冊證號H20080513)2 g加入0.9%氯化鈉溶液20 ml靜脈注射，1次/d，連續應用2周，使用總量為28 g。常規劑量組在透析結束時予以左旋肉毒堿1 g加入0.9%氯化鈉溶液20 ml靜脈注射，補充血液凈化丟失的左旋肉毒堿，連續應用2周，使用總量為6 g。

1.4 療效觀察 治療前抽取患者空腹靜脈血8 ml，2 ml加入含K2-EDTA的干燥抗凝瓶中送檢血常規，采用美國Beckman公司生產的Coulter JTR型全自動18項參數血細胞分析儀檢測血紅蛋白(Hb)；3 ml加入無抗凝劑瓶送檢，并于1 h內以3 000 r/min離心5 min，分離血清，然后采用全自動生化分析儀(日本OLYMPUS公司AU600型)測定血尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、血鈣(Ca)、血磷(P)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)；另外3 ml于1 h內以3 000 r/min離心5 min，分離血漿，應用化學發光法(采用美國Beckman公司Access2特種蛋白儀)測定全段PTH水平；治療前、治療后分別抽取空腹靜脈血3 ml加入無抗凝劑瓶，于1 h內以3 000 r/min離心5 min，分離血清，然后應用化學發光法(采用美國Beckman公司Access2特種蛋白儀)檢測腦鈉肽(BNP)、肌鈣蛋白I(cTnI)，其中cTnI試劑盒購自瑞士羅氏公司。并在治療前及治療后由本院心臟彩超室專人采用PHILIPS Sonos 5500彩色多普勒超聲儀，探頭頻率為2.5～4.0 MHz測量左心室舒張末期內徑(LVEDD)、室間隔舒張末厚度(IVSdT)、左心室后壁舒張末厚度(LVPWdT)、左心室射血分數(LVEF)、舒張早期和舒張晚期左房室瓣口最大血流速度之比(E/A)等指標，比較組內及組間治療前后參數間的差別。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組性別、年齡、透析齡、Hb、BUN、Scr、Ca、P、CK、CK-MB、PTH水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05，見表1)。

2.2 兩組治療前后BNP、cTnI及二維超聲心動圖檢測指標比較 兩組治療前BNP、cTnI、LVEDD、IVSdT、LVPWdT、LVEF、E/A比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；兩組治療后LVEF、E/A比較，差異無統計學意義(P>0.05)；常規劑量組治療后BNP、cTnI、LVEDD、IVSdT、LVPWdT高于高劑量組，差異均有統計學意義(P<0.05)。常規劑量組治療前、后LVEF、E/A比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；常規劑量組治療后BNP、cTnI、LVEDD、IVSdT、LVPWdT低于治療前，差異均有統計學意義(P<0.05)。高劑量組治療后BNP、cTnI、LVEDD、IVSdT、LVPWdT低于治療前，LVEF、E/A高于治療前，差異均有統計學意義(P<0.05，見表2)。

2.3 兩組治療后圍術期心臟風險評估 治療后兩組患者重新評估圍術期心臟風險，高劑量組回歸手術14例(63.6%)，常規劑量組回歸手術6例(28.6%)，高劑量組手術回歸率高于常規劑量組，差異有統計學意義(χ2=5.31，P=0.021)。

表1 兩組一般資料比較Table 1 Comparison of baseline characteristics of the two groups

注：Hb=血紅蛋白，BUN=尿素氮，Scr=血肌酐，Ca=血鈣，P=血磷，CK=肌酸激酶，CK-MB=肌酸激酶同工酶，PTH=甲狀旁腺激素；a為χ2值，b為Z值，余檢驗統計量值為t值

表2 兩組治療前后BNP、cTnI及二維超聲心動圖檢測指標比較Table 2 Comparison of values of BNP,cTnI and two-dimensional echocardiographic parameters in the two groups before and after treatment

注：BNP=腦鈉肽，cTnI=肌鈣蛋白I，LVEDD=左心室舒張末期內徑，IVSdT=室間隔舒張末厚度，LVPWdT=左心室后壁舒張末厚度，LVEF=左心室射血分數，E/A=舒張早期和舒張晚期左房室瓣口最大血流速度之比；a為Z值

