經胰管預切開在內鏡逆行胰膽管造影困難插管中的應用

倪建鋒，蔡曉波

·臨床醫學·

·論著·

經胰管預切開在內鏡逆行胰膽管造影困難插管中的應用

倪建鋒，蔡曉波

目的探討經胰管預切開對提高經內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)中膽道插管成功率的作用及安全性。方法回顧性分析46例經胰管預切開后再行治療性ERCP的病例資料。結果46例需選擇性膽管插管的ERCP患者，經常規膽管插管失敗，經胰管預切開后42例膽管插管成功(成功率91.3%)，術后胰腺炎2例(發生率4.3%)，無上消化道出血、穿孔及死亡病例，均保守治愈。結論在常規插管困難且導絲能進胰管時，應考慮行胰管預切開術，能提高選擇性膽管插管成功率。經胰管預切開術是選擇性膽管困難插管的一種有效、安全的措施，經胰管預切開術不會增加ERCP術后胰腺炎的風險。

胰管預切開；ERCP；困難插管

1 資料與方法

1.1 一般資料 從2016年4月至2017年3月上海市第一人民醫院南院內鏡中心共進行治療性ERCP有868例，其中85例插管困難。在這些患者中，46例ERCP術中導絲進胰管，但在胰管留置導絲條件下選擇性膽管插管失敗而行經胰管預切開。46例患者中男性21例，女性25例，平均年齡(67±14)歲。疾病組成：膽總管結石28例，膽管惡性狹窄10例，膽總管下段良性狹窄5例，膽總管囊腫3例。所有病例ERCP術前CT、MRCP均提示膽總管疾病。

1.2 器械及手術方法 選用OLYMPUS JF260十二指腸鏡，OLYMPUS PSD20型高頻發生器及ERCP相關配件。所有患者均先行常規插管，超過5次以上嘗試膽道插管失敗，當導絲反復進胰管時，行經胰管預切開術——即將切開刀前端及導絲部分插入胰管中，然后向膽管方向(11點鐘左右方向)切開胰管和膽管括約肌之間的間隔，隨后拔出切開刀調整插管方向，將導管或導絲插入膽管中(圖1)。選擇性膽道插管成功的病例再根據病情需要進行常規的診斷和治療，如內鏡下乳頭括約肌切開術(EST)、內鏡下乳頭括約肌氣囊擴張術(EPBD)、取石術、內鏡下鼻膽管引流術(ENBD)、內鏡下膽管塑料支架引流術(ERBD)等。

注：胰管留置導絲后經胰管預切開，選擇性膽管插管成功圖1 經胰管預切開術鏡下圖

2 結果

46例患者經胰管預切開后有42例選擇性膽道插管成功，成功率達91.3%。這些患者膽道插管成功后均完成相應治療，其中23例完成了EST、取石及ENBD，4例膽總管結石伴急性膽管炎患者完成了選擇性膽管插管后ENBD，其余15例患者根據需要分別完成了ERBD、EMBE 、IDUS等操作。42例患者中為預防術后胰腺炎發生24例行塑料胰管支架置入。所有患者術后3、24 h監測血淀粉酶，并觀察患者有無惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、黑便等情況，其中術后腹痛6例，術后發熱7例，術后3 h白細胞升高21例，術后3 h血淀粉酶升高16例(圖2)。術后淀粉酶升高的患者中，10例發生于未留置胰管支架患者，而6例發生于留置胰管支架患者。ERCP術后胰腺炎(血淀粉酶超過正常3倍以上，腹痛持續24 h以上并經上腹部CT證實)發生2例，發生率4.3%，在胰管預切開后留置或未留置胰管支架患者中各發生1例，經保守治療均痊愈出院。未發生上消化道出血、穿孔等嚴重術后并發癥及死亡病例。

圖2 ERCP術后并發癥情況

3 討論

隨著ERCP器械的不斷改進及插管技術的提高，選擇性膽管插管已經有了很高的成功率，但仍有5%～10%的患者插管失敗[1]。十二指腸乳頭的選擇性插管是ERCP操作過程中的關鍵步驟，也是ERCP的難點之一。在常規方法失敗時，目前有雙導絲輔助插管、乳頭預切開術、乳頭開窗術、經超聲內鏡引導插管等方法來提高插管的成功率[2]。

經胰管預切開術由Goff在1995年首先報道使用[3]。本組46例常規插管困難病例中，42例通過胰管預切開技術選擇性膽管插管成功。Akashi也認為膽管插管困難時，經胰管預切開是一種安全且有效的措施[4]。

