老年綜合評估在老年病人出院后生存狀況評價中的應用

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老年綜合評估在老年病人出院后生存狀況評價中的應用

王潔，莫永珍，褚靜，李詠陽，沈曉星

[目的]觀察老年住院病人出院18個月后老年綜合評估結果的變化。[方法]選擇江蘇省老年醫院住院的老年病人49例為研究對象,采用問卷調查的方法,在老年病人入院24 h內進行基線老年綜合評估,包括認知功能、抑郁、壓瘡、跌倒、日常生活能力、營養及疼痛7個方面。出院18個月后進行復評,比較兩次評估結果的變化。[結果]出院18個月后老年病人簡易智能評估量表(MMSE)得分下降，跌倒發生風險評分增加，Logistic回歸分析結果顯示，老年住院病人MMSE評分每減少1分,死亡的發生風險增加10.9%。[結論]出院18個月后,老年住院病人的認知功能下降,跌倒風險增加,且認知功能與病人18個月生存情況有關,在臨床實踐中應重視對老年病人認知功能及跌倒風險的評估、干預及監測。

老年綜合評估;老年人;認知功能;跌倒;日常生活能力;生存狀況；簡易智能評估量表

目前,中國正在進入老齡化社會,老齡人口約1.78億,占總人口的13.26%[1]。老年人健康情況復雜,常并發多種疾病和潛在功能缺陷,之前以單一病種為評估重點的評估方法已無法完全滿足老年醫療護理服務的需求。因此,英國學者Marjory Warren于1946年提出老年綜合評估(comprehensive geriatric assessment,CGA),即對老年病人的疾病、體能、認知、心理、社會和經濟等多層面進行全面評估。老年綜合評估在國外已被廣泛應用于檢測老年人健康功能水平[2],在提高診斷率,完善治療,改善預后,提高生活質量方面受到肯定,已成為近年來國內外老年醫學的研究重點[3]。本研究通過隨訪觀察老年住院病人出院18個月后老年綜合評估結果變化并評價其對老年病人出院后認知功能變化及疾病與死亡風險的預測作用,旨在為新形勢下的老年醫療護理服務提供理論依據和參考指標。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2013年7月—8月在江蘇省老年醫院住院的老年病人49例為研究對象，其中男23例,女26例；年齡66歲～90歲(78.14歲±1.41歲)。納入標準：①知情同意；②年齡大于60歲。排除標準：①疾病末期,預期壽命≤6個月；②溝通障礙；③病人處于疾病急性期。

1.2 方法

1.2.1 調查工具與方法 采用問卷調查的方法,在老年病人入院24 h內進行基線老年綜合評估,出院18個月后進行復評,觀察出院后病人的自然轉歸情況。

1.2.1.1 簡易智能評估量表(Mini Mental State Examination,MMSE)[4]也稱簡易精神狀態檢查,用于認知功能的評估,包括定向力(10分)、記憶力(3分)、注意力和計算力(5分)、回憶力(3分)和語言能力(9分)5個維度,共30個條目。總分為0分～30分,正常與不正常的分界值與受教育程度有關：文盲組(未受教育)17分；小學組(受教育年限≤6年)20分；中學及以上組(受教育年限>6年)24分,低于分界值則為有認知功能缺陷。

1.2.1.2 簡化的老年抑郁量表(Geriatric Depression Scale,GDS)[5]用于老年抑郁的篩查,主要了解受調查者過去1周內的情況。簡化的GDS包括5個條目：“您對生活基本上滿意嗎？”“您是否常感到厭煩？”“您是否常常感到無論做什么事都沒用？”“您是否比較喜歡待在家里,而不喜歡外出和做新的事？”“您是否覺得您現在活得很沒有價值？”。回答“是”計1分,“否”計0分,第1個條目反向計分。量表共5分,2分以下為正常,≥2分則為抑郁。

