吸煙對肝臟腫瘤切除患者術后疼痛的影響

劉艷濤，魏 凱，陸智杰

·臨床醫學·

·論著·

吸煙對肝臟腫瘤切除患者術后疼痛的影響

劉艷濤，魏 凱，陸智杰

目的觀察吸煙對肝臟腫瘤切除患者術后切口疼痛的影響，評估嗎啡對吸煙患者術后疼痛的治療效果。方法納入上海東方肝膽外科醫院擇期全身麻醉下行肝臟腫瘤切除手術的肝癌患者120例，其中吸煙組42例，戒煙組38例，對照組40例，檢測各組患者術前基礎痛閾值，評估各組患者術后蘇醒期、24 h、48 h疼痛數字等級評分(NRS)以及惡心嘔吐視覺模擬評分(VAS)，記錄各組患者術后48 h內嗎啡消耗量。結果吸煙組術前基礎痛閾值[(1.0±0.2)mA]低于戒煙組[(3.2±0.5)mA]以及對照組[(3.2±0.5)mA]，差異有統計學意義(P<0.05)，術后48 h嗎啡需要量[(45.8±2.6)mg]較戒煙組[(35.4±3.2)mg]以及對照組[(35.2±1.9)mg]增加，差異有統計學意義(P<0.05)，戒煙組與對照組的基礎痛閾值和術后嗎啡需要量差異無統計學意義(P>0.05)。吸煙組術后疼痛NRS分值和惡心嘔吐VAS分值高于對照組及戒煙組，差異有統計學意義(P<0.05)。結論術前長期慢性吸煙會導致患者手術后急性疼痛加重，單純增加嗎啡用量并不能顯著緩解患者疼痛，提示阿片肽類藥物可能不是吸煙患者術后首選的鎮痛藥物。

吸煙；肝臟腫瘤切除術；術后嗎啡需要量；疼痛數字等級評分

疼痛是肝臟腫瘤切除術后的常見并發癥之一，患者常因疼痛而不敢深呼吸、咳嗽、咳痰，導致術后肺部感染的發生率增加，增加患者術后的死亡率[1]。2016年我國成年吸煙者總數超過3億， 7.4億非吸煙者暴露于二手煙環境。大量研究資料顯示，吸煙是慢性良性疼痛的主要危險因素之一。長期慢性接觸尼古丁可能與類風濕性關節炎、纖維肌痛癥、慢性頭痛以及骨關節炎等慢性良性疼痛相關[2]。另外，長期暴露于尼古丁的大鼠對機械痛敏感性增加[3-4]。隨著我國衛生醫療水平的不斷發展，需要接受外科手術及全身麻醉治療的吸煙患者人數也顯著增加。本研究旨在觀察吸煙患者、吸煙戒斷患者和從未吸煙的患者在圍術期的嗎啡需要量的差別以及評估阿片肽類藥物治療術后急性疼痛的效果。

1 材料與方法

1.1 研究對象 2016年8月至2017年1月在上海東方肝膽外科醫院擇期全身麻醉下行肝臟腫瘤切除手術的男性肝癌患者120例，其中吸煙組42例(戒煙時間小于30 d)，戒煙組38例(戒煙時間大于30 d)，對照組40例(從不吸煙者)。研究對象年齡45～64歲，平均(50.8±5.0)歲，美國麻醉師協會(ASA)分級Ⅰ或Ⅱ級，手術方式均為肝臟腫瘤切除術。排除標準：有慢性疼痛史，酒精濫用史，抑郁病史，高血壓病糖尿病史，食管返流癥，術前24 h內曾使用鎮靜藥、鎮吐藥和抗瘙癢藥，術中發生嚴重大出血(出血量大于2 000 ml)、氣栓、血栓等意外的患者。本研究已獲本院醫學倫理委員會批準，并與患者簽署知情同意書。3組患者一般資料和手術時間比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 吸煙組、戒煙組和對照組肝臟腫瘤切除患者一般資料和手術時間比較(x±s)

注：ASA為美國麻醉師協會

1.2 基礎痛閾的測定 所有患者停用術前用藥，入手術室前用EP601C痛閾測定儀測定患者基礎痛閾。選取患者小腿為測痛區域，在患者測痛皮膚周圍涂導電膏以降低皮膚電阻，連接正負電極，電極的兩端分別插入痛閾測定儀的輸出端的紅色和黑色插孔。主試將無關電極(負極)隔著紗布裹扎在小腿上，有效電極(正極)的塞有棉花一端放在被試者測痛部位上。將工作控制扳鈕扳至停止位置，此時儀器輸出端的紅燈點亮，再將工作控制扳鈕扳至上升位置，此時儀器輸出端有直流電流輸出，電流強度由弱到強，逐漸增加，電流表指示也由小變大。當被試者感到微痛時，立即報告，主試者記錄此時的電流毫安數，即為患者的基礎痛閾。每個患者測定3次，取平均值。

