醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的避免方式探尋

陳文婕

摘 要：現(xiàn)階段，隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋面的不斷擴(kuò)大，使得醫(yī)院需要接收大量醫(yī)保患者，醫(yī)保收入隨之大幅度增加。但與此同時(shí)，受醫(yī)保制度復(fù)雜性的影響，導(dǎo)致醫(yī)院不可避免地面臨著醫(yī)保財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，必須引起醫(yī)院財(cái)務(wù)管理部門的高度重視。因此，從分析醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)形成的原因入手，對(duì)醫(yī)保財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的避免方式進(jìn)行探討。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院；醫(yī)保；財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)

中圖分類號(hào)：R197.3 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1673-291X（2017）32-0144-02

一、醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)形成的原因

醫(yī)保財(cái)務(wù)管理帶有特殊性，要在結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)制度的前提下采取財(cái)務(wù)管理措施，尤其要兼顧定額醫(yī)療管理、門診醫(yī)保限額管理等方面內(nèi)容，增加了財(cái)務(wù)管理工作的難度。從當(dāng)前醫(yī)保財(cái)務(wù)現(xiàn)狀來(lái)看，醫(yī)院面臨著不可忽視的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，其形成原因包括以下幾個(gè)方面。

（一）醫(yī)保會(huì)計(jì)核算信息質(zhì)量不高

在我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體系中，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)院與醫(yī)保患者是三大主體，三者之間存在著密切的資金流動(dòng)關(guān)系，主要表現(xiàn)在：醫(yī)院為醫(yī)保患者提供醫(yī)療服務(wù)，收取醫(yī)療費(fèi)用；醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按照相關(guān)規(guī)定給予醫(yī)保患者一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償；醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)向定點(diǎn)醫(yī)院撥付醫(yī)療統(tǒng)籌費(fèi)用。醫(yī)保體系中的資金正常流動(dòng)不僅關(guān)系到醫(yī)保制度順利實(shí)施，而且關(guān)系到醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和患者合理權(quán)益的維護(hù)。但是，由于現(xiàn)行醫(yī)院會(huì)計(jì)制度尚未統(tǒng)一細(xì)化醫(yī)保會(huì)計(jì)處理流程，從而導(dǎo)致各醫(yī)院在醫(yī)保會(huì)計(jì)核算時(shí)千差萬(wàn)別，經(jīng)常出現(xiàn)醫(yī)保賬目模糊不清、醫(yī)保會(huì)計(jì)信息不實(shí)等情況，導(dǎo)致醫(yī)院無(wú)法了解醫(yī)保業(yè)務(wù)的盈虧情況，埋下了醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)隱患。

（二）醫(yī)保收入超支風(fēng)險(xiǎn)

政府財(cái)政是醫(yī)療衛(wèi)生基金的主要構(gòu)成，在政府和社會(huì)的共同努力下保障了醫(yī)保制度的有效實(shí)施。隨著參與醫(yī)療保險(xiǎn)的人員數(shù)量逐步增多，醫(yī)院接收的醫(yī)保患者也不斷增多，醫(yī)保患者收入占總收入的比重也不斷提高。但是，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在撥付醫(yī)療衛(wèi)生基金時(shí)遵循以收定支的原則，重視對(duì)支出的強(qiáng)化控制，這在一定程度上給醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)資金帶來(lái)了壓力。現(xiàn)行的總額預(yù)付模式需要根據(jù)上報(bào)的參保人數(shù)、診療人次、次均費(fèi)用等數(shù)據(jù)資料，對(duì)醫(yī)保基金額度進(jìn)行測(cè)算，進(jìn)而采取額度控制措施。這種醫(yī)保支付方式顯然會(huì)對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)帶來(lái)影響，以至經(jīng)常發(fā)生醫(yī)保收入超支現(xiàn)象。

（三）預(yù)算管理形式化

為強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院醫(yī)療行為的約束和監(jiān)管，在醫(yī)保費(fèi)用撥付上開始實(shí)施以病種、病患數(shù)量為依據(jù)的費(fèi)用支付方式，這就要求醫(yī)院必須加強(qiáng)醫(yī)保財(cái)務(wù)管理，編制和執(zhí)行醫(yī)保預(yù)算。但是，在實(shí)際的預(yù)算管理中，醫(yī)院財(cái)務(wù)人員不了解醫(yī)保政策，往往使總控標(biāo)準(zhǔn)按照配置標(biāo)準(zhǔn)將預(yù)算目標(biāo)劃分到各個(gè)科室，導(dǎo)致各科室將預(yù)算管理與醫(yī)療質(zhì)量相分離，降低了預(yù)算管理的可執(zhí)行性，經(jīng)常出現(xiàn)預(yù)算執(zhí)行偏差。此外，醫(yī)院尚未針對(duì)以病種為基準(zhǔn)的支付方式建立起預(yù)算控制機(jī)制，造成醫(yī)保費(fèi)用管理不到位。

