經胸超聲心動圖在診斷感染性心內膜炎中的應用

劉秋穎，王璐璐，張云山，姚文煥

(1.中國人民解放軍海軍總醫院超聲醫學科，北京 100048；2.海軍裝備研究院門診部，北京 100040)

經胸超聲心動圖在診斷感染性心內膜炎中的應用

劉秋穎1*，王璐璐2，張云山1，姚文煥1

(1.中國人民解放軍海軍總醫院超聲醫學科，北京 100048；2.海軍裝備研究院門診部，北京 100040)

目的評價經胸超聲心動圖診斷感染性心內膜炎的價值。方法回顧性分析114例感染性心內膜炎患者的經胸超聲心動圖特征及臨床資料，觀察心臟瓣膜形態結構、活動及對合功能，尋找贅生物，觀察瓣周結構及有無基礎心臟病變。結果114例患者中，104例以發熱為首發癥狀，69例有基礎心臟病，5例有全身性疾病。血培養陽性35例。超聲示累及二尖瓣46例、主動脈瓣48例、三尖瓣17例、肺動脈瓣1例、人工瓣膜9例，其中多瓣膜受累7例；存在嚴重并發癥19例。59例接受手術患者中，56例檢出贅生物，術前超聲診斷正確，診斷正確率為94.92%(56/59)。結論經胸超聲心動圖可準確診斷感染性心內膜炎。

超聲心動描記術；心內膜炎，細菌性

近年來，隨著抗生素的廣泛應用及介入手術、內鏡技術、心臟植入設備和靜脈置管等普遍使用，感染性心內膜炎(infective endocarditis, IE)成為臨床常見疾病，部分IE患者發病數周、甚至數天即可引起嚴重而不可逆的瓣膜損害，致殘率、致死率高，因此，早期診斷、及時治療具有重要臨床意義。經胸超聲心動圖是臨床診斷IE最常用的影像學手段，其特征性表現為檢出贅生物(vegetation，VEG)。本研究回顧性分析我院收治的114例IE患者的聲像圖特征，旨在提高經胸超聲心動圖對IE的診斷水平。

圖1 人工瓣膜術后感染性心內膜炎 A.二尖瓣成型術后VEG； B.二尖瓣生物瓣置換術后VEG(箭)； C.主動脈瓣機械瓣置換術后VEG(箭)； D.主動脈瓣機械瓣置換術后瓣周膿腫 (LV：左心室；LA：左心房；RV：右心室；AV：主動脈瓣)

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2011年5月—2015年10月114例診斷為IE并接受住院治療的患者的資料，其中男79例、女35例，年齡3～85歲，平均(44.5±10.9)歲。IE診斷標準參照2010年中華醫學會心臟病分會發布的《感染性心內膜炎的臨床診治指南》[1]。其中59例接受心臟外科手術，50例經抗感染治療后VEG變小或消失，5例死亡。

1.2 儀器與方法 采用GE Vivid 7型和Philips iE Elite型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率2.5～5.5 MHz。患者取左側臥位，在胸骨旁、心尖及劍突下進行多切面掃查，使用ZOOM局部放大功能，多角度觀察瓣膜形態、結構、活動及對合功能，重點尋找VEG及其附著部位、大小、形狀、內部回聲和活動度，并觀察瓣周結構是否受累，有無先天性心臟病、風濕性心臟病及瓣膜鈣化等基礎心臟病變。

2 結果

114例IE患者中，104例以發熱為首發癥狀，29例伴心功能不全、59例伴心臟雜音、49例伴貧血、75例伴脾臟腫大、15例伴腎功能不全、25例伴臟器栓塞或膿腫。69例存在基礎心臟病變，其中室間隔缺損16例、主動脈瓣二葉畸形15例、主動脈瓣狹窄或反流17例、風濕性心臟病11例、主肺動脈間隔缺損1例、人工瓣膜9例。5例存在全身系統性疾病，其中白血病2例、系統性紅斑狼瘡3例。35例血培養陽性，致病菌為革蘭陰性桿菌、陰溝腸桿菌、金黃色葡萄球菌、糞腸球菌、表皮葡萄球菌、多動物鏈球菌和絲狀真菌。

超聲檢查示VEG直徑 1～26 mm，其中累及二尖瓣46例、主動脈瓣48例、三尖瓣17例、肺動脈瓣1例、人工瓣膜9例，其中多瓣膜受累7例。9例累及人工瓣膜患者中，經胸超聲檢出VEG 5例，經食道超聲檢出VEG 4例(圖1)。本組出現嚴重并發癥者19例，其中瓣周膿腫8例、瓣膜瘤8例、心內竇道1例、心腔間交通2例。 59例患者接受外科手術治療，其中瓣葉成形術9例、生物瓣或機械瓣置換術50例；56例超聲檢出贅生物，診斷為IE，診斷正確率94.91%(56/59)。5例術前超聲診斷三尖瓣隔葉VEG，其中3例術中顯示VEG位于前葉，2例未見VEG，僅有瓣葉增厚；1例術前超聲診斷為主動脈左冠瓣膿腫，術中見右冠瓣VEG。見圖2。