1.3 麻醉方法 患者均無麻醉前用藥，開放靜脈通路，給予面罩吸氧。麻醉誘導：舒芬太尼0.35～0.5 μg/kg、丙泊酚1.5～2.0 mg/kg、羅庫溴銨0.7 mg/kg，緩慢靜脈推注，待咬肌松弛后氣管插管，連接麻醉呼吸機。麻醉維持：吸入七氟烷(呼氣末濃度1%～2%)，靜脈輸注瑞芬太尼0.2～0.3 μg·kg-1·min-1，間斷靜注羅庫溴銨20 mg，維持血壓和心率平穩，使其波動幅度不超過基礎水平的20%，維持雙頻譜指數(bispectral index，BIS)值40～60。手術結束前30 min停止給予肌松藥，手術結束前10 min停止吸入七氟烷，手術結束時停止給予瑞芬太尼，靜脈注射新斯的明2 mg和阿托品1 mg拮抗殘余肌松效應。

1.4 術后疼痛評估 采用改良數字等級評分(numerical rating scale,NRS)評估患者術后疼痛情況。用0～10數字的刻度標示出不同程度的疼痛強度等級：0分為無痛；1分為安靜平臥咳嗽時不痛，翻身時疼痛；2分為咳嗽時疼痛，深呼吸不痛；3分為安靜平臥時不痛，深呼吸咳嗽時疼痛；4分為安靜平臥有時痛；5分為安靜平臥持續痛；6分為安靜平臥疼痛較重；7分為疼痛嚴重翻轉不安，疲乏無法入睡；8分為持續疼痛難忍，全身大汗；9分為疼痛劇烈無法忍受；10分為劇痛，痛不欲生。

1.5 術后48 h嗎啡需求量 所有患者送至麻醉后監測治療室(postanesthesia care unit，PACU)15 min內, 均接受術后疼痛評估， 每3 min評估1次NRS，若NRS>3時，嗎啡2 mg靜脈注射，直至靜息狀態下視覺模擬評分(visual analogue scale， VAS) ≤3，然后連接患者自控鎮痛(patient controlled analgesia，PCA)裝置。各組靜脈泵中的嗎啡濃度相同，均為0.5 mg/ml，即為50 mg嗎啡加入生理鹽水配至100 ml。鎮痛泵的設定參為：PCA量為2 ml, 鎖定時間為15 min。如果鎮痛不全，VAS>3，一次按壓鎮痛效果不佳，則鎖定時間設為10 min，如果鎮痛仍不完善，PCA量每隔1 h增加0.5 ml，無背景劑量，術后48 h記錄各組嗎啡的消耗量。

1.6 術后惡心嘔吐評分 采用VAS，以10 cm直尺作為標尺，一端為0，表示無惡心嘔吐；另一端為10，表示為難以忍受的，最嚴重的惡心嘔吐；1～4為輕度，5～6為中度，7～10為重度。

1.7 統計學處理 本研究采用SPSS 19.0統計軟件進行數據統計分析。計量資料均以均數±標準差(x±s)表示，組間比較采用單因素方差分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術前基礎痛閾測定 與吸煙組相比，戒煙組和對照組患者術前基礎痛閾值降低，差異有統計學意義(P<0.05)；戒煙組與對照組患者基礎痛閾值差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.2 術后48 h嗎啡需要量 與吸煙組比較，戒煙組和對照組患者嗎啡需要量減少，差異均有統計學意義(P<0.05)；戒煙組與對照組患者術后嗎啡需要量差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 吸煙組、戒煙組和對照組肝臟腫瘤切除患者術前基礎痛閾值和術后48 h嗎啡需要量比較(x±s)

注：與對照組比aP<0.05，與戒煙組比bP<0.05

2.3 術后不同時間疼痛NRS結果 與對照組相比，吸煙組患者術后蘇醒期、24 h、48 h疼痛NRS均顯著升高，差異有統計學意義(P<0.05)，戒煙組術后24 h疼痛NRS升高，差異有統計學意義(P<0.05)； 與戒煙組比較，吸煙組術后蘇醒期、24 h疼痛NRS升高，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 吸煙組、戒煙組和對照組肝臟腫瘤切除患者術后不同時間疼痛數字等級評分比較(x±s)

注：與對照組比aP<0.05，與戒煙組比bP<0.05

2.4 術后惡心嘔吐VAS結果 與對照組相比，吸煙組患者術后12 h、24 h、48 h惡心嘔吐VAS分值均升高，差異有統計學意義(P<0.05)，戒煙組術后12 h惡心嘔吐VAS分值升高，差異有統計學意義(P<0.05)； 與戒煙組相比，吸煙組術后12 h、24 h、48 h惡心嘔吐VAS分值升高，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 吸煙組、戒煙組和對照組肝臟腫瘤切除患者術后不同時間惡心嘔吐視覺模擬評分比較(x±s)

