原發性小腸癌與原發性肺癌合并毛細胞白血病一例報道

國 麗，紀全江，季步欣，陳 玲，葉 美，張 晶

·病例研究·

原發性小腸癌與原發性肺癌合并毛細胞白血病一例報道

國 麗1，紀全江1，季步欣1，陳 玲2，葉 美1，張 晶3*

本例患者自2010—2016年先后發現小腸癌、毛細胞白血病、肺癌，本文對其臨床病理資料及治療過程進行了回顧性分析。多原發癌診治過程中易診斷為首發腫瘤的轉移和并發癥，需結合細胞形態、組織學特點及分子病理特征明確腫瘤的來源及特性，多學科協作，從而早期診斷、早期治療，以免誤診、漏診。

白血病,多毛細胞;腸腫瘤；肺腫瘤；診斷

由于惡性腫瘤的診治水平不斷提高，患者生存期不斷延長，患有兩種及以上惡性腫瘤的多原發惡性腫瘤(MPMT)時有報道，而實體瘤合并血液系統腫瘤相關的MPMT報道較少。本文報道1例兩處原發實體瘤(原發性小腸癌、原發性肺癌)合并毛細胞白血病患者，對其臨床病理資料及治療過程進行分析和探討，以提高臨床認識。

1 病例簡介

患者男，70歲，因右側髂骨疼痛于2016-01-04入住本院，次日右側髂骨穿刺活檢，病理示轉移性腺癌，免疫組織化學染色結果為細胞角蛋白7(CK-7，+)、甲狀腺轉錄因子1(TTF-1，+)、廣譜CK(+)、癌胚抗原(CEA，+)、CK20(-)、Villin(-)，提示為肺癌轉移(見圖1A、2，本文彩圖詳見本刊官網www.chinagp.net電子期刊相應文章)。2016-01-07于CT引導下行肺穿刺活檢，病理示肺腺癌，免疫組織化學染色結果為CK-7(+)、TTF-1(+)、NapsinA(+)、CDX2(-)、CK20(-)、EML4-ALK(+-)，臨床診斷為左肺腺癌并骨轉移(Ⅳ期)(見圖1B、3、4)。后給予化療，具體用藥為培美曲塞1.0 g(第4天)，順鉑40 mg(第1～3天)化療1個周期，后應用培美曲塞0.8 g(第1天)，順鉑40 mg(第1～3天)化療1個周期，骨髓抑制Ⅳ度，胃腸道反應Ⅱ度。同時應用抗骨轉移藥物及升血小板、升白細胞藥物，患者病情好轉出院。院外期間，2014-05-14血常規示白細胞計數(WBC)為180.2×109/L,考慮白血病，經骨髓細胞學檢查(骨髓細胞學形態結合流式免疫分型)診斷為毛細胞型白血病(見圖1C)。應用FC方案化療2個周期,具體用藥為：福達拉濱0.4 g(第1～3天)，環磷酰胺50 mg(第1～3天)，病情穩定出院。既往史：患者2010年因“上腹疼痛伴惡心嘔吐2個月”于臨淄區醫院行腸鏡檢查，提示小腸癌。臨床行小腸癌根治術，術后病理示小腸潰瘍型低分化腺癌，侵及腸壁全層。術后未行抗腫瘤治療。2010年10月因不全腸梗阻來本院，考慮小腸癌復發，不全腸梗阻，行替加氟+亞葉酸鈣化療2個周期后行第2次小腸腫瘤切除術，術后病理示小腸低分化腺癌，浸潤型，侵及漿膜。術后恢復可。于2011年2月來本院化療，奧沙利鉑+亞葉酸鈣+替加氟3個周期，病情好轉出院。診斷：左肺腺癌并骨轉移(Ⅳ期)化療后；毛細胞白血病；小腸腺癌術后(PT4N0M0Ⅱ期)復發化療后二次術后化療后。

