《針灸問對》中辨證論治思想探析

舒云峰 韓 為

1.安徽中醫藥大學，安徽 合肥 230038；2.安徽中醫藥大學第二附屬醫院，安徽 合肥 230061

《針灸問對》是汪機針灸學術思想的代表作，為針灸史上第一部全面評議刺灸法的專著，書中以問答的形式來闡述針灸的學術觀點。本書的上卷是對針灸的基本理論的探討，醫理遵從內、難，涉獵廣泛，很多理論為后世醫家所推崇[1]。現就汪機在針灸治療學上體現的辨證論治思想探析如下。

1 辨證

1.1 察色診脈

1.1.1 察色以判定病邪性質 汪機認為察色診脈是針灸治療上辨證的基本依據。《針灸問對·卷之上·第四十七問》中言：“視目之五色，以知五藏，決死生。視其血脈，察其色，以知其寒熱痹”，色為臟腑精氣上榮于面部的表現，即如《靈樞·本臟》中言：“視其外應，以知其內藏，則知所病矣”，因此觀察色澤，可了解疾病的屬性和癥狀，推斷疾病的預后順逆吉兇。汪機在此處強調的是面部望診在針灸治療學上的重要性，掌握了面部的望診，就可以直接獲取疾病信息，通過面部氣色的變化判斷疾病正邪相爭情況，對疾病性質進行判斷，從而明確病位，判斷病性，最終確立針灸治療的法則，或調整治療方案，最終達到治病的目[2]。

1.1.2 診脈以明確經脈、臟腑虛實 脈象對于診斷經絡辨證具有重要意義，由于脈象的形成和臟腑氣血的運行有密切關系，因此脈象可以判斷疾病的病位、性質和邪正盛衰的變化，并能對疾病的進退預后進行判斷。《針灸問對·卷之上·第四十六問》言：“此節全憑察脈盛衰，以知病在何經，乃可隨病以施針刺也。茍不診脈，則經脈之虛實，補寫之多寡，病癥之死生，懵然皆無所知矣。”氣推動血脈的運行，可以反映正邪因素的動態變化。寸口脈象是人體氣機活動的動態反映，是病機的外在表現[3]。按脈除按寸口而知之，還可以通過按經絡來辨證，如“用針者，必先察其經絡虛實……乃后取而下之”，腧穴為經絡氣血輸注于體表的部位，隸屬于經絡臟腑，故其可以反映病位的深淺、氣血的運行狀況。

汪機在書中抨擊了因“既不識脈，又不察形，但問何病，便針何穴，以致誤針成痼疾者有矣”的針家，“切脈察色，醫之大要”強調了察色按脈在針灸辨證論治中的重要性。色是臟腑精氣的外在表現，脈為經絡氣血運行的動態表現。察色診病就是強調察色與按脈結合，脈色合參，即視診和脈診相結合，這里的脈色合參其實是對中醫四診的概括。如《素問·五臟生成》中“能合色脈，可以萬全”揭示了四診合參是針灸治療學中的重要手段。而《瀕湖脈學》中亦言“上工欲會其全，非備四診不可”，因此可知察色按脈對于辨證是十分重要的[4]。

1.2 辨別氣血陰陽

1.2.1 陰陽是辨證論治的總綱 汪機在辨證中強調氣血陰陽的重要性，是通過對病位在氣在血的判斷，來明確病性屬陰屬陽，確定疾病的本質，以此來制定針灸治療的具體方案。《針灸問對·卷之上·第十五問》言：“病之先起于陰者，先治其陰，后治其陽；病之先起于陽者，先治其陽，后治其陰。”病邪先犯陽經，后發展至陰經者，取陽經腧穴為主，輔以陰經腧穴；陰病為本，陽病為標者，則應取陰經腧穴為主，輔以陽經腧穴[5]。此處提出的治病當先別陰陽，實際上是在警示醫家，在針灸治療上首先要明確疾病標本虛實。正如《素問·標本病傳論》中言“凡刺之方，必別陰陽，前后相應，逆從得施”。在辨別陰陽的同時，還應當辨別明陰陽的不足或是有余[6]，即所謂“形氣不足，病氣不足，此陰陽俱不足也”，“形氣有余，病氣有余，此陰陽俱有余也”，汪機在此處明確了辨證的綱領是陰陽，只有辨別形氣不足或有余，才能明確陰陽的偏盛偏衰，在針灸治療上才能采取或補虛，或是瀉實。

1.2.2 經絡氣血可判斷病邪深淺 汪機認為在針灸辨證之時，首先要了解經絡的循行，知曉氣血的往來，明辨疾病的陰陽屬性，才能正確指導針灸治療。《針灸問對·卷之上·第三十四問》中言：“經絡不可不知，孔穴不可不認。不知經絡，無以知血氣往來；不知孔穴，無以知邪氣所在。”經絡能夠“行血氣、營陰陽”，是氣血陰陽運行的通道。因此在針灸治療上首先要審察經絡[7]，這是辨別病位在氣在血的手段，以此來分清病位之深淺，從而用針取穴。即所謂“審經與絡，分血與氣，病隨經所在，穴隨經而取，庶得隨機應變之理”，同一疾病，病因病機不同，則治法大異。因此在辨證上以審察經絡病位之淺深，來判斷邪在氣血之差異。

