漸凍人與被禁錮的神志

王珊

按照婁滔的設想，她畢業后要當大學老師，傳道授業；她要和父母住在同一個城市，可以不要天天見面，但要經常在一起吃飯、聊天。這些關于生活的美好設想最終因一種被稱為“漸凍人癥”的疾病打破。此時，躺在漢陽醫院重癥監護室里的她，連基本的呼吸都要依靠呼吸機。

病情不可逆轉

“婁滔說，她要是知道是這個結果，早就自殺了。”說話的是婁滔的父親婁功余，他靠在賓館的椅子上，雙腿交疊。這兩天他精神不太好，講話的時候時常覺得頭暈。“沒有力氣，我是不是跟女兒得了一樣的病？”他不止一次對本刊記者重復著這句猜測。

婁滔今年29歲，是北京大學歷史學系2015級博士生。2015年下半年被檢查出患有肌萎縮側索硬化癥（Amyotrophic Lateral Sclerosis，ALS），俗名“漸凍人癥”。同字面的意思一樣，這種疾病表現為肌肉的逐漸萎縮，患者會慢慢地失去自主活動的能力，像是被凍住了一樣，然后逐漸喪失交流、進食或呼吸的功能，大多數患者會因呼吸衰竭在3～5年內去世。與之相對的一個殘忍事實是，90%以上的患者在失去行動能力的同時，高級情感、高級認知活動與常人無異，甚至更加敏銳。公眾熟知的物理學家史蒂芬·霍金，已在ALS的折磨下生活了50余年。

美國作家米奇·阿爾博姆的恩師莫里·施瓦茨教授就是一名“漸凍人癥”患者。疾病日復一日、周復一周地侵襲著莫里的身體，他先是告別了駕駛，后來又買了根拐杖，緊接著他需要讓助手將他像麻袋一樣從輪椅上搬到床上，從床上搬到椅子上。最后，他甚至需要別人為他便后擦屁股。

在米奇創作的關于莫里的自傳式長篇紀實小說《相約星期二》里，他對ALS進行了形象的描述：ALS就如同一支點燃的蠟燭，它不斷融化你的神經，使你的軀體變成一堆蠟。通常它從腿部開始，然后慢慢向上發展，等你不能控制大腿肌肉的時候，你就無法再站立起來。而當軀干的肌肉不受控制的時候，你便無法坐直。最后，如果你還活著，就只能通過插在喉部的一根管子呼吸，而你清醒的神志像被禁錮在一個軟殼內。或許你還能眨眨眼睛，就像科幻電影里那個被冰凍在自己肉體內的怪物一樣。

這正是婁滔所經歷的。婁滔最初發病是在2015年暑假。一天，她告訴父親婁功余自己上樓梯沒有力氣。父親并沒有放在心上，還認為是女兒“太嬌氣”。9月開學之后沒幾天，婁滔又打電話給母親，說腿部開始抽筋，腰也疼，母親懷疑她缺鈣，讓她吃點鈣片。后來又過了一個月，婁滔突然發現左腳腳尖踮不起來了。這時候，婁功余和妻子才覺得不對勁，趕到北京帶著女兒做檢查，最終確診。

這是婁滔和父母第一次聽說這個疾病。當時，婁功余差點癱在地上。反過來，還是女兒安慰她“不要太難過，要接受現實。” 所有認識婁滔的人都很難將“漸凍人癥”與婁滔聯系在一起。她喜歡跑步，研究生期間幾乎每天都會在學校操場上跑步。她體能也好，400米的跑道一口氣能跑上十四五圈。她還參加過幾次馬拉松比賽。同學們都喜歡稱呼她“滔哥”，他們發現個子小小、文靜溫婉的婁滔很有主見，也特別的講義氣。寢室的同學李文冰還記得，讀大三的時候，已經保研的婁滔會每天早上五點鐘到自習室幫她占座，以讓她多睡一會。

與殘酷的結果相比，ALS的到來可以說是無聲無息。“ALS患病初期很少有疼痛的感覺，但患者神經細胞支配骨骼肌的能力受到影響。他們會出現一些細微的癥狀，如走路磕絆、行動笨拙和口齒不清。而這些癥狀常常會被忽視。”北京大學第三醫院神經科主任樊東升向本刊解釋ALS發病的特點。