注：A、B分別為髂骨穿刺、肺穿刺細胞學結果，細胞成團排列，排列紊亂，大小不一，胞質融合，細胞核染色質粗，可見核仁，考慮為腺癌細胞；C為骨髓細胞學結果，骨髓增生活躍，以分化較成熟的淋巴細胞為主，占82%，表現為胞體呈圓或多角形，胞質邊緣不齊呈鋸齒狀，有不規則纖絨毛突起或呈絮狀，核染色質呈塊狀，免疫分型：CD1997.3%，CD3450.1%，CD72.8%，基本不表達CD10、CD38，診斷為毛細胞白血病

圖1 細胞學分析(瑞氏-吉姆薩染色，×1 000)
Figure1 Results of cytological examination of the biopsy specimens

注:A為纖維結締組織，可見明顯異型細胞，病理性核分裂像易見(HE染色，×400)；B、C免疫組織化學分別示CK-7(+)、TTF-1(+)，提示為肺腺癌轉移(免疫組織化學染色，×400)

圖2 右側髂骨占位處病理及免疫組織化學結果
Figure2 Pathological and immunohistochemical results of the biopsy specimens of space-occupying lesion of the right ilium

注：左肺上葉近縱隔處示一不規則軟組織密度腫塊影，結合臨床考慮為左肺癌

圖3 胸部CT
Figure3 Results of CT scanning of the chest

注：A示肺組織肺泡上皮明顯增生，以腺泡型結構為主，局灶可見乳頭結構，細胞體積明顯增大，染色質粗，可見核仁(HE染色，×400)；B、C、D免疫組織化學分別示CK-7(+)、NapsinA(+)、TTF-1(+)，提示為原發性肺腺癌(免疫組織化學染色，×400)

圖4 肺穿刺組織病理及免疫組織化學結果
Figure4 Pathological and immunohistochemical results of the biopsy specimens of the lung lump

2 討論

多原發癌(MPC)是指不同器官或同一器官發生不同細胞類型的多發性原發腫瘤[1]。1932年,WARREN等[2]最先定義了MPC的診斷標準:(1)每一種腫瘤必須有不同的臨床表現和病理圖像,(2)每一種腫瘤均有明確的組織病理診斷，(3)必須排除原發癌的轉移。MPC發病率為0.73%～11.70%[3]，其中血液系統惡性腫瘤合并實體瘤的發病率更低，國內外僅見個案報道[4-6]。本例患者為兩處原發腫瘤又合并比較特殊的毛細胞白血病則更為罕見。

本例患者年齡70歲，自述直系親屬中無罹患惡性腫瘤者。患者2010年首發腫瘤為小腸癌，行“小腸癌根治術”，未行抗腫瘤治療，半年后因不全腸梗阻來本院行第二次小腸腫瘤切除術，于次年2月來本院化療。患者2014年5月體檢時發現血常規異常，骨髓細胞學形態結合流式免疫分型診斷為毛細胞白血病，行FC方案化療2個周期后出院。2016年患者因髂骨外側疼痛行MRI檢查，考慮轉移。CT示雙肺結節及腫塊，考慮轉移。髂骨活檢病理示腺癌，結合免疫組織化學考慮來自于肺，肺穿刺病理示肺腺癌。2016年1月骨髓細胞學檢查結合免疫分型示異常淋巴細胞占有核細胞29.25%，考慮為毛細胞白血病，較2014年初診毛細胞白血病時異常淋巴細胞比例下降。本例患者診療經過提示，2010年患者首發的實體瘤，術后未做抗腫瘤治療，半年后復發進行第二次小腸腫瘤切除術后規范化療。2016年再次發現髂骨和肺部占位時MRI和CT考慮仍是首發腫瘤的轉移，臨床醫生綜合臨床癥狀和體格檢查亦認為是原發腫瘤的轉移，提示MPC在臨床表現中與轉移癌鑒別比較困難。細胞、組織病理結合免疫組織化學明確了肺的原發腫瘤并骨轉移，印證了細胞及組織病理對MPC的診斷至關重要。實體瘤合并毛細胞白血病診斷相對容易，由于明顯的血常規異常，臨床工作中較容易考慮到可能并發血液系統腫瘤。合并其他外周血常規異常不明顯的血液系統腫瘤時易被忽視，另外，實體瘤治療期間引起貧血、血小板減少等異常時應提高警惕與合并血液系統腫瘤相鑒別。血液系統腫瘤合并實體瘤的診斷應視具體情況具體分析，骨髓穿刺細胞學及免疫分型、骨髓組織病理等相關檢查可以明確合并血液系統腫瘤的診斷。