1.2.1.3 Braden簡化量表[6]用于評估壓瘡的發生風險,包括感覺、潮濕、活動方式(身體活動程度)、營養、摩擦、剪切力及活動能力6個部分,總分為0分～23分，15分～18分為低危，13分～14分為中危，10分～12分為高危，≤9分為非常危險。分數越低,壓瘡的發生風險越高。

1.2.1.4 跌倒風險評估工具(Fall Risk Assessment,FRA)[7]評估受試對象跌倒風險的高低。FRA包括運動、跌倒史、精神不穩定狀態、自控能力、感覺障礙、用藥史、睡眠狀況及相關病史8個部分。總分為各部分評分之和,1分～2分為低危，3分～9分為中危，10分及以上為高危。分數越高,跌倒發生風險越高。

1.2.1.5 Bathel指數[5]用于評價日常生活活動能力(Activities of Daily Living,ADL),包括進食、沐浴、修飾、穿衣、大便控制、小便控制、如廁、床椅轉移、平地行走及上下樓梯10項內容。每個項目根據是否需要幫助及其幫助的程度分為0分、5分、10分、15分,總分為100分，<20分為生活完全依賴，20分～39分為生活需要很大協助，40分～60分為生活需要協助，>60分為生活基本自理。得分越高,獨立性越好,依賴性越小,日常生活能力越好。

1.2.1.6 營養風險篩查(Nutritional Risk Screening 2002,NRS2002)[5]是一個營養篩查工具,包括4方面評估內容：人體測量、近期體重變化、膳食攝入情況和疾病的嚴重程度。總評分為營養狀況評分、疾病嚴重程度評分和年齡調整評分3部分之和。若受試對象70歲以上則總分再加1分。總分≥3分提示存在營養不良風險。

1.2.1.7 視覺模擬疼痛量表(Visual Analogue Scale,VAS)[8]使用1條長10 cm的游動尺,上面標有10個刻度,兩端分別為“0”和“10”,“0”表示無痛,“10”代表難以忍受的最劇烈的疼痛。病人在直尺上標出能代表自己疼痛程度的相應位置,評估者根據病人標出的位置為其評出分數。1分～3分為輕度疼痛，4分～6分為中度疼痛，7分～10分為重度疼痛。

2 結果

2.1 研究對象一般資料 老年住院病人年齡75歲～85歲34例；高中及以上學歷30例；已婚且未喪偶41例；月收入3 000元以上37例；公費醫療38例；吸煙11例，飲酒者9例；高血壓28例，白內障26例,腦中風20例，前列腺疾病18例，糖尿病17例，骨質疏松16例，肺部疾病8例，貧血8例，冠心病8例，有過骨折7例，帕金森病2例。

2.2 老年綜合評估基線結果 26.5%的老年住院病人存在認知功能缺陷,16.3%有老年抑郁情形,36.7%存在營養不良風險,95.9%有跌倒發生的中高危風險,16.3%存在日常生活活動能力障礙,22.4%有中重度疼痛，見表1。

表1老年住院病人老年綜合評估情況(n=49)

項目例數(%)MMSE量表 認知功能缺陷13(26.5) 認知功能正常36(73.5)老年抑郁8(16.3)壓瘡發生風險 低危48(98.0) 中危1(2.0) 高危0(0.0) 非常危險0(0.0)跌倒發生風險 低危2(4.1) 中危25(51.0) 高危22(44.9)日常活動能力 生活完全依賴1(2.0) 生活需要很大協助3(6.1) 生活需要協助4(8.2) 生活基本自理41(83.7)存在營養不良風險18(36.7)疼痛 輕度38(77.6) 中度6(12.2) 重度5(10.2)

2.3 出院前后老年綜合評估情況(見表2)

表2 出院前后老年綜合評估情況 (n=49) 分

2.4 出院18個月后老年綜合評估各組分的變化情況 與基線相比,18個月后,老年綜合評估各組分變差的比例從高到低分別為跌倒(49.0%)、認知(46.9%)、ADL(42.9%)、疼痛(30.6%)、抑郁(22.4%)、壓瘡(22.4%)和營養(16.3%)。