更多的“漸凍人癥”患者的癥狀是從手部肌肉的萎縮開始的，比如說用鑰匙開門、給輪胎打氣時拔氣門芯，突然手指使不上力氣了。程先生已經過世的太太曾是“漸凍人癥”患者，她是在麻將桌上發現自己出了問題。她的左手突然使不上力氣，不能洗牌，只能求助于做家務的阿姨。“她當時很樂觀，認為是骨頭的毛病，沒想到會是不治之癥。”程先生告訴本刊，他曾帶妻子出國治療，去的時候還可以走路，回來時卻只能坐輪椅了。

“病情不可逆轉”，確診的時候，醫生跟婁功余說了很多，他也只記住了這六個字。他不相信。在此后的兩年時間里，他和妻子帶著女兒去了全國各地求醫問藥，只要有機會，都會去嘗試。有的時候，一些方法會讓婁滔狀態看起來很好，但是沒有幾天，就沒了效果。婁滔的病情比想象中發展得更快，從發現到最后癱瘓只用了大半年的時間——一般來說，ALS患者的發病周期在3～5年。這些，現有的知識研究還難以解釋。

眼看著女兒的身體一點點地被疾病吞噬，婁功余愈發無力。“婁滔就是我們家的晴雨表，她高興我們就高興，她不開心我們也笑不出來。兩年多就是這樣循環往復，沒有希望。”原本，他已經和妻子、女兒達成放棄救治的意見，在進入深度鎮定的時候拔掉呼吸機，“讓女兒走得有尊嚴些”。

2017年10月9日因為遺體捐贈的考量女兒轉入漢陽醫院，此后，一系列新的救治措施開始實施，婁功余又有了新的希望。他不斷地接待著來自全國的探望者，搜集各種治療信息和救治方法。“我那時精神狀態比現在好，從早上七八點一直到晚上八九點，十幾個小時，都在跟人說話。”女兒進重癥監護室之前，他也會盡量將自己的狀態調整到最好。“我想女兒看到我高興。”

然而這幾天，他覺得自己撐不下去了。婁滔的情緒反復得厲害。“她說很痛苦，有時要求安樂死，有時則要我們拔掉呼吸機的管子或者直接送去火化。”婁功余告訴本刊，盡管已經說不了話，她還是通過唇語在表達訴求和掙扎，更多的時候，曾經與父母無話不說的她則是沉默不語。他理解女兒的情緒。“她是個追求完美的女孩，以前臉上長個痘痘都很緊張，現在這樣癱著，她顯然接受不了。”

婁功余對勸服女兒接受疾病沒有任何信心，沒生病之前，婁滔就和父親探討過死亡相關的話題，“我們都覺得如果一個人活著給社會給別人帶來負擔，還不如不活” 。“她決定的事情，任何人都很難改變。”婁功余還記得，高考報考專業的時候，家里人都反對她學歷史，她還是按照自己的意愿行事。他停頓了一下，有些試探地詢問：“你說，這樣的人群，即使勉強活下來，存在的意義又在哪里？”

情緒不好的時候，婁功余會拒絕去探望女兒，他怕影響女兒的心情。婁功余不會撒謊，他讓妻子告訴女兒“自己不舒服，不能去看她”。“撒謊是不尊重她。把她當傻子，她會更難過。”

假說越多，病因越不清楚

婁功余搞不明白，到底是哪些因素導致了女兒疾病的出現。他和妻子逐輩算了下彼此的家庭，都不曾有相關的疾病。醫生也曾給婁滔做過基因二代測序，以確定是否有基因突變，也沒有發現異常。

事實上，自1869年ALS被提出并命名的一個半世紀以來，這個癥狀特點清晰的疾病一直讓研究人員深感困惑：除了5%到10%的病例是父母遺傳給孩子之外，其余的病例都是非遺傳性或者說散發性的。

許多科學家以及研究者試圖給出推測解釋，提出了神經營養因子缺乏學說、自由基損傷學說、興奮性谷氨酸的毒性學說等。“一個病的病因假說越多，說明它的病因越不清楚。病因不清楚，才導致它的治療沒有很好的效果。”樊東升說。