隨著診療水平的提高，腫瘤患者生存期延長，MPC的發病率升高，逐漸引起臨床和研究者的重視。但MPC發病的確切機制尚未完全明確，有學者發現罹患MPC患者的年齡明顯高于患單一惡性腫瘤的患者[7-8]，考慮年齡可能是MPC發病因素之一。TABOR等[9]發現不同部位、不同組織來源的腫瘤可能起源于相同的癌前病變，血液系統腫瘤和實體瘤也可能起源于同一克隆，在不同的組織器官內進一步分化演變成不同類型的腫瘤。來源于阿根廷的研究發現，32%的MPC患者有腫瘤家族史[10]，而HORII等[11]通過檢測微衛星位點上的復制錯誤，發現錯配修復系統的遺傳缺陷是MPC的重要危險因素。對于血液系統腫瘤合并實體瘤目前尚無標準的治療方案，需綜合考慮腫瘤的惡性程度、治療效果、治療指征以及患者的一般情況等因素。總之，血液系統腫瘤合并實體瘤發病率低，臨床中多見于老年患者，可發生于幾乎各種血液系統腫瘤以及各系統實體瘤，患者的診斷和治療個體差異大，多學科協作且早期診斷、治療十分必要。

作者貢獻：國麗進行文章的構思與設計、可行性分析、文獻/資料整理，并撰寫論文，對文章整體負責、監督管理；季步欣、陳玲、葉美進行文獻/資料收集；張晶進行論文的修訂；紀全江負責文章的質量控制及審校。

本文無利益沖突。

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2016-10-12；

2017-06-22)

(本文編輯：吳立波)

PrimarySmallIntestineCarcinomaandPrimaryLungCancerCombinedwithHairyCellLeukemia:aCaseReport

GUOLi1,JIQuan-jiang1,JIBu-xin1,CHENLing2,YEMei1,ZHANGJing3*

1.ClinicalLaboratory,AffiliatedHospitalofShandongAcademyofMedicalSciences,Jinan250031,China2.DepartmentofOncology,AffiliatedHospitalofShandongAcademyofMedicalSciences,Jinan250031,China3.DepartmentofPathology,AffiliatedHospitalofShandongAcademyofMedicalSciences,Jinan250031,China

We did a review of the clinicopathological data and treatment of one case who was successively found with small intestine cancer,hairy cell leukemia and primary lung cancer from 2010 to 2016.The multiple primary cancers are easily misdiagnosed as the metastasis and complications of the first tumor,thus,the origin and characteristics of the tumor should be determined based on the status of tumor cell morphology,histological features and molecular pathological features.Furthermore,multidisciplinary collaboration are needed to take into account in order to accurately diagnose and treat the disease as soon as possible and to avoid misdiagnosis or missed diagnosis.

Leukemia,hairy cell;Intestinal neoplasms;Lung neoplasms；Diagnosis

1.250031山東省濟南市，山東省醫學科學院附屬醫院檢驗科

2.250031山東省濟南市，山東省醫學科學院附屬醫院腫瘤內科

3.250031山東省濟南市，山東省醫學科學院附屬醫院病理科

*通信作者：張晶，主治醫師；E-mail:zhangjingkh@163.com

R 733.7

D

10.3969/j.issn.1008-5971.2017.06.y55

國麗，紀全江，季步欣，等.原發性小腸癌與原發性肺癌合并毛細胞白血病一例報道[J].中國全科醫學，2017，20(32)：4078-4080.[www.chinagp.net]

GUO L,JI Q J,JI B X,et al.Primary small intestine carcinoma and primary lung cancer combined with hairy cell leukemia:a case report[J].Chinese General Practice，2017，20(32)：4078-4080.

*Correspondingauthor：ZHANGJing，Attendingdoctor；E-mail:zhangjingkh@163.com