注：與對照組比aP<0.05，與戒煙組比bP<0.05

3 討論

國際疼痛研究協會將疼痛定義為：與組織損傷相關的不愉快感覺和情緒體驗。研究顯示，疼痛是肝臟腫瘤切除術后48 h內主要并發癥，術后疼痛可增加氧消耗，降低肺活量和功能殘氣量，導致反射性膈肌功能障礙，增加呼吸系統并發癥的發生率[5]。一項關于德國人群吸煙與疼痛關系的抽樣調查發現，與從不吸煙的人群相比，重度吸煙者出現疼痛的位點更多，并且更易出現不能忍受的劇烈疼痛[6]，這提示患者吸煙的習慣、年限、是否戒煙是影響吸煙患者術后疼痛的重要因素。筆者研究中發現，吸煙患者基礎痛閾顯著低于正常者及戒煙患者，術后48 h嗎啡需要量較對照組及戒煙組患者顯著增加。這與既往關于吸煙患者在行冠狀動脈旁路移植術后嗎啡需要量較正常患者顯著增加的報道相一致[7]。此外，吸煙組患者的術后嗎啡需要量較對照組及戒煙組增加，這與之前的研究結果相符[8-10]。

目前臨床上首選的術后鎮痛藥物為阿片肽類藥物，在比較各種不同阿片肽類藥物鎮痛效能的研究中，最終都將各種阿片肽類藥物換算為嗎啡相當量。因此，本研究直接采用嗎啡為術后鎮痛的唯一鎮痛藥物。在本研究中發現，在接受阿片類藥物治療后，吸煙患者的疼痛NRS分值、惡心嘔吐VAS分值顯著高于不吸煙患者；在術后蘇醒期、術后24 h以及48 h，吸煙組的疼痛評分高于對照組，這一現象并沒有因為嗎啡的用量增加而改善。以上發現提示，嗎啡對吸煙患者的術后疼痛治療效果欠佳，阿片肽類藥物可能并不是吸煙患者最佳的術后鎮痛藥物。此外，戒煙患者的術后嗎啡需要量較對照組并沒有顯著增加，提示術前戒煙超過30 d以上可能有助于緩解術后疼痛。

惡心和嘔吐是阿片肽類藥物的常見不良反應，以女性較為常見，本研究中研究對象均為男性，消除了性別因素對術后惡心和嘔吐發生的影響。研究結果顯示吸煙組較對照組術后12、24、48 h惡心嘔吐VAS評分都顯著增高，與嗎啡需要量一致，提示嗎啡用于吸煙患者術后疼痛的管理效果欠佳，并且不良反應嚴重程度也隨之增加。

加速康復外科是目前肝臟外科發展的方向，肝臟腫瘤切除術后急性疼痛的管理是其中的主要組成部分，個體化治療原則是疼痛規范化管理的核心組成部分，肝臟腫瘤患者中吸煙患者的比例較高。因此，針對吸煙患者肝臟腫瘤切除術后疼痛，采取相應的有效治療措施，能夠顯著改善吸煙患者手術后疼痛，加速患者康復，減少住院天數，降低住院費用，最終提高患者生活質量。

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(本文編輯：莫琳芳)

Impactofcigarettesmokingonpostoperativepainafterlivertumorresection

LiuYantao,WeiKai,LuZhijie

(DepartmentofAnesthesia,EasternHepatobiliarySurgeryHospital,Shanghai200438,China)

ObjectiveTo observe the impact of cigarette smoking on postoperative pain after liver tumor resection, and also to evaluate the therapeutic effect of morphine on postoperative pain management in smokers.MethodsA total of 120 patients, who underwent liver tumor resection with general anesthesia in the Eastern Hepatobiliary Surgery Hospital, were recruited as research subjects. Of all the patients, 42 were current-smokers (the smoker group), 38 were ex-smokers (the ex-smoker group) and 40 were non-smokers (the control group). Before surgery, basal pain thresholds were detected in each group. Conscious recovery time, scores of pain numerical rating scale (NRS) at hours 24 and 48, and scores of nausea and vomiting visual analogue scale (VAS) were also evaluated for each group. Meanwhile, the amount of morphine consumption 48 hours after surgery was recorded as well for each group.ResultsBasal pain thresholds in the patients of the smoker group [(1.0±0.2)mA] was significant lower than those of the patients of the ex-smoker group [(3.2±0.5)mA] and the control group [(3.2±0.5)mA] (P<0.05). The amount of morphine consumption 48 hours after surgery in the patients of the smoker group [(45.8±2.6)mg] was much higher than that of the patients of the ex-smoker group [(35.4±3.2)mg] and the control group [(35.2±1.9)mg] (P<0.05). There was no statistical significance in the baseline pain thresholds and postoperative morphine consumption, when comparisons were made between the 2 groups. The scores of NRS after surgery and the scores of VAS of the smoker group were significantly higher than those of the ex-smoker and control groups (P<0.05).ConclusionProlonged chronic smoking before surgery could bring about worsening of acute pain after surgery in the smoker patients. Simple increased consumption of morphine would not help much to alleviate pain, suggesting that opioid peptides might not be the drugs of first choice for anesthesia in smoker patients.

Smoking; Liver tumor resection; Postoperative morphine consumption; Pain numerical rating scale

R619.9

B

10.3969/j.issn.1009-0754.2017.05.022

200438 上海，上海東方肝膽外科醫院麻醉科

陸智杰，電子信箱：lzywxya@163.com

2017-06-07)