較為代表性的一個學說是興奮性谷氨酸的毒性學說。谷氨酸是哺乳類動物神經系統內含量最高的氨基酸類神經遞質，也是最主要的興奮性神經遞質。該學說認為，過多的谷氨酸聚集在突觸間隙會產生毒性，破壞神經元，導致ALS癥狀的出現。

在這個學說的支持下，藥物力如太被開發出來，它的作用是通過減輕谷氨酸的興奮性神經毒性作用來保護神經元免遭損害。它的出現被視為ALS研究中的一個里程碑。在此之前，國內外對ALS的態度是盡量不做診斷，因為“沒有可治療的藥物，診斷出來也沒有什么辦法”。

有了藥物后，ALS臨床的思維模式發生了改變，力如太是對神經細胞的保護性治療，一定要盡早診斷，早期使用。“病人一旦發病就意味著他的運動神經元已經丟了50%了。剩下的50%，如果早期用藥保護起來，雖然說不能完全停下來，但丟失的速度會減慢，能夠很大程度上延緩病情的進展。”

力如太剛進入中國的時候，樊東升遇到過一個患者，起初癥狀很輕，只是寫字手不靈活。在確定是ALS的早期后，他們給他服用力如太，并每個月做一次評估，一年下來后，他寫字的時候基本拿不動筆了。“患者本人覺得藥物沒有什么作用，因為病情還在加重。”第二年，患者沒有再使用藥物，病情迅速惡化，他連床都下不來了。這個時候他才意識到，原來藥物是有作用的。

后來，樊東升又對2003～2013年北醫三院1600多例ALS病例進行比對，他們發現，累計服用力如太半年以上的病人，其疾病進展的速度顯然慢于服用時間不超過半年的患者。然而，這個比例不到所有救助數量的10%，僅有114例；服藥患者中40%的人只吃了一個月；三分之二的人都沒有服用力如太。而在臺灣地區，服用比例高達60.75%，其他發達國家，如愛爾蘭，99%由ALS專家診療的患者使用力如太。

樊東升從兩個方面進行了原因分析，一是藥品太貴。2017年2月，力如太被納入醫保藥品目錄。在此之前，一盒力如太4000多元，只是患者一個月的劑量。“納入醫保后，患者僅需自付1000多元。”

另一個原因還是患者對疾病的了解。“在國內，患者總是想著把病治好，如果藥物不能立即見效，他們就覺得無用。因此，很多患者把有效的治療放棄去尋找一些沒有用的治療手段，錢也花了，但并沒有效果。”樊東升有些惋惜，“吃藥和不吃藥，其病情進展的速度完全不一樣，這是大量的病人用生命的代價得出來的結論。在沒有根治手段的前提下，力如太是一個重要的治療方式，但是醫生和病人的認知都不夠。”

ALS發病機制另外一個重要的進展是在1999年。科學家在做EGF（血管內皮生長因子）的研究時，把大鼠的EGF基因其中一個被稱為低氧反應元件的片段，用基因工程的方法敲除掉，以此來看看EGF的表達情況是否有變化，結果卻意外發現大鼠肌肉萎縮，而且變化情況和ALS非常接近。因此就提出了一個新的發病機制假說：因為EGF在人體內對外界低氧條件有自我調節的功能，在缺氧條件下，EGF表達上調以后，神經細胞能夠耐受低氧狀態，保證神經細胞不出問題。運動神經元病的病人是否因為EGF基因出現問題，由此在相對低氧的環境下，不能調整對低氧的耐受性，導致神經細胞丟失？

這個假說很快就受到臨床學家的關注，兩年后，研究者在歐洲ALS病人群里進行基因多態性的檢測，結果發現ALS患者對低氧不耐受的多態性要比正常人高。這對指導臨床治療具有直接的作用。國外專門做了一個臨床研究，將沒有呼吸受累、肺活量都正常的診斷明確的ALS早期病人隨機分為兩組，一組早期即使用無創性呼吸機，另一組不用。觀察以后，發現早期使用呼吸機的病人病情發展明顯緩慢。因此，醫生在臨床上會建議病人早期使用呼吸機。

