小腦發育不良性節細胞瘤/ Lhermitte-Duclos病6例臨床病理分析并文獻復習

袁 菊，吳 楠，王 璇，時珊珊，陸珍鳳，吳晉蓉

小腦發育不良性節細胞瘤/ Lhermitte-Duclos病6例臨床病理分析并文獻復習

袁 菊1,2，吳 楠1，王 璇1，時珊珊1，陸珍鳳1，吳晉蓉1

目的探討小腦發育不良性節細胞瘤/Lhermitte-Duclos病(Lhermitte-Duclos disease, LDD)的臨床病理學特征、診斷及鑒別診斷。方法對6例LDD進行臨床病理學分析，行免疫組化SP法染色，并結合文獻對該病的臨床表現、組織學形態、免疫表型及預后進行分析。結果6例患者年齡23～56歲，平均34歲，臨床癥狀表現為顱內壓增高伴或不伴小腦體征等。MRI表現為特征性“虎斑征”。光鏡下表現為局部小腦結構紊亂，顆粒細胞及浦肯野細胞減少并代以多量異常神經節細胞。隨訪2例5～8年復發，其余4例恢復良好。結論LDD屬于小腦的罕見原發性良性病變，診斷依靠影像學和病理組織學檢查，治療方法首選完整切除。

小腦發育不良性節細胞瘤；Lhermitte-Duclos病；Cowden綜合征；PTEN突變

小腦發育不良性節細胞瘤是原發于小腦罕見的良性病變，最早由Lhemitte和Duclos于1920年首次報道，亦稱作Lhemitte-Duclos病(Lhermitte-Duclos disease, LDD)[1]，被收錄于WHO(2000)神經系統腫瘤分類，將其歸入神經元和混合性神經元-膠質瘤中，組織學改變相當于WHO Ⅰ級。Padberg等[2]發現LDD與Cowden綜合征及PTEN/MMAC1基因突變有相關性，但其發病機制尚不明確。本文現報道6例LDD，結合文獻探討其臨床病理特征、診斷與鑒別診斷，提高臨床和病理醫師對該腫瘤的認識。

1 材料與方法

1.1臨床資料收集2008～2016年中國人民解放軍南京總醫院病理科存檔的手術標本(例1～5)及會診病例(例6)，經兩位高年資病理醫師復診。6例患者中女性4例，男性2例；年齡23～56歲，平均34歲。其中4例位于左側小腦，2例位于右側小腦，均有顱內壓增高臨床表現，病程長短不一，5天～10年不等，伴或不伴小腦征及顱神經麻痹等癥狀。6例患者CT示小腦半球圓形或類圓形高密度影，邊界清楚，有占位效應，腦干受壓變形，第三腦室及雙側腦室梗阻性擴張，病灶周圍組織見輕度水腫。MRI顯示小腦半球不規則異常信號影，T1WI呈稍低信號(圖1)，T2WI呈稍高信號(圖2)，病變呈沿小腦葉走行的條紋狀分層結構(虎斑征)；增強掃描可見局部輕度強化，邊緣模糊，瘤周水腫不明顯(表1)。

1.2方法所有標本均經10%中性福爾馬林固定，常規脫水包埋、切片及HE染色，光鏡觀察。免疫組化采用SP法染色，具體操作步驟按試劑盒說明書進行。一抗Neu-N、Syn、S-100、GFAP和Ki-67及SP試劑盒，均購自福州邁新公司。

1.3判斷標準Syn、GFAP陽性著色定位于細胞質，Neu-N、S-100及Ki-67陽性著色定位于細胞核。

1.4PTEN目的基因擴增及測序按石蠟組織DNA提取試劑盒說明書分別提取每例標本的總DNA，引物自行根據Primer 5.0軟件設計，PTEN基因的PCR引物：F：5′-AGAGCCAAGCGGCGGCAGAGCGAGG-3′，R：5′-ACCACACACAGGTAACGGCTGAGGG-3′。PCR反應體系：0.25 μL Takara Ex Taq HS液、5 μL 10×Taq Buffer(Mg2+)、4 μL dNTP ，均購自日本Takara公司。引物濃度為20 μmol/L，模板DNA為100 ng，無菌去離子水加至50 μL。PCR擴增條件為94 ℃變性3 min后，94 ℃ 30 s、60 ℃ 30 s、72 ℃ 1 min，35個循環，最后72 ℃延伸5 min。PCR產物用3%瓊脂糖，電壓100 V電泳，溴化乙啶染色后于紫外光下觀察結果，并送測序。