3 討論

繼發性甲狀旁腺功能亢進癥(secondary hyperparathyroidism，SHPT)是指CKD出現腎功能減退時，由于1,25-(OH)2-D3減少、高血磷、低血鈣等因素刺激甲狀旁腺使之增生肥大并分泌過多的PTH，所引起的鈣、磷和骨代謝紊亂及心血管、神經肌肉、皮膚等多系統損傷的一組臨床綜合征[9，12]。透析患者中SHPT發生率為55.7%[13]。通過低磷飲食，配合使用磷結合劑、活性維生素D，以及充分透析可使多數患者的代謝指標和臨床癥狀控制在理想范圍[14]。但仍有部分患者因藥物治療效果不佳而發展為R-SHPT。R-SHPT以不能控制的持續高PTH、高血磷以及快速進展的高轉運骨病和心肌肥厚、心肌損傷、心血管鈣化為特點，嚴重影響患者的生活質量和預后，此類患者可行PTX，且效果優于內科治療[1]。本研究選擇的43例R-SHPT患者均來自于外院，患者在進入透析的前幾年因為經濟等因素通常透析次數<3次/周，很少達到尿素清除指數(Kt/v)>1.4，且未能定期抽血檢測血生化、PTH并及時藥物干預，上述因素均可能是R-SHPT及其心臟并發癥的發展因素，與文獻報道結果一致[1，15]。且這些患者也因為經濟原因極少補充左旋肉毒堿，SHPT的心臟并發癥進一步加重，進而導致PTX前評估心血管風險高，而無法手術治療。

R-SHPT患者引起心臟不斷惡化的機制：PTH作為尿毒癥毒素，能引起CKD患者的心血管系統結構和功能異常，是CKD患者心血管疾病的獨立危險因素[15-16]；另外，尿毒癥透析患者由于透析清除、內源性合成減少、攝入減少等原因，導致左旋肉毒堿嚴重缺乏。左旋肉毒堿缺乏可導致心肌能量代謝異常，心肌能量代謝障礙是各種原因引起的心肌損傷包括心肌挫傷發生的重要機制，也是心肌受損后繼發心功能障礙的重要因素，而心功能障礙導致cTnI進一步升高[17]。cTnI和心肌重構關系密切，cTnI所反映的微小心肌損傷可引起心肌重構[18]，心肌重構又可引起心肌細胞的降解和結構蛋白的丟失，繼而導致cTnI升高[19-20]；而PTH作為獨立心臟病變危險因素，可引起心臟結構和功能異常，出現cTnI升高及心肌重構，由此可見，PTH、心肌損傷和心肌重構三者關系密切并互相影響，形成惡性循環[21]。本研究從改善R-SHPT心肌能量代謝為突破口，短期提升心臟功能，為PTX創造機會。結果顯示無論是評估心功能不全程度指標BNP、心肌損傷指標cTnI，還是評估心臟重構的超聲指標，高劑量組左旋肉毒堿治療后較治療前指標均明顯好轉；常規劑量組治療后較治療前BNP、cTnI、LVEDD、IVSdT、LVPWdT也明顯下降。常規劑量組治療后BNP、cTnI、LVEDD、IVSdT、LVPWdT高于高劑量組。另外，治療后對兩組患者重新進行圍術期心臟風險評估，均有部分患者能回歸手術治療，其中高劑量組手術回歸率高于常規劑量組。由此可見，左旋肉毒堿通過改善R-SHPT患者心功能，為PTX創造時機，而PTX對高PTH的根治性治療作用，打破了PTH、心肌損傷和心肌重構三者之間的惡性循環，進一步改善了心功能。綜上所述，左旋肉毒堿治療能改善R-SHPT患者心功能，其中高劑量左旋肉毒堿的療效更明顯，而常規劑量左旋肉毒堿不能滿足R-SHPT合并心功能異常患者在圍術期治療需求。

左旋肉毒堿改善R-SHPT患者心功能的可能機制是：左旋肉毒堿協助長鏈脂肪酸進入線粒體，促進脂肪酸氧化分解，產生三磷腺苷(ATP)，同時也減少細胞外堆積的長鏈脂肪酸對細胞膜毒性作用和損傷[22-23]；心肌細胞實現功能及代謝的直接能量為ATP，其60%～80%來源于脂肪代謝；而R-SHPT患者存在心肌肥厚，心肌細胞缺血、低氧，并且心肌細胞左旋肉毒堿缺乏，阻礙脂肪酸氧化，導致ATP生成減少，細胞外長鏈脂肪酸大量堆積，加速心肌細胞的變性、壞死。因此，及時補充左旋肉毒堿，可能糾正心肌細胞內線粒體能量代謝，從而起到保護心肌的作用，改善心功能及心肌重構[24-25]。

