美國甲狀腺協會超聲分類與細針穿刺細胞學檢查診斷良惡性甲狀腺結節

鐘紹斌，彭 川，鄒學彬，黃 燦，劉隆忠，楊安奎，鄒如海*

(1.中山大學腫瘤防治中心超聲科，2.頭頸外科，廣東 廣州 510060)

美國甲狀腺協會超聲分類與細針穿刺細胞學檢查診斷良惡性甲狀腺結節

鐘紹斌1，彭 川1，鄒學彬1，黃 燦1，劉隆忠1，楊安奎2，鄒如海1*

(1.中山大學腫瘤防治中心超聲科，2.頭頸外科，廣東 廣州 510060)

目的評價美國甲狀腺協會(ATA)超聲分類與甲狀腺細針穿刺(FNA)細胞學檢查對良惡性甲狀腺結節的診斷價值。方法回顧性分析342例甲狀腺結節患者(共357個結節)的資料。所有患者均于超聲檢查后接受外科手術或FNA細胞學檢查。根據2015年版ATA甲狀腺結節診治指南，對超聲圖像進行分類評估，并與術后病理結果對照，評價ATA超聲分類及FNA細胞學檢查的診斷效能。結果357個甲狀腺結節中，248個經術后病理確診，包括233個惡性結節及15個良性結節。對照病理結果，超聲ATA分類診斷甲狀腺惡性結節的準確率為88.31%(219/248)，敏感度為90.99%(212/233)，特異度為46.67%(7/15)，陽性預測值為96.36%(212/220)，陰性預測值為25.00%(7/28)；FNA細胞學檢查診斷甲狀腺惡性結節的準確率為98.81%(83/84)，敏感度為100%(75/75)，特異度為88.89%(8/9)，陽性預測值為98.68%(75/76)，陰性預測率為100%(8/8)。ROC曲線分析顯示，2種方法診斷惡性甲狀腺結節的曲線下面積(AUC)分別為0.653和0.944(Z=2.397，P=0.017)。結論ATA超聲分類方法對鑒別良惡性甲狀腺結節具有較高的診斷價值，FNA細胞學檢查能更加有效地判斷甲狀腺結節性質。

甲狀腺結節；超聲檢查；活組織檢查，細針穿刺

近年來，隨著高頻超聲檢查廣泛應用，甲狀腺結節檢出率和甲狀腺癌發病率逐步上升，給患者造成一定困擾，鑒別甲狀腺結節的良惡性尤為重要[1-2]。在2015年發布的美國甲狀腺協會(American Thyroid Association, ATA)甲狀腺結節診治指南中，明確了甲狀腺結節的超聲分類，規范了甲狀腺細針穿刺(fine needle aspiration, FNA)的標準[3]。本研究主要對比分析應用ATA超聲分類與FNA細胞學檢查診斷甲狀腺結節的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年12月—2016年8月初診超聲檢查發現甲狀腺結節但此前未經治療的342例患者的資料，其中男92例，女250例；年齡6～76歲，平均(43.0±13.2)歲。所有患者均于超聲檢查后接受外科手術或FNA細胞學檢查。排除既往有甲狀腺手術史、甲狀腺轉移瘤患者。

1.2 儀器與方法

1.2.1 超聲評價 采用GE E9和Philips iU22超聲診斷儀，分別選擇ML6-15探頭、L12-5探頭，頻率分別為6～15 MHz、5～12 MHz。觀察超聲征象，包括結節最大徑、組成成分、回聲、形態、邊緣、鈣化、暈環、被膜突破。根據2015年版ATA甲狀腺結節診治指南[3]中的超聲診斷標準，將實性低回聲結節或囊實性結節、不規則邊緣(浸潤、淺分葉)、微鈣化、縱向生長、無暈環、被膜突破(向甲狀腺外侵犯)定義為惡性征象(圖1)；并對甲狀腺結節進行超聲分類，分為高度可疑惡性、中度可疑惡性、低度可疑惡性、極低度可疑惡性、良性，共5類。