2 結果

2.1眼觀送檢6例LDD均為灰褐色破碎組織，最大徑8 cm，最小徑3 cm，平均5 cm，質軟。

表1 小腦發育不良性節細胞瘤的臨床資料

2.2鏡檢受累小腦結構紊亂，部分存在，部分消失，病變區彌漫增寬，皮層規則的顆粒細胞和Purkinje細胞被外層異常的鞘軸突取代，增寬的內層由聚集和排列紊亂的不良神經元構成(圖3)，瘤細胞彌漫分布于腦組織內，瘤細胞體積大，圓形，卵圓形，胞質豐富，嗜堿，可見長的細胞突起，核大，有異形，有清晰的核仁，未見核分裂象；膠質成分較少，彌漫分布，細胞不規則，胞質淡染，核圓形，橢圓形，核仁不明顯，部分病例伴多量血管壁鈣化。

2.3免疫表型多數病例中腫瘤細胞Neu-N(圖4)、Syn(圖5)、S-100呈彌漫強陽性，少數呈彌漫弱陽性；GFAP均陰性，Ki-67增殖指數<1%(圖6)。

2.4PTEN測序2例PTEN測序1～7號外顯子均未見明確突變(圖7)。

2.5隨訪6例患者均獲得隨訪，時間分別為1例5年、2例8年、1例1年、1例5個月、1例8個月，其中2例分別于術后5、8年原位復發，其余狀況良好，無明顯不適感(表1)。

①②③④⑤⑥

圖1例1左側小腦T1WI呈稍低信號圖2例1左側小腦T2WI呈稍高信號圖3小腦結構紊亂，皮層規則的顆粒細胞和Purkinje細胞被排列紊亂的異常神經元取代圖4腫瘤細胞Neu-N呈陽性，SP法圖5腫瘤細胞Syn呈陽性，SP法圖6腫瘤細胞Ki-67增殖指數<1%，SP法

圖7 PTEN測序7號外顯子未見明確突變

3 討論

3.1流行病學與臨床特點小腦發育不良性節細胞瘤最早由Lhemitte和Duclos[1]于1920年報道，故也稱為Lhemitte和Duclos病，LDD發病年齡3～80歲，以成人多見[3]，高發年齡為30～45歲，無性別差異，本組患者發病年齡23～56歲，女性4例，男性2例，與文獻報道稍有不同[3]，小腦為特發部位，小腦半球和中線均可發生，多為單側，偶可雙側[4]。LDD與Cowden綜合征具有相關性，被認為是Cowden綜合征的主要中樞神經系統表現[5-6]。一項研究顯示，在211例Cowden綜合征患者中32%最終發展為LDD[7]，部分病例伴PTEN/MMAC1突變，但只發生于成人，不發生于兒童，這表明兩者之間的發病機制不同[3]。臨床常表現為頭痛、視力障礙、共濟失調、顱神經麻痹及顱內壓增高。此外，還可出現感覺和運動障礙，蛛網膜下腔出血和神經精神障礙等[8]，本組患者臨床均表現為進行性頭痛，視力下降癥狀，部分患者神經系統檢查出現閉目難立癥和指鼻實驗陽性，4例位于左側，2例位于右側。LDD具有特征性的MRI表現，具體表現為T1加權成像呈條紋狀相間的等低信號，T2加權成像呈條紋狀相間的等高信號，增強后腫瘤無強化[9-10]。

3.2組織病理學及免疫表型LDD組織學特征明顯，通常表現為正常顆粒層和浦肯野細胞層被異常的節細胞取代，常伴有其上的分子層增厚和異常的髓鞘形成，后者常呈粗糙的海綿狀改變和血管相關的營養不良性微小鈣化，其下方的腦葉白質則變薄或完全發生變性，神經元成分通常高分化，從節細胞成分中發生的軸突平行地深入分子層，垂直于表面，LDD的神經元成分具有異質性，免疫組化標記Syn、S-100、Neu-N均陽性，GFAP陰性，Ki-67增殖指數<1%。部分病例具有PTEN/MMAC1基因突變，主要發生于成人，本組均符合上述免疫表型，但未見基因突變。