本研究的不足之處：本試驗未能進行血清或尿液及組織中左旋肉毒堿水平的檢測。既往研究已證實左旋肉毒堿的消耗相當迅速，不存在蓄積可能[26]。另外，目前文獻關于透析患者左旋肉毒堿的最大使用劑量為“每次透析后2 g”[27-28]，故本研究選擇此劑量探討左旋肉毒堿對R-SHPT患者，尤其是擬行PTX合并心臟病變的R-SHPT患者心臟的改善作用，為臨床R-SHPT患者治療提供一定指導。但仍需進一步擴大樣本量并聯合測定左旋肉毒堿水平以確定R-SHPT患者的最適左旋肉毒堿治療劑量。

總之，高劑量左旋肉毒堿治療R-SHPT合并心臟病變的患者在促進心臟功能恢復、改善左心室重構的效果更明顯，能為患者行PTX治療創造更多時機，最終改善患者預后。

作者貢獻：覃蓮香、王藝萍進行文章的構思與設計、研究的實施與可行性分析、論文的修訂、負責文章的質量控制及審校；覃蓮香、楊乃寧、于春洋進行數據收集；覃蓮香進行數據整理、統計學處理、結果的分析與解釋、撰寫論文；王藝萍、肖躍飛對文章整理負責，監督管理。

本文無利益沖突。

[1]李鐸,宋韓明,李文歌,等.難治性繼發性甲狀旁腺功能亢進的相關因素分析[J].腎臟病與透析腎移植雜志,2012,21(2)：115-119.DOI：10.3969/j.issn.1006-298X.2012.02.003.

LI D,SONG H M,LI W G,et al.Association of intact parathyroid hormone in patients with refractory secondary hyperparathyroidism[J].Chinese Journal of Nephrology，Dialysis & Transplantation,2012,21(2)：115-119.DOI：10.3969/j.issn.1006-298X.2012.02.003.

[2]BREMER J.Carnitine-dependent pathways in heart muscle[M]//The Carnitine System.Berlin：Springer,1995：7-20.

[3]REBOUCHE C J,ENGEL A G.Tissue distribution of carnitine biosynthetic enzymes in man[J].Biochim Biophys Acta,1980,630(1)：22-29.

[4]WALL B T,PORTER C,WALL B T,et al.Carnitine metabolism and human nutrition[M].Boca Raton:CRC Press,2014.

[5]ILICETO S,SCRUTINIO D,BRUZZI P,et al.Effects of L-carnitine administration on left ventricular remodeling after acute anterior myocardial infarction：the L-Carnitine Ecocardiografia Digitalizzata Infarto Miocardico (CEDIM) Trial[J].J Am Coll Cardiol,1995,26(2)：380-387.

[6]BOHMER T,BERGREM H,EIKLID K.Carnitine deficiency induced during intermittent haemodialysis for renal failure[J].Lancet,1978,1(8056)：126-128.

[7]KAZMI W H,OBRADOR G T,STERNBERG M,et al.Carnitine therapy is associated with decreased hospital utilization among hemodialysis patients[J].Am J Nephrol,2005,25(2)：106-115.DOI：10.1159/000084853.

[8]DI LORIO B R,GUASTAFERRO P,CILLO N,et al.Long-term L-carnitine administration reduces erythropoietin resistance in chronic hemodialysis patients with thalassemia minor[J].Drug Target Insights,2007,2(2)：1-7.

[9]National Kidney Foundation.K/DOQI clinical practice guidelines for bone metabolism and disease in chronic kidney disease[J].Am J Kidney Dis,2003,42(4 Suppl 3)：S1-201.

[10]GOLDSMITH D,KOTHAWALA P,CHALIAN A,et al.Systematic review of the evidence underlying the association between mineral metabolism disturbances and risk of fracture and need for parathyroidectomy in CKD[J].Am J Kidney Dis,2009,53(6)：1002-1013.DOI：10.1053/j.ajkd.2009.02.010.

[11]FLEISHER L A,BECKMAN J A,BROWN K A,et al.ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac Surgery：Executive Summary：A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines(Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery) Developed in Collaboration with the American Society of Echocardiography,American Society of Nuclear Cardiology, Heart Rhythm Society,Society of Cardiovascular Anesthesiologists,Society for Cardiovascular Angiography and Interventions,Society for Vascular Medicine and Biology,and Society for Vascular Surgery[J].J Am Coll Cardiol，2007，50(17)：1707-1732.

[12]張建榮.慢性腎臟病繼發性甲旁亢[M].北京：人民軍醫出版社,2010.