（四）財(cái)務(wù)部門與醫(yī)保管理部門缺乏溝通協(xié)作

醫(yī)院財(cái)務(wù)部門和醫(yī)保管理部門是辦理醫(yī)保審批結(jié)算的主體，但是在實(shí)際工作中兩個(gè)部門存在著各自為政的情況，缺乏必要的溝通協(xié)作。醫(yī)院財(cái)務(wù)部門只負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)保收入與支出進(jìn)行記錄，而醫(yī)保管理部門只負(fù)責(zé)向醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)醫(yī)保資金，保證醫(yī)保款快速收回。在這種運(yùn)行體制下，醫(yī)院財(cái)務(wù)部門無(wú)法了解醫(yī)保欠款催要的具體情況，弱化了對(duì)醫(yī)保資金的全面管理，易出現(xiàn)資金風(fēng)險(xiǎn)。

二、醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的有效規(guī)避方式

（一）加強(qiáng)醫(yī)保會(huì)計(jì)核算基礎(chǔ)工作

醫(yī)保會(huì)計(jì)核算是規(guī)避醫(yī)保財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)性工作，能夠?yàn)橹贫ㄘ?cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)防控措施提供可靠的信息依據(jù)。為此，醫(yī)院要認(rèn)識(shí)到醫(yī)保會(huì)計(jì)核算的重要性，按照醫(yī)保政策的要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，構(gòu)建起完善的醫(yī)保財(cái)務(wù)核算體系，具體如圖1所示。首先，醫(yī)院應(yīng)根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的要求，在“應(yīng)收醫(yī)療款”科目下合理設(shè)置二級(jí)核算科目，如實(shí)反映醫(yī)療款的回收情況。其次，醫(yī)保會(huì)計(jì)核算還要對(duì)醫(yī)保撥款、醫(yī)保預(yù)留風(fēng)險(xiǎn)金、醫(yī)保扣款、醫(yī)保超值款進(jìn)行核算，做好醫(yī)保資金結(jié)算工作，減少結(jié)算中出現(xiàn)的偏差。醫(yī)院要根據(jù)醫(yī)保會(huì)計(jì)核算信息，及時(shí)清理醫(yī)保欠費(fèi)問(wèn)題，避免長(zhǎng)久不清賬造成呆賬、壞賬，導(dǎo)致醫(yī)院財(cái)務(wù)損失。再次，醫(yī)院要開展病種成本核算，按照標(biāo)準(zhǔn)化的病理診斷方案核算不同病種的醫(yī)療成本，不僅為醫(yī)保付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的制定提供可靠依據(jù)，還可以為執(zhí)行按照病種實(shí)施醫(yī)保支付奠定基礎(chǔ)，保證醫(yī)院獲取足額的財(cái)政補(bǔ)貼。

（二）做好醫(yī)保財(cái)務(wù)分析工作

對(duì)于醫(yī)院而言，財(cái)務(wù)分析是一項(xiàng)非常重要的工作。隨著醫(yī)療保障制度在我國(guó)的全面推行，使得醫(yī)保財(cái)務(wù)分析成為財(cái)務(wù)工作的重點(diǎn)內(nèi)容之一，該項(xiàng)工作的水平高低，直接關(guān)系到醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益。鑒于此，必須做好醫(yī)保財(cái)務(wù)分析工作。

1.構(gòu)建財(cái)務(wù)分析指標(biāo)體系。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)保統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，并結(jié)合本院日常管理的具體需要，對(duì)相關(guān)的醫(yī)保財(cái)務(wù)指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比，再由財(cái)務(wù)人員對(duì)篩選出來(lái)的結(jié)果進(jìn)行分析論證，以此作為主要依據(jù)，構(gòu)建起一套相對(duì)完善的財(cái)務(wù)分析指標(biāo)體系，并采取動(dòng)態(tài)監(jiān)督和控制的方法，降低醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。

2.細(xì)化財(cái)務(wù)分析周期。當(dāng)醫(yī)保財(cái)務(wù)分析指標(biāo)正式建立，可在其運(yùn)行一段時(shí)間后，結(jié)合與費(fèi)控之間的關(guān)聯(lián)程度，對(duì)醫(yī)保財(cái)務(wù)分析指標(biāo)的分析頻次進(jìn)行細(xì)化，具體可分為如下指標(biāo)：實(shí)時(shí)、旬、月、季度、半年、年。在此基礎(chǔ)上對(duì)指標(biāo)的分析監(jiān)控周期加以確定，這樣除了可以確保違規(guī)行為能夠在第一時(shí)間被發(fā)現(xiàn)和被告知以外，還能使違規(guī)費(fèi)用得以及時(shí)扣除，有效避免了醫(yī)保財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生，也使得醫(yī)療費(fèi)用的稽核有據(jù)可依。