呼吸機的使用幾乎面臨同力如太同樣的問題。在北醫三院積累的1600多病例中，早期使用呼吸機的比例也只有十分之一。此外，因為吞咽困難，進入疾病后期，患者需要進行胃造瘺手術，即在腹部設置一個管子，直通胃部，病人所需要的營養和水分都通過管道注入。“這個比例更低。ALS已經有一些能夠控制疾病的方法，但規范治療上不同的醫院之間差距還是很大的。”樊東升說。

少見而非罕見

上世紀80年代，樊東升還在北大醫學部讀研。當時，北醫三院骨科經常會到神經科科室尋求幫助。他們發現了一個奇怪的問題，不少頸椎病患者在做過手術后，不僅沒有緩解，癥狀還繼續加重，有的半年以后出現說話不清楚以及吞咽困難的癥狀，有的可能在2～3年內過世。過來詢問的醫生覺得非常費解。“明明手術做得很漂亮呀！”

后來，經過神經科醫生的會診，他們發現患者是ALS疾病，而不是頸椎病。兩種疾病發病高峰都是50～60歲，都會出現肌萎縮，頸椎病患者的下肢也可以出現走路僵硬的表現，所以很可能被誤診。

隨著ALS的患者越來越多，北醫三院于上世紀80年代末期設置了運動神經元疾病的方向。“那個時候，世界神經病學聯盟還沒有提出標準，醫生都是靠臨床經驗進行判斷。”樊東升的碩士研究生課題就提出了一個如何判斷ALS的方法：在脖子上有一塊被稱為胸鎖乳突肌的肌肉，通過對其進行肌電圖診斷，如果肌電圖出現問題，則考慮為ALS。后來，這個診斷方法成為國內診斷ALS的常規方法。

從2003年開始，樊東升團隊開始有意識地搜集ALS患者的資料，并對患者進行隨訪，他們希望以此觀察患者完整的病史。2010年，樊東升所在的科室有四分之一的人在從事ALS相關的研究，現在已經接近一半。樊東升一星期要出三次門診，他明顯覺得，加號的病人在增多。一個數據也在支持樊東升的判斷：從2003年到2013年，北醫三院注冊登記的患者有1600多例，而2013年到現在4年的時間，新增病例3000多。“我們分析一是人們的就醫意識增加，一是人口老齡化的到來，疾病也開始出現。”

病人的增多，患者的家屬也能夠感受到。2007年，比較為人們所知的ALS患者王甲發病。當時，他的父親想找交流的患者都很難。如今，經常有患者家屬找王甲父親請教治療和護理方面的問題。在一次就診的過程中，王甲父親遇到一個患者，在聽完對方癥狀的描述后，他根據經驗很快判斷出對方得了跟兒子一樣的疾病。

全國尚未開展ALS的流行病學調查，北京東方絲雨漸凍人罕見病關愛中心聯合北醫三院等機構曾發布過一個數據，北京地區ALS的發病率在十萬分之一點二三，與國際上保持一致。“這是東方絲雨調查的數據與北醫三院門診數據結合在一起做出的統計研究結果，實際比例或許更高一些。”東方絲雨理事長王金環告訴本刊。

2016年8月，《自然通訊》雜志發表的研究結果預測，全球運動神經元病（ALS/MND）患者將從2015年的222801人，增加到2040年的376674人，增加率高達69%；其給出的原因也是人口老齡化。“從臨床上講，我們越來越覺得這個疾病并不少見。ALS應該歸入少見病的行列，它雖然不像腦血管病、糖尿病那么常見，但是臨床上還是經常遇到。”樊東升說。

中國的ALS患者表現出一些特點。在跟蹤研究中，樊東升發現，相比于國外，中國ALS患者的存活期一般在7～8年，有的人甚至長達十幾年。“病人參與治療后的情況比我們想象的樂觀。有的病人在診斷的時候已經表現出了高風險，但是三個月乃至半年來復診的時候，體重是穩定的，呼吸狀態、營養狀態各方面都挺好。”