《素問·皮部論》曰：“故凡十二經絡脈者，皮之部也”。《靈樞·經脈》云：“經脈十二者，伏行分肉之間，深而不見”，經絡病深淺不同，起病之時，邪氣侵犯的部位不同；或人體正氣抗邪力不同，則人體在病證的表現上也應當各異。所以在針灸治療上分清病家在氣分、在血分，是至關重要的，“須知在氣分者，上有病，下取之；下有病，上取之；在左，取右；在右，取左”，氣分病變，邪氣客于上部，則氣機升降失常，應當上病下治；邪氣客于下部，經絡之氣血不能上行，則宜下病上治；病位在左側者，經絡氣血不能循環右側，則取右側的穴位，反之亦然[8]。即如《素問·陰陽應象大論》中言：“故善用針者，從陰引陽，從陽引陰，以右治左，以左治右”，左與右在中醫學上代表不同的陰陽屬性，左屬陰，右屬陽。氣為陽則宜升，血為陰則宜降，升降協調是謂平人[9]。汪機在書中解釋為“夫邪客于大絡，左注右，右注左，上下左右與經相干而布于四末”。這也是筆者在針灸臨床上，對在左側肢體病變，通過針刺右側腧穴，達到益氣活血的作用；而右側肢體病變，通過針刺左側腧穴，達到養血行氣的作用[9]。

2 論治

《針灸問對·卷之上·第三十四問》以發問的方式提出“諸家言某穴主某病，其說亦可從乎”，后文中并說理到“醫者不究病因，不察傳變，惟守某穴主病之說，執中無權，按譜施治，譬之狂潦泛濫，欲塞下流，而獲安者偶然也”，其中“治病無定穴”一言是針對針灸治療學所提出的辨證論治的思想。并針對當世醫家對八穴使用的原則，言：“今之用八穴者，絡穴六，經穴二，余絡余經置而不用”，來抨擊臨證只選用特殊穴，而置之經絡辨證不用，或“但問某病，便針某穴”，執著于“某穴主某病”的當世醫家。認為這種不知變通、按圖索驥的針灸醫家的治療方法是不能發揮針灸真正療效的。在后文中汪機解釋到，雖特殊穴在臨床使用過程中也常有療效，但當知曉“蓋八穴，病在氣分，則有可劫之功；若病在血分，徒損元氣，病何由安”，即病變位置在氣分，則可劫擄病邪，收效顯著；而病入血分，八穴不僅沒有驅邪之功，還有損傷元氣之弊，加重疾病的進展。

汪機在本篇中雖然提出“治病不同穴”，但并非否定特殊穴的使用，而是強調應該辨證使用，病在氣分之時，當用八穴者，則必須用之。這里強調的是臨床治療上應該遵從“同病異治”的原則，人因稟賦、年齡之不同，有強弱之分；天有四時之變化，有寒熱溫涼之別；地勢不同，有東南西北中五方之異。故治療上應當同病異治，機圓法活，隨證立方，隨病用穴[10]。由于在臨床上疾病的變化無常，病機復雜，性質多變，則在證候表現上呈現出多樣化的結果，醫生所看到的病勢的輕重緩急也各不相同，這就決定了在治法上必須變化萬千，不能固守成規[11]。汪機在針灸治療上對當時醫家不辨證論治的“血病寫氣，氣病寫血”行為抨擊，就是對針灸辨證論治思想的發揚。其認為不辨證論治，治病偏執于某穴者，只能偶有中的，但是導致病情向逆的情況更多；而不知變通，墨守成規，往往在治療上難有成效。

3 小結

《針灸問對》上卷諸多原文言及辨證論治之法，并常以《內》、《難》二經說理，臨床辨證之基本手段不外乎察色按脈、辨別氣血陰陽；辨證而論治，汪機將論治之法由“同病異治”發揮為“治病無定穴”。氣血運行于經絡、脈道之中，診察脈象之盛衰可以判斷疾病的病位和病性；色澤為臟腑精氣之外華，察色則是了解臟腑氣血盛衰及病變部位的重要手段。脈色相合，四診合參，是臨床辨證之基礎。氣屬陽，血屬陰，《內經》云：陰陽乃“天地之道”，“變化之父母”，其重要意義可見一斑，故后世醫家以陰陽為辨證之綱領。萬物皆有綱領，亦有理法。臨床辨證中，須謹守察色按脈和辨別氣血陰陽兩個手段，一為獲取辨證資料之途徑，一為臨床辨證之綱領，二者合參，斷病位，定病性，確立論治方法。“治病無定位”是對“同病異治”的發展補充，亦是針灸論治的思想指導，意在警戒后世醫家在針灸治療上不可以按圖索驥，教條于“某穴主某病”，要結合經絡辨證、臟腑辨證，了解疾病的病機變化，辨證取穴，隨證施針，才能獲得針灸的真正療效。汪機在《針灸問對》中所體現的辨證論治思想，值得在臨床中學習和運用。