3.3細胞分子遺傳學LDD與Cowden綜合征具有相關性，兩種疾病均與PTEN基因的種系突變有關。近年Zhou等[3]的研究表明，LDD的發病機制與磷脂酰肌醇3-激酶(PI3K)通路(PTEN基因的下游通路)的PTEN抑制作用丟失有關，后者可對神經元遷移和細胞大小調節產生有害影響，但PTEN基因突變幾乎不發生于兒童，但本組病例均未見明確PTEN基因突變。

3.4診斷與鑒別診斷LDD的診斷主要依靠MRI和組織病理學(HE形態和免疫組化標記)，需與節細胞膠質瘤、少突膠質細胞瘤和嬰兒促纖維增生型神經節細胞膠質瘤等鑒別。(1)節細胞膠質瘤：由腫瘤性成熟的神經節細胞和腫瘤性膠質成分共同組成的分化良好、生長緩慢的膠質-神經元混合性腫瘤，鏡下表現為不規則簇狀排列的腫瘤性神經節細胞周邊圍繞腫瘤性膠質成分和網織纖維，核分裂象少，無壞死，血管周圍淋巴細胞浸潤常見，可有微囊、鈣化和纖維增生，部分腫瘤內可出現血管瘤樣結構，免疫組化染色顯示兩者均有Neu-N、Syn、S-100表達，但節細胞膠質瘤GFAP呈陽性而LDD中則呈陰性。(2)少突膠質細胞瘤：腫瘤細胞大小一致、形態單一，細胞圓形，可見核周空暈，間質富有血管并可伴不同程度的壞死和砂粒體，免疫組化標記GFAP呈陽性，Syn、Neu-N均呈陰性，與LDD相反。(3)嬰兒促纖維增生型節細胞膠質瘤：多發于1歲以內嬰幼兒幕上，結節狀生長，腫塊由纖維母細胞樣梭形細胞和腫瘤性膠質-神經上皮細胞混雜而成，網狀纖維染色顯示腫瘤內富含網狀纖維，免疫組化標記CgA、Syn、NSE、Neu-N和GFAP均陽性，而LDD僅Syn、Neu-N等呈陽性，GFAP呈陰性。(4)胚胎發育不良性神經上皮腫瘤：多發于幕上，常伴隨皮質發育不良，由單一神經元斑片狀生長或神經元與膠質結節混雜呈多結節狀結構分布，腫塊周邊常伴血管畸形，結節內黏液樣變性明顯，免疫組化標記無鑒別意義。

3.5治療與預后LDD是位于小腦的良性病變，WHO(2000)神經系統腫瘤分類將其歸入神經上皮組織腫瘤中的“神經元和混合神經元-膠質腫瘤”，組織學分級為I級，腫瘤進展緩慢，手術切除是治療LDD的主要治療方法，若能完整切除，預后良好。少數病例經較長病程后可復發，對不能行完整手術切除的患者，術后放、化療是否有意義尚不明確[11-13]。隨著研究的深入，有學者提出這部分患者術后可聯合雷帕霉素治療有一定療效[14]。LDD與Cowden綜合征相關，故確診LDD均應詳細檢查是否合并Cowden綜合征，以防止將其診斷為一般的神經元腫瘤。本組6例患者均行小腦腫瘤切除，2例復發，4例目前情況良好，均未出現甲狀腺、乳腺等其他病變。

[1] Lhermitte J, Duclos P. Sur un ganglioneuroma diffus du cortex du cervelet[J]. Bull Assoc Fretude Cancer, 1920,9:99-107.

[2] Padberg G W, Schot J D, Vielvoye G J,etal. Lhermitte-Duclos disease and Cowden disease: a single phakomatosis[J]. Ann Neurol, 1991,29(5):517-523.

[3] Zhou X P, Marsh D J, Morrison C D,etal. Germline inactivation of PTEN and dysregulation of the phosphoinositol-3-kinase/Akt pathway cause human Lhermitte-Duclos disease in adults[J]. Am J Hum Genet, 2003,75(5):1191-1198.

[4] Bozbuga M, Gulec I, Suslu H T,etal. Bilateral Lhermitte-Duclos disease[J]. Neurol India, 2010,58(2):309-311.