1.2.2 超聲引導下甲狀腺結節FNA 采用Hitachi VisionAvir或百勝Mylab 90彩色多普勒超聲診斷儀作為引導設備,選配UP-L53探頭、LA 523探頭，頻率分別為5～10 MHz、8～14 MHz。囑患者取仰臥位，墊高其肩頸部使之呈過伸位，充分暴露頸前區。對頸前區常規消毒、鋪巾。局部麻醉后，于超聲引導下將22G注射器穿刺入甲狀腺結節內，負壓抽吸取出少許腫物組織，用于細胞學診斷。術后對穿刺點按壓止血。

1.2.3 細胞學診斷分類 液基細胞學檢查要求每張涂片至少6個細胞團，每個細胞團至少10個細胞。細胞學診斷分類共分為6類[4]：①惡性；②可疑惡性；③濾泡性腫瘤或可疑濾泡性腫瘤；④意義不明確的不典型增生或意義不明確的濾泡樣增生(atypia of undetermined significance/follicular lesion of undetermined significance， AUS)；⑤良性；⑥無診斷價值或不滿意。

1.3 統計學分析 采用SPSS 22.0統計分析軟件。以術后組織病理結果為金標準，評估超聲惡性征象診斷甲狀腺惡性結節的敏感度、特異度、陽性似然比、陰性似然比。以高度可疑惡性作為ATA超聲分類診斷甲狀腺惡性結節的標準，以惡性、可疑惡性、濾泡性腫瘤或可疑濾泡性腫瘤作為FNA細胞學檢查診斷甲狀腺惡性腫瘤的標準(因無法明確其良性，評價FNA細胞學檢查診斷效能時排除AUS及無診斷價值或不滿意者)，分別評估ATA超聲分類及FNA細胞學檢查的診斷敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值及準確率。良惡性結節間ATA超聲分類及征象的比較、ATA超聲分類與FNA細胞學檢查間診斷效能的比較均采用χ2檢驗。應用MedCalc軟件繪制2種方法診斷甲狀腺結節的ROC曲線，計算曲線下面積(area under the curve, AUC)，以Z檢驗比較ATA超聲分類與FNA細胞學檢查診斷甲狀腺惡性結節AUC的差異。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 ATA分類與術后病理比較 342例患者共357個甲狀腺結節，其中248個結節經術后病理確診，病理診斷為惡性233個、良性15個；另109個結節未經手術治療或外院術后未獲病理結果。248個經病理證實的結節中，以超聲惡性征象診斷惡性甲狀腺結節的效能見表1。

其中，ATA超聲分類為高度可疑惡性結節220個，術后病理示甲狀腺乳頭狀癌207個、甲狀腺髓樣癌3個、甲狀腺濾泡性癌2個、結節性甲狀腺腫7個、未見癌1個；中度可疑惡性結節15個，術后病理示甲狀腺乳頭狀癌13個、結節性甲狀腺腫1個、橋本甲狀腺炎1個；低度可疑惡性結節12個，術后病理示甲狀腺乳頭狀癌8個、結節性甲狀腺腫4個；極低度可疑惡性結節1個，術后病理均診斷為結節性甲狀腺腫。良性與惡性甲狀腺結節間ATA超聲分類、組成成分、回聲、暈環差異均有統計學意義(P均<0.05)，見表2。

表1 超聲惡性征象診斷甲狀腺惡性結節的效能

圖1 甲狀腺乳頭狀癌聲像圖示實性低回聲結節，形態不規則，縱向生長，邊界不清，無暈環，甲狀腺前被膜局部中斷 圖2 結節性甲狀腺腫聲像圖示囊實性結節，橢圓形，邊界清，內部可見“海綿狀”結構，后方回聲增強