3 討論

IE為致病微生物所致瓣膜和心血管內膜等結構的炎癥性病變，是嚴重的感染性疾病，主要表現為持續性菌血癥及心內VEG形成。2009年歐洲心臟病學會將其分為醫療相關性、社區獲得性和靜脈藥癮性3類[2]，IE的致病菌以鏈球菌和葡萄球菌為主，偶見桿菌、真菌及病毒等微生物感染。近年來，隨著抗生素的廣泛應用及介入手術、內鏡技術、心臟植入設備和靜脈置管普遍使用，IE的流行病學特征發生了明顯變化，即醫療相關性IE的比例迅速上升，且首次血培養陽性的比例越來越低。胡喆等[3]報道，僅10%的IE患者血培養呈陽性。由于多數IE患者呈亞急性起病，臨床表現缺乏特異性，因此部分患者出現嚴重并發癥才被確診，增加了病死率與致殘率。近年來，腸球菌屬細菌感染有增高趨勢，感染的高危因素包括高齡、糖尿病、心內導管手術和血液透析等[4]。本研究35例患者血培養陽性，占30.71%(35/114)，假陰性的原因可能是送檢前使用抗生素、標本不符合要求或特殊病原體感染。部分患者多次血培養仍為陰性，導致確診時間晚、漏診率高，因此，臨床對IE的改良Duke診斷標準越來越重視影像學檢查的作用，直接診斷依據除超聲檢出VEG外，還增加了多次復查經胸超聲心動圖發現瓣膜有增厚趨勢或原有瓣膜狹窄、反流程度加重作為另一直接診斷依據。

圖2 感染性心內膜炎 A.主動脈右冠瓣贅生物； B.主動脈右冠瓣膿腫； C.二尖瓣前葉瓣膜瘤； D.主動脈瓣機械瓣置換術后主動脈右冠竇-右心室瘺 (LV：左心室；LA：左心房；AO：主動脈；PA：肺動脈；RA：右心房；RVOT：右心室流出道)

目前我國風濕性瓣膜已不是IE的首位高危因素。王星星等[5]研究發現，IE發病的高危因素以非風濕性瓣膜病變最為常見，其次為先天性心臟病，風濕性心臟病和人工瓣膜位于第3位。非風濕性瓣膜病易出現左心系統IE，先天性心臟病易出現右心系統IE，累及心肌壁的患者更常見于右心系統IE。本研究IE患者中，存在非風濕性心臟基礎病變32例，占28.07%(32/114)，包括主動脈瓣二葉畸形、主動脈瓣狹窄或反流，風濕性心臟病11例，占9.65%(11/114)。風濕性瓣膜病進行瓣膜成形或瓣膜置換后，IE的發生率高，膿腫的發生率可達56%[6]。本組9例人工瓣膜IE患者盡管金屬瓣架后方存在聲影遮擋，但經胸超聲心動圖仍能檢出5例VEG，而避免了不必要的經食道超聲檢查。經胸超聲檢查時采用局部放大功能及多切面多角度掃查有利于發現VEG。另外，對于系統性全身性疾病患者，由于機體免疫功能下降，盡管無基礎心臟疾病，也易發生IE[7-8]。

VEG形狀大小不一，常呈菜花狀或蓬草狀，也可呈索條狀、疣狀，VEG不僅可出現在瓣膜,還可附著于腱索或流出道等部位的心內膜。張林等[9-10]研究顯示，噴射血流的低壓側，>10 mm有活度的VEG是發生栓塞的先兆。本研究超聲發現17例三尖瓣VEG，5例經抗感染治療后VEG消失，2例多發巨大VEG患者治療無效死亡，10例合并先天性心臟病患者接受手術治療，術中發現VEG 7例，3例術中未見VEG，術前超聲顯示VEG均<5 mm。本組5例術前超聲診斷為三尖瓣隔葉VEG，其中3例術中顯示VEG位于前葉，定位錯誤的原因可能是：①此3例患者均有室間隔缺損，缺損的右心室面心內膜受異常分流長時間沖擊，逐漸增厚、纖維化，導致回聲增強，且此處解剖位置緊鄰隔葉，故被誤診為隔葉VEG；②IE時瓣葉彌漫性增厚，表面凹凸不平，且三尖瓣腱索較多，右心室內膜面不光滑，VEG附著點不易識別。因此，應多切面掃查，尤其是右心室流入道切面，必要時采用三維超聲技術協助定位。VEG應與黏液瘤、血栓、鈣化灶、脫垂的瓣葉等鑒別。瓣膜置換術后VEG還應與偽像鑒別，左心房減容術時將左心房壁向內折疊連續縫合所形成的厚峭狀回聲易誤診為VEG，部分患者因保留了乳頭肌，乳頭肌殘端也易被誤診為VEG，因此應密切結合手術史和臨床表現綜合加以判斷。