[5] 王婧婧，趙 衛，孫學進. 小腦發育不良性神經節細胞瘤合并腦積水1例并文獻復習[J].重慶醫學, 2016,45(4):572-573.

[6] Gama I, Almeida L. Lhermitte-Duclos disease associated to Cowden syndrome: de novo diagnosis and management of these extremely rare syndromes in a patient[J]. BMJ Case Rep, 2017. pii: bcr2016217974.

[7] Riegert-Johnson D L,Gleeson F C, Roberts M,etal. Cancer and Lhermitte-Duclos disease are common in Cowden syndrome patients[J]. Hered Cancer Clin Pract, 2010,8(1):6.

[8] 苗雨莉，張 靜，王映梅. 小腦發育不良性節細胞瘤2例臨床病理分析[J]. 現代腫瘤醫學, 2010,18(2):284-286.

[9] Nair P, Pal L, Jaiswal A K,etal. Lhremitte-Duclos disease associated with dysembryoplastic neuroepithelial tumor differentiation with characteristic magnetic resonance appearance of “tiger striping”[J]. World Neurosurg, 2011,75(5-6):699-703.

[10] 溫志鋒，仇 波，歐紹武，等. 小腦發育不良性節細胞瘤7例臨床分析[J]. 山東醫藥, 2014,54(10):48-49.

[11] Bhatia J K, Bhatoe H S, Vadhanan S. Lhermitte-Duclos disease: a rare entity[J]. Med J Armed Forces India, 2016,72(Suppl 1):S147-S149.

[12] Calabria F, Gtillea G, Zinzi M,etal. Lhermitte-Duclos disease presenting with positron emission tomography-magnetic resonance fusion imaging: a case report[J]. J Med Case Rep, 2012,6(1):76.

[13] Goto Y, Hashimoto N, Okita Y,etal. A surgically treated case of Lhermitte-Duclos disease with a precise natural history and high uptake of FDG on PET[J]. J Neurooncol, 2010,97(3):445-450.

[14] Zak M, Ledbetter M, Maertens P. Infantile Lhermitte-Duclos Disease treated successfully with rapamycin[J]. J Child Neurol, 2017,32(3):322-326.

Dysplasticcerebellargangliocytoma/Lhermitte-Duclosdisease:reportof6casesandreviewoftheliteratures

YUAN Ju1,2, WU Nan1, WANG Xuan1, SHI Shan-shan1, LU Zhen-feng1, WU Jin-rong1

(1DepartmentofPathology,NanjingGeneralHospitalofPeople’sLiberationArmy,Nanjing210002,China;2DepartmentofPathology,CentralHospitalofPukouDistrict,Nanjing211800,China)

PurposeTo investigate the clinicopthologic features of dysplastic cerebellar gongliocytoma/ Lhermitte-Duclos disease (LDD) and to discuss the diagnosis and differential diagnosis of the tumor.MethodsHistopathological characteristics and immunohistochemical of SP results of 6 cases of LDD were studied and the relevant literatures were reviewed.Results6 cases ranged in age from 23 to 56 years old, with an average of 34 years. The clinical manifestations were intracranial hypertension with or without cerebellar signs. MRI manifestations were characteristic by "tiger spots". Histology showed local cerebellar structure disorders, granulocytes and Purkinje cells decreased and replaced by a large number of abnormal ganglion cells. 2 cases were followed up for 5 to 8 years recurrence, the remaining 4 cases recovered well.ConclusionLDD is a rare primary benign lesions of the cerebellum. Diagnosis depends on imaging and histopathological examination. The gross total resection is the best treatment choice.

dysplastic cerebellar gongliocytoma； Lhermitte-Duclos disease； Cowden syndrome； PTEN mutation

時間：2017-9-18 6:23 網絡出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/34.1073.R.20170918.0623.013.html

R 365

A

1001-7399(2017)09-1001-04

10.13315/j.cnki.cjcep.2017.09.013

接受日期：2017-06-12

南京軍區衛生部面上項目(MS112)

1中國人民解放軍南京總醫院病理科，南京 210002

2江蘇省南京市浦口區中心醫院病理科，南京 211800

袁 菊，女，醫師。E-mail: 412977357@qq.com

吳晉蓉，女，主治醫師，通訊作者。Tel:(025)80860192-8002，E-mail: ronger68@sina.com