ZHANG J R.Chronic kidney disease secondary hyperparathyroidism[M].Beijing：People′s Military Medical Press,2010.

[13]卜彥屏,吳甫民.血液透析患者血清鈣磷控制與繼發性甲狀旁腺功能亢進癥的橫斷面研究[J].中國現代醫藥雜志,2013,15(12)：14-17.

BU Y P，WU F M.Cross-sectional study of serum calcium,phosphorus control and secondary hyperparathyroidism in hemodialysis patients[J].Modern Medicine Journal of China,2013,15(12)：14-17.

[14]MOORTHI R N,MOE S M.CKD-mineral and bone disorder：core curriculum 2011[J].Am J Kidney Dis,2011,58(6)：1022-1036.DOI：10.1053/j.ajkd.2011.08.009.

[15]PETROVIC D,STOJIMIROVIC B.Secondary hyperparathyroidism-risk factor for development of cardiovascular complications in patients on hemodialysis[J].Med Pregl,2010,63(9/10)：674-680.

[16]KHAN S.Secondary hyperparathyroidism is associated with higher cost of care among chronic kidney disease patients with cardiovascular comorbidities[J].Nephron Clin Pract,2007,105(4)：c159-164.

[17]MINGORANCE C,RODRGUEZRODRGUEZ R,JUSTO M L,et al.Critical update for the clinical use of L-carnitine analogs in cardiometabolic disorders[J].Vasc Health Risk Manag,2011,7(1)：169-176.DOI：10.1159/000099006.

[18]ABBATE A,NARULA J.Role of apoptosis in adverse ventricular remodeling[J].Heart Fail Clin,2012,8(1)：79-86.DOI：10.1016/j.hfc.2011.08.010.

[19]HORWICH T B,PATEL J,MACLELLAN W R,et al.Cardiac troponin I is associated with impaired hemodynamics,progressive left ventricular dysfunction,and increased mortality rates in advanced heart failure[J].Circulation,2003,108(7)：833-838.DOI：10.1161/01.CIR.0000084543.79097.34.

[20]SUN Y.Oxidative stress and the antioxidative capacity in myocardial infarction[M]//Studies on Cardiovascular Disorders.New York：Humana Press,2010：389-403.

[21]王藝萍,宋玉環,覃蓮香,等.難治性繼發性甲狀旁腺功能亢進癥患者心臟結構與功能特點及相關因素分析[J].中國血液凈化,2013,12(10)：543-546.DOI：10.3969/j.issn.1671-4091.2013.10.0037.

WANG Y P,SONG Y H,QIN L X,et al.The characteristic of cardiac structure and function in patients with refractory secondary hyperparathyroidism and analysis of related factors[J].Chinese Journal of Blood Purification，2013,12(10)：543-546.DOI：10.3969/j.issn.1671-4091.2013.10.0037.

[22]GUARNIERI G.Carnitine in maintenance hemodialysis patients[J].J Ren Nutr,2015,25(2)：169-175.DOI：10.1053/j.jrn.2014.10.025.

[23]許敏玲,胡綺雯,丁德良.抗氧化營養素對尿毒癥患者微炎癥狀態的影響[J].中國全科醫學,2010,13(26):2945-2947.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2010.26.017.

XU M L,HU Q W,DING D L.Effects of the supplemental use of antioxidants on microinflammation in uremic patients[J].Chinese General Practice,2010,13(26):2945-2947.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2010.26.017.

[24]陳文慧,周紅英.左卡尼汀對維持性血液透析患者左心室肥厚和心功能的影響[J].河北醫藥,2013,41(16):2483-2484.DOI：10.3969/j.issn.1002-7386.2013.16.047.

CHEN W H,ZHOU H Y.Effect of L-carnitine on left ventricular hypertrophy and cardiac function of patients with maintenance hemodialysis[J].Hebei Medical Journal,2013,41(16):2483-2484.DOI：10.3969/j.issn.1002-7386.2013.16.047.

[25]MALAGUARNERA M.Carnitine derivatives：clinical usefulness[J].Curr Opin Gastroenterol,2012,28(2)：166-176.DOI：10.1097/MOG.0b013e3283505a3b.

[26]REGITZ V,SHUG A L,FLECK E.Defective myocardial carnitine metabolism in congestive heart failure secondary to dilated cardiomyopathy and to coronary,hypertensive and valvular heart diseases[J].Am J Cardiol,1990,65(11)：755-760.