2.2 FNA細胞學檢查與術后病理比較 248個經病理證實的結節中，86個結節術前經FNA細胞學檢查。細胞學檢查結果為惡性(提示甲狀腺乳頭狀癌)54個(圖1)，術后病理均證實為甲狀腺乳頭狀癌；細胞學結果為可疑惡性(提示可疑甲狀腺乳頭狀癌)21個，術后病理結果為甲狀腺乳頭狀癌19個、甲狀腺髓樣癌1個、結節性甲狀腺腫1個(圖2)；細胞學結果為可疑濾泡性腫瘤1個，術后病理結果為甲狀腺癌；細胞學結果為AUS 2個，術后病理結果均為甲狀腺乳頭狀癌；細胞學結果為良性病灶8個，術后病理結果均為結節性甲狀腺腫。86個結節中，24個結節最大徑<1 cm，23個結節細胞檢查結果均與術后病理一致，另1個結節為AUS；62個結節最大徑≥1 cm，其中60個結節細胞檢查結果與術后病理一致，1個結節與病理檢查不符，另1個結節為AUS。

圖3 以ATA超聲分類及FNA細胞學檢查診斷甲狀腺惡性結節的ROC曲線

2.3 ATA超聲分類與FNA細胞學檢查診斷甲狀腺惡性結節 經病理證實的248個甲狀腺結節中，以ATA超聲分類及FNA細胞學檢查診斷甲狀腺惡性結節的效能見表3，ROC曲線見圖3，2種方法的AUC分別為0.653、0.944，差異有統計意義(Z=2.397，P=0.017)。

3 討論

目前高分辨率超聲已成為診斷甲狀腺疾病不可或缺的手段。根據2015年版ATA甲狀腺結節診治指南[3]定義的惡性病灶超聲診斷特征[3]，本研究發現以各惡性征象診斷甲狀腺惡性結節的敏感度為21.46%～95.71%，特異度為26.67～80.00%，陽性似然比為1.07～2.25，陰性似然比為0.16～0.98；以ATA超聲分類診斷甲狀腺惡性結節的準確率為88.31%、敏感度為90.99%，特異度為46.67%。既往研究[5-6]報道，超聲鑒別甲狀腺良惡性病灶的敏感度為26.0%～87.7%，特異度為40.0%～97.8%，整體的準確率為59.5%～96.2%。

本研究結果顯示，以術后病理為金標準，FNA細胞學檢查診斷甲狀腺惡性結節的準確率為98.81%，敏感度為100%，特異度為88.89%。多項研究[7-10]顯示，FNA細胞學檢查診斷甲狀腺惡性結節的敏感度為58%～100%，特異度為47%～100%，準確率為82%～99%。本研究中，以ATA超聲分類與FNA細胞學檢查診斷甲狀腺惡性結節的ROC曲線分析顯示，二者的AUC分別為0.653和0.944，差異有統計學意義(Z=2.397，P=0.017)。本研究FNA細胞學檢查診斷準確率較高的原因可能與以下因素有關：①取材標本較滿意，對于標本量少的標本進行再次穿刺；②穿刺過程由具有豐富經驗的醫師執行。

表2 經病理證實的良性與惡性甲狀腺結節超聲征象比較(個，n=248)

表3 以ATA超聲分類及FNA細胞學檢查診斷甲狀腺惡性結節的效能(%)

注：評價診斷效能時，排除FNA細胞學檢查無法診斷的2個結節

根據2015年版ATA甲狀腺結節診治指南[3]中對甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌的診斷標準，最大徑<1 cm的甲狀腺結節，不推薦常規行FNA。但如存在下述情況,可考慮超聲引導下FNA：①超聲提示結節或頸部淋巴結有惡性征象；②兒童期有頸部放射線照射史或輻射污染接觸史；③有甲狀腺癌或甲狀腺癌綜合征的病史或家族史；④18F-FDG PET顯像陽性；⑤伴血清Ct(降鈣素)水平異常升高[11]。本研究對86個結節行FNA細胞學檢查并經術后病理確診，有24個結節最大徑<1 cm，除1個結節為AUS無法判斷其良惡性外，23個結節細胞學檢查結果與病理結果相符。本研究顯示，甲狀腺結節的大小與術后病理無關(P=0.243)。國外研究[12]也認為結節大小對診斷甲狀腺結節的良惡性無明顯影響。但對于最大徑<0.5 cm的甲狀腺結節，仍不建議進行FNA[13]。