樊東升等人的研究發現，中國ALS患者的首發癥狀出現年齡顯著早于其他國家。中國患者首次出現癥狀的平均年齡約為49.8歲，而日本患者首次出現癥狀的平均年齡為64.8歲，意大利同樣約為64.8歲，歐洲其他國家約為64.4歲。“這個年齡的患者，一般是家庭中堅力量，一旦發病，整個家庭都陷入了無序。”

從救助到關懷

婁滔的父親婁功余經常會想一個事情。“我今年55歲，10年之后也60多歲了。如果我們今后走了，婁滔怎么辦？”他知道有一個患者，也是女孩，去年的時候父親已經去世，只靠母親一個人照顧。

照料的問題幾乎成了每個患者家屬日后的擔憂。王甲2007年發病，在父母的照料下已經堅持了10年。他的呼吸早已衰竭，生命就只能靠床邊的一臺呼吸機來維持，目前只能靠眨眼睛和磨牙齒來與人交流。

知道婁滔的事情后，王甲的父親王樹范專門趕到武漢給婁滔父親打氣。卻很少有人知道，在出門前，他專門囑咐好友到家里幫忙照看王甲兩天：王甲身高有一米八，體重在130多斤，僅靠他母親一人是很難幫他起床、上廁所、從床上抬到輪椅上，然后再搬回床上。

照顧一個重度的ALS患者，必須要全天24小時盯著看護。王甲的父母晚上每隔一兩小時要給王甲翻身，并要時刻聽著呼吸機的聲響，以防止嗓子突發積痰要了兒子的命。王甲的父親出門買菜的時候，他的母親連廁所都不敢去。

即使這樣，王樹范也會經常被問到一個問題，這樣維持著兒子的生命有什么意義？他很少會去想這個問題。“三口就是一個家，我們的家庭起碼是完整的。”

王金環在推進ALS活動的時候，也要回答這個問題：“漸凍人還有沒有挽救的價值？”“事實上，患者只是運動神經元細胞沒有了，身體不能活動，除此之外，他們都是正常的。”她不止一次地這么闡述過。更直白的一個描述可能是，ALS將一個人的老年生活濃縮在三五年之內，以前在監護室才能用到的輪椅、護理床、呼吸機、咳痰機、吸痰器，都成了患者必備的武裝。

2014年，“ALS冰桶挑戰”使得全球范圍開始關注ALS。王金環發現，有越來越多的人開始知道ALS，“但人們也只是知道有這么個病，了解不多。而得了病的患者和家屬依然是陷入茫然和恐懼。這是目前的現狀”。

王金環目前努力做的是為患者提供更多的心理支持、營養支持以及溝通支持。“我們希望能夠通過社會的力量幫助患者維持較好的生活狀態，并且給家屬一個喘息。”他們已經建立了一個ALS照料中心，患者可以在這里獲得護理，家屬也可以學習必要的知識，并暫時地解放自己。王金環想建設更多的中心，她知道很難。“國外健全的體系下，對于ALS患者已經進入到生活關懷的領域，國內還是以救助為主。”

除此之外，很多事情也要做。比如說，力如太雖然已經進了醫保，但是很多醫院還沒有這個藥，需要推進；患者的家屬在一定程度上接受了患者的狀態，并能夠進行一定的護理，但是護理知識還不夠全面。東方絲雨的“百萬呼吸工程”為ALS患者募集了呼吸機，在使用之前，他們對患者家屬進行了培訓，為了防止斷電，他們配備了簡易呼吸機，并培訓了使用方法，但是每次一停電，依然有患者出現意外。

中心的很多志愿者都是患者家屬，照顧病人幾乎耗盡他們全部的精力。王金環的丈夫也是一名ALS患者。接受本刊電話采訪的時候，她原本打算出去辦事，結果保姆請假了，她得留下照顧丈夫。她80歲高齡的母親在前一天去買菜的路上摔倒了，鼻梁骨摔折了，也需要照顧。

1. ALS患者王甲的母親時時刻刻在旁邊陪伴著兒子

2.王甲利用眼控儀跟父母以及外界交流

3.王甲依靠呼吸機維持生命

2014年8月，身患ALS的前Boston College棒球運動員Pete Frates發起冰桶挑戰