[27]覃蓮香,張雪瀟,于春洋,等.不同劑量左旋肉毒堿治療維持性血液透析合并心力衰竭療效觀察[J].中國血液凈化,2017,16(5):313-317.DOI：10.3969/j.issn.1671-4091.2017.05.008.

QIN L X,ZHANG X X,YU C Y,et al.Clinical observation of different L-carnitine doses for the treatment of heart failure in maintenance hemodialysis patients[J].Chinese Journal of Blood Purification,2017,16(5):313-317.DOI：10.3969/j.issn.1671-4091.2017.05.008.

[28]DI IORIO B R,GUASTAFERRO P,CILLO N,et al.Long-term L-carnitine administration reduces erythropoietin resistance in chronic hemodialysis patients with thalassemia minor[J].Drug Target Insights,2007(2)：1-7.

2016-12-14；

2017-10-20)

(本文編輯：賈萌萌)

EffectofDifferentDosesofL-carnitineontheCardiacFunctioninPatientswithRefractorySecondaryHyperparathyroidism

QINLian-xiang，YANGNai-ning，YUChun-yang，WANGYi-ping*,XIAOYue-fei

DepartmentofNephrology,AerospaceCenterHospital(AerospaceClinicalMedicineCollegeofPekingUniversity),Beijing100049,China

ObjectiveTo investigate the effect of different doses of L-carnitine on the cardiac function in patients with refractory secondary hyperparathyroidism (R-SHPT).MethodsWe enrolled 43 cases of R-SHPT who needed to undergo the selective parathyroidectomy (PTX) in Aerospace Center Hospital between 2013 and 2016 and divided them into high-dose group (n=22) and conventional-dose group (n=21) by the random number table.The high-dose group

2-week intravenous injection of 2 g L-carnitine diluted in 20 ml 0.9% sodium chloride solution,once daily,the total amount of L-carnitine used was 28 g.The conventional-dose group received intravenous injection of 1 g L-carnitine diluted in 20 ml 0.9% sodium chloride solution at the end of every hemodialysis (three times a week) for two weeks,and the total amount of L-carnitine used was 6 g.The brain natriuretic peptide (BNP),cardiac troponin I (cTnI) and left ventricular end-diastolic dimension (LVEDD),interventricular septal thickness at end-diastole(IVSdT),left ventricular posterior wall thickness at end- diastole (LVPWdT),left ventricular ejection fraction(LVEF),and mitral ratio of peak early to late diastolic filling velocity (E/A) were measured in all the patients before and after treatment.ResultsBefore treatment,the values of BNP,cTnI,LVEDD,IVSdT,LVPWdT,LVEF and E/A did not differ significantly between the two groups(P>0.05).After treatment,the values of LVEF and E/A in the two groups were similar (P>0.05),but the values of BNP,cTnI,LVEDD,IVSdT and LVPWdT in the conventional-dose group were much higher than those in the high-dose group(P<0.05);the values of LVEF and E/A in the conventional-dose group did not change significantly as compared with those measured before treatment (P>0.05),while those of BNP,cTnI,LVEDD,IVSdT and LVPWdT were obviously lower compared with those measured before treatment (P<0.05);the values of BNP,cTnI,LVEDD,IVSdT and LVPWdT were much lower and those of LVEF and E/A were much higher in the high-dose group compared with those measured before treatment (P<0.05);the high-dose group had higher proportion of patients meeting the requirements of PTX than the conventional-dose group〔63.6%(14/22)vs. 28.6%(6/21),χ2=5.31，P=0.021〕.ConclusionHigh dose of L-carnitine treatment for patients with R-SHPT is better in the aspects of promoting heart function recovery and improving left ventricular remodeling,which could create better opportunity for the patient who would receive PTX.

Hyperparathyroidism,secondary;Renal dialysis;L-carnitine;Myocardial injury;Cardiac structure and function

100049北京市，航天中心醫院(北京大學航天臨床醫學院)腎內科

*通信作者：王藝萍，主任醫師；E-mail：wypdoc@sohu.com

R 582.1

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.06.y34

覃蓮香，楊乃寧，于春洋，等.不同劑量左旋肉毒堿對難治性繼發性甲狀旁腺功能亢進患者心功能的影響[J].中國全科醫學，2017，20(32)：4002-4007.[www.chinagp.net]

QIN L X,YANG N N,YU C Y,et al.Effect of different doses of L-carnitine on the cardiac function in patients with refractory secondary hyperparathyroidism[J].Chinese General Practice,2017，20(32)：4002-4007.

*Correspondingauthor：WANGYi-ping,Chiefphysician;E-mail：wypdoc@sohu.com