經胰管預切開的成功率很高，國內有文獻其報道成功率達90%[6]。本研究中，困難性膽管插管病例中其成功率同樣高達91.3%。急性胰腺炎是ERCP的常見并發癥，其發生率8%左右。胰腺炎也是因困難性插管而經胰管預切開術后最常見并發癥。有研究認為在預切開之前長時間的膽管插管、導絲反復進胰管損傷了乳頭及胰管括約肌從而增加了術后胰腺炎發生率，而預切開本身不是其危險因素[7]。本組患者中胰腺炎發生率4.3%，與常規ERCP術后胰腺炎的發生率差異無統計學意義(P>0.05)。可能原因：(1)經胰管乳頭預切開能明顯縮短選擇性膽道插管的時間，避免了因長時間插管導致的乳頭水腫與損傷。(2)經胰管預切開后或留置胰管支架后使胰液排出更加通暢。本組資料顯示，2例術后胰腺炎均為急性輕癥胰腺炎，內科保守治療2～3 d后癥狀均明顯改善。術后胰腺炎在留置或未留置支架組發生率差別不明顯，由于病例太少無法進行統計學分析。盡管如此，對于術后高淀粉酶血癥，留置胰管支架組發生率明顯低于未留置支架組。因此，行經胰管預切開，建議常規留置胰管支架。這種方法在最近的歐洲困難性乳頭插管指南中也得到推薦[7]。

綜上所述，當ERCP遇到需要選擇性膽道插管時，在常規插管困難且導絲能進胰管時，應考慮行胰管預切開術，以提高選擇性膽管插管成功率。經胰管預切開術是選擇性膽管困難插管的一種有效、安全的措施，筆者認為經胰管預切開術且留置胰管支架不會增加ERCP術后胰腺炎的風險。

[1] Sun Z, Xu M, Li S, et al. Application of endoscopic retrograde cholangiopan creatography in the diagnosis and treatment at pancreatichiiary disease [J]. Med Collpla， 1999,14:57.

[2] 曾憲忠，婁開通，魯臨. 預切開及乳頭開窗術在ERCP困難病例中的應用[J].中華消化內鏡雜志，2004,21(2)：130-131.

[3] Goff JS. Common bile duct pre-cut sphincterotomy：transpancreatic sphincter approach[J]. Gastrointest Endosc， 1995,41(5):502-505.

[4] Akashi R, Kiyozumi T, Junnouchi K, et al. Pancreatic sphincter，precutting to gain selective access to the common bile duct：a series of 172 patients [J].Endoscopy， 2004,36(5):405-410.

[5] 賈國法，朱良松，王美珍，等. 幾種乳頭預切開法在ERCP膽管插管困難時的選擇[J].中華消化內鏡雜志， 2007,24:209.

[6] Freeman ML,Guda NM. Prevention of post-ERCP pancreatitis:a comprehensive review[J]. Gastrointest Endosc， 2004,59(7):845-864.

[7] Testoni PA, Mariani A, Aabakken L,et al. Papillary cannulation and sphincterotomy techniques at ERCP: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) clinical guideline[J].Endoscopy, 2016, 48(7):657-683.

(本文編輯：張陣陣)

Applicationoftranspancreaticductprecuttechniqueindifficultbileductcanulation

NiJianfeng,CaiXiaobo

(DepartmentofGastroenterology，TongzhouDistrictPeople′sHospital,Nantong226300,China)

ObjectiveTo investigate the effect of transpancreatic duct precut technique on the success rate and safety of difficult bile duct canulation in endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP).MethodsRetrospective analysis was made in 46 cases of difficult bile duct canulation undergoing transpancreatic duct precut surgery.ResultsForty-six ERCP patients who required selective bile duct canulation failed in routine bile duct canulation, but following transpancreatic duct precut, 42 cases succeeded in canulation, with a success rate of 91.3%. There were only 2 cases of postoperative pancreatitis (with an incidence of 4.3%), but without digestive tract hemorrhage, perforation and death and were all cured with conservative treatment.ConclusionTranspancreatic duct precut technique is an effective and safe treatment method in case of difficult biliary canulation and will not increase the risk of pancreatitis in the patients following ERCP surgery.

Transpancreatic duct precut; Endoscopic retrograde cholangiopancreatography; Difficult bile duct canulation

R473

A

10.3969/j.issn.1009-0754.2017.05.011

226300 江蘇 南通，江蘇省南通市通州區人民醫院消化內科

經內鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangipancreatography, ERCP)近年來已成為診斷和治療肝膽胰疾病不可缺少的技術，近年來，隨著無創影像技術的迅猛發展，ERCP的診斷作用有所下降，但其介入治療的價值更加突顯，越來越多的膽道及胰腺疾病可以通過ERCP技術得到有效的救治，減少對傳統手術的依賴，對生理干擾小、恢復快，因而廣受醫生和患者的歡迎。但在實際操作中仍有部分病例通過常規插管插管困難，甚至多次插管不成功，因此經過多年的實踐，產生了多種輔助插管方法。本研究對經胰管預切開的方法對ERCP困難插管的成功率、并發癥發生率等方面進行分析。現報道如下。

2017-04-06)