由于FNA的技術要求高，且易受操作者的技術及經驗等因素的影響，準確率波動范圍較大，不可避免出現AUS和假陰性結果。本研究中2個結節FNA細胞學檢查結果為AUS，術后病理結果均為甲狀腺乳頭狀癌。Mazzaferri等[14]回顧三所醫院的數據發現，AUS在FNA細胞學檢查結果中的出現率為2.5%～28.6%，在不同醫院中出現率為3.3%～14.9%。

本研究的局限性：①為回顧性研究，且良惡性比例失衡，與我院為腫瘤專科醫院、部分患者已有外院的初診史(多數為惡性)有關；②超聲檢查對操作者依賴性較強，不同醫師對圖像的判讀存在差異性；③不同醫師對ATA甲狀腺結節診治指南的解讀也存在差異性。

總之，ATA甲狀腺結節診治指南的超聲圖像分類對甲狀腺結節良惡性的鑒別診斷價值較高，結合超聲引導下FNA細胞學檢查能更加有效地判斷甲狀腺結節性質，從而為后續治療方案的選擇提供更有價值的參考信息。

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ThyroidultrasoundgradingofAmericanThyroidAssociationandfine-needleaspirationbiopsyindiagnosisofbenignandmalignantthyroidnodules

ZHONGShaobin1,PENGChuan1,ZOUXuebin1,HUANGCan1,LIULongzhong1,YANGAnkui2,ZOURuhai1*

(1.DepartmentofUltrasound， 2.DepartmentofHeadandNeckSurgery,SunYat-senUniversityCancerCenter,Guangzhou510060,China)

ObjectiveTo evaluate the efficiency of thyroid ultrasound grading formulated by American Thyroid Association (ATA) and fine-needle aspiration (FNA) biopsy in diagnosing benign and malignant thyroid nodules.MethodsA retrospective analysis of 357 thyroid nodules in 342 patients underwent surgical excision or FNA biopsy after thyroid ultrasound was performed. All ultrasonograms were graded according to ATA diagnosis guideline for thyroid nodule versi on 2015. The diagnostic efficiency of ATA grading and FNA biopsy were evaluated comparing with postoperative pathological results.ResultsThere were 248 of 357 thyroid nodules confirmed with postoperative pathology, including 233 malignant and 15 benign nodules. The diagnostic accuracy, sensitivity, specificity, positive and negative predictive value of ATA guideline in diagnosis of malignant thyroid nodules was 88.31% (219/248), 90.99% (213/233)， 46.67% (7/15), 96.36% (212/220)and 25.00% (7/28), respectively, while of FNA biopsy was 98.81% (83/84), 100% (75/75), 88.89% (8/9), 98.68% (75/76) and 100% (8/8), respectively. The area under the curve (AUC) of ROC was 0.653 and 0.944 for ATA grading and FNA biopsy, respectively (Z=2.397,P=0.017).ConclusionATA guideline has high diagnostic value in differential diagnosis of thyroid nodules, while FNA may be more effective in diagnosis of thyroid nodules.

Thyroid nodule； Ultrasonography； Biopsy, fine-needle

廣東省省級科技計劃項目(2017A050506020)。

鐘紹斌(1992—)，男，廣東東莞人，本科，醫師。研究方向：超聲診斷。E-mail: zhongshb@sysucc.org.cn

鄒如海，中山大學腫瘤防治中心超聲科，510060。E-mail: zourh@sysucc.org.cn

2017-02-21

2017-09-22

R736.1; R445.1

A

1003-3289(2017)11-1647-05

10.13929/j.1003-3289.201702087