IE的并發癥包括心力衰竭、心律失常、瓣口狹窄或脫垂；VEG脫落時可導致栓塞，主動脈瓣IE可能會合并瓣膜瘤、瓣環膿腫、心肌膿腫、真菌性動脈瘤或大血管至心腔竇道。研究[11]報道左心系統IE患者VEG脫落，栓塞發生率約15%～35%，可脫落至腦、腎、脾、肺、外周血管及冠狀動脈，其中40%為脾栓塞，痊愈后1～2年仍有栓塞可能。本組患者合并脾臟腫大75例，占65.79%(75/114)，其發生機制為各類微生物感染后脾臟炎細胞浸潤、組織間隙充血，因此，對臨床疑診左心系統IE患者應進行脾臟掃查。右心系統VEG脫落可栓塞至肺動脈，引起肺栓塞。膿腫形成多位于瓣周結構，如瓣環膿腫，心肌膿腫，瓣膜瘤等，尤以主動脈瓣周膿腫的發生率最高，約52%，其次為人工瓣膜，二尖瓣周膿腫發生率僅為14%[12]。本組1例主動脈右冠瓣VEG術前誤診為左冠瓣膿腫，原因可能是主動脈瓣3個瓣葉并非在同一水平，左冠瓣最高，且瓣口直徑較小，當發生較大VEG時常不易判斷其附著點。IE患者合并心內竇道和心腔內交通的發生率極低，本組僅3例，占2.63%(3/114)，掃查時應仔細觀察異常通道的起源、走行、寬度和出口，并結合異常分流的血流速度、壓差評估其對心臟血流動力學和心功能的影響。

綜上所述，全身性疾病由于自身免疫功能受損，繼發感染時容易累及心臟，基礎性心臟病患者更易發生IE。因此，臨床工作中對發熱患者，尤其是不明原因、病程超過1周的發熱患者，應常規進行經胸超聲心動圖檢查，排除IE或早期診斷IE。對疑似或難以確診的IE，尤其無法耐受經食道超聲檢查的患者，應及時采集各瓣膜的超聲影像資料，以備隨診過程中觀察瓣膜形態及功能的動態變化，利于診斷。

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Applicationoftransthoracicechocardiographyindiagnosisofinfectiveendocarditis

LIUQiuying1*,WANGLulu2,ZHANGYunshan1,YAOWenhuan1

(1.DepartmentofUltrasound,NavyGeneralHospital,Beijing100048,China; 2.ClinicofNavyEquipmentAcadamy,Beijing100040,China)

ObjectiveTo assess the clinic value of transthoracic echocardiography in diagnosis of infective endocarditis.MethodsTransthoracic echocardiography features and clinic data of 114 patients with infective endocarditis were analyzed retrospectively. The form, activity and coaptation of cardiac valve were observed. The vegetation was found， and the surrounding structure of valve and fundamental heart disease were studied.ResultsAmong 114 patients， the primary symptom presented as fever in 104 patiens. Fundamental heart disease was found in 69 patients； and systemic disease was found in 5 patients. Blood culture was positive in 35 patients. Mitral valve was involved in 46 patients. Aortic valve was involved in 48 patients. Tricuspid valve was involved in 17 patients. Pulmonary valve was involved in 1 patient. Prosthetic valve was infected in 9 patients. Multi-valves were infected in 7 patients. There were serious complications in 19 patients. Ultrasound showed vegetation in 56 of 59 patients underwent surgery. And the diagnostic accuracy rate was 94.92% (56/59).ConclusionTransthoracic echocardiography can be used to accurately diagnose infective endocarditis.

Echocardiography; Endocarditis， bacterial

劉秋穎(1975—)，女，黑龍江哈爾濱人，博士，副主任醫師。研究方向：心血管超聲。

劉秋穎，中國人民解放軍海軍總醫院超聲醫學科，100048。E-mail: liuqiuying2014@163.com

2017-02-21

2017-05-26

R540.45; R542.42

A

1003-3289(2017)11-1652-04

10.13929/j.1003-3289.201702085