3.提出財(cái)務(wù)分析建議。隨著醫(yī)保財(cái)務(wù)分析指標(biāo)的建立與實(shí)施，財(cái)務(wù)人員可根據(jù)分析結(jié)果，定期給院領(lǐng)導(dǎo)提供醫(yī)保財(cái)務(wù)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)分析，由此可使領(lǐng)導(dǎo)及時(shí)了解并掌握醫(yī)保基金的實(shí)際支付情況，在此基礎(chǔ)上能夠使醫(yī)保政策的調(diào)整更加到位，有助于決策科學(xué)性和有效性的提升。同時(shí)，財(cái)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)主動(dòng)參與醫(yī)保費(fèi)用的管理和控制，發(fā)揮自身的專業(yè)特長(zhǎng)，通過(guò)對(duì)醫(yī)保財(cái)務(wù)指標(biāo)的分析和監(jiān)控，針對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題和潛在的隱患，向院領(lǐng)導(dǎo)提出合理可行的建議，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用控制關(guān)口的前移，轉(zhuǎn)變財(cái)務(wù)事后控制的局面，提高財(cái)務(wù)工作的實(shí)效性，為醫(yī)保財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的規(guī)避提供保障。這樣，除了能夠使醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理更加規(guī)范之外，還能促進(jìn)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益的提升，對(duì)于醫(yī)院的持續(xù)、穩(wěn)定發(fā)展具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

（三）加強(qiáng)醫(yī)保資金預(yù)算管理

在醫(yī)保費(fèi)用支付方式深化改革的背景下，醫(yī)院要按照相關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)醫(yī)保資金預(yù)算管理，結(jié)合醫(yī)保費(fèi)用控制標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)化配置預(yù)算資金，有效控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。醫(yī)院財(cái)務(wù)部門要將醫(yī)保財(cái)務(wù)作為預(yù)算管理的重要內(nèi)容，使預(yù)算編制充分考慮到醫(yī)保政策，提高預(yù)算的可執(zhí)行性。同時(shí)，醫(yī)院財(cái)務(wù)部門還要及時(shí)公開財(cái)務(wù)信息，接受醫(yī)院職能部門以及外部有關(guān)部門的監(jiān)督，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院財(cái)務(wù)透明化，進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)保財(cái)務(wù)管理，消除醫(yī)保財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)隱患。此外，醫(yī)院要加強(qiáng)財(cái)務(wù)人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)，使財(cái)務(wù)人員掌握有關(guān)醫(yī)保制度的相關(guān)知識(shí)，具備準(zhǔn)確核算醫(yī)保科目的能力，提高醫(yī)保資金預(yù)算的編制質(zhì)量。

（四）加強(qiáng)各部門的溝通協(xié)作

醫(yī)院財(cái)務(wù)管理部門要積極配合醫(yī)保管理部門的工作，對(duì)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)下發(fā)的醫(yī)保資金進(jìn)行核實(shí)，及時(shí)獲取醫(yī)保財(cái)務(wù)信息，做好相關(guān)的賬務(wù)處理工作。尤其在醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算工作中，財(cái)務(wù)部門要及時(shí)確認(rèn)醫(yī)保患者的費(fèi)用，認(rèn)真核對(duì)銀行存款，加大對(duì)結(jié)算超支的管控力度，避免因財(cái)務(wù)工作失誤而出現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用拒付或無(wú)法回收等問(wèn)題。同時(shí)，醫(yī)保管理部門要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保患者和醫(yī)療行為的監(jiān)督，避免醫(yī)保患者出現(xiàn)冒名頂替、掛床套現(xiàn)以及不合理醫(yī)療等問(wèn)題。醫(yī)保管理部門還要主動(dòng)向財(cái)務(wù)部門了解醫(yī)保基金的使用情況，對(duì)醫(yī)保財(cái)務(wù)信息進(jìn)行分析，評(píng)估醫(yī)保制度在醫(yī)院的執(zhí)行效果，保證醫(yī)保基金得以有效利用。此外，為有效控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)超支風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)院應(yīng)于每年年末針對(duì)應(yīng)收醫(yī)療款核算科目產(chǎn)生的余額計(jì)提壞賬準(zhǔn)備。若應(yīng)收醫(yī)療款被確認(rèn)為無(wú)法收回，則應(yīng)將具體情況上報(bào)到有關(guān)部門進(jìn)行審批，之后再進(jìn)行壞賬損失處理，從而杜絕會(huì)計(jì)核算信息中存在不實(shí)現(xiàn)象。

結(jié)語(yǔ)

總而言之，醫(yī)院要貫徹實(shí)施醫(yī)保政策，將醫(yī)保財(cái)務(wù)納入到財(cái)務(wù)管理范圍內(nèi)，提高對(duì)醫(yī)保財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的防控力度。新時(shí)期下，醫(yī)院財(cái)務(wù)部門不僅要做好醫(yī)保會(huì)計(jì)核算工作、醫(yī)保財(cái)務(wù)分析工作以及醫(yī)保資金預(yù)算管理工作，而且還要與醫(yī)保管理部門加強(qiáng)溝通協(xié)作，避免醫(yī)保收入超支的情況發(fā)生，從而有效規(guī)避醫(yī)保財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，營(yíng)造醫(yī)院良好的運(yùn)營(yíng)環(huán)境。endprint