2.5 Logistic回歸分析結果 以是否死亡為應變量,校正年齡、性別、教育程度、婚姻狀況、醫療費用類型、是否吸煙、是否飲酒、是否腦中風、是否高血壓、是否冠心病、是否肺部疾病、是否前列腺疾病、是否骨質疏松、是否骨折、是否貧血、是否糖尿病、是否帕金森、是否白內障、是否癌癥后、是否多重用藥,分別以MMSE評分、抑郁評分、跌倒評分、壓瘡評分、ADL評分、營養評分及疼痛評分為自變量進行Logistic回歸分析,結果發現,認知功能與老年住院病人18個月后的死亡發生有關,與抑郁評分、跌倒評分、壓瘡評分、ADL評分、營養評分及疼痛評分無關。方程為：死亡=-0.109×MMSE評分+0.633,OR=0.897，95%CI為(0.826，0.973),即老年住院病人MMSE評分每減少1分,死亡的發生風險增加10.9%。

3 討論

老年綜合評估是一種多維評價老年人健康功能的方法,包括軀體、精神健康、社會經濟狀態、心理健康及生存環境等。通過老年綜合評估,臨床工作者能較早發現老年病人的潛在功能缺陷,如視力障礙、排便及睡眠問題、認知功能障礙、抑郁及營養不良等。本研究運用老年綜合評估對49例病人出院18個月后的自然轉歸情況進行觀察發現，隨年齡增加,老年病人認知功能下降,跌倒發生風險增加,提示臨床上有必要重視老年人認知功能及跌倒發生風險的評估,并根據結果進行針對性干預,降低由此可能帶來的不良后果。本研究結果還發現,出院18個月后認知、跌倒及ADL下降比例最高,應給予特別關注。Dubruille等[9]以107例健康狀況良好的老年血液腫瘤病人為研究對象,探討了老年綜合評估各組分對腫瘤病人1年生存率的預測價值,指出認知功能狀態可預測腫瘤病人1年生存率。波蘭有研究指出,認知功能水平是100歲及以上老年人的死亡預測因子[10]。有學者對都江堰地區436名90歲及以上老年人隨訪49個月,發現認知功能障礙是90歲及以上老年人死亡的一個預測因子[11]。本研究對象年齡為66歲～90歲,從不同的年齡層次探討了認知功能與老年人死亡的關系,發現認知功能下降或可增加老年病人死亡風險。可能因為：①認知功能能夠較敏感地反映健康水平,可間接影響生存情況。②認知障礙的老年人不能及時發現自己的健康問題,使疾病得不到及時診治。同時,由于認知功能異常,在遵醫治療上也易出現問題,如藥物漏服,不能遵醫飲食及運動等。③認知功能異常常提示大腦功能改變,而大腦掌管著人體生理機能的調控,大腦功能的細微變化即可造成神經遞質、神經激素及激素的分泌及功能受損,使機體功能下降,最終影響生存時間。提示在臨床實踐工作中,無論是醫生還是護士都應重視老年病人認知功能的評估,盡早發現認知功能異常,通過團隊協作改善病人認知功能,以期降低死亡發生風險。

老年綜合評估是一種多維度評估方法,包括老年人的生理、心理及社會等維度，隨年齡增加老年病人跌倒發生風險增加,認知功能下降,且認知功能下降可預測老人死亡。提示有必要在臨床應用老年綜合評估,特別是對老年人認知功能的評估、干預及監測。

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(本文編輯 蘇琳)

Applicationofelderlycomprehensiveassessmentinevaluationofsurvivalstatusofelderlypatientsafterdischarge

WangJie,MoYongzhen,ChuJing,etal

(Jiangsu Province Official Hospital,Jiangsu 210024 China)

R473.59

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.33.021

1009-6493(2017)33-4254-03

江蘇省干部保健科研課題，編號：BJ13017。

王潔,主管護師，碩士研究生，單位：210024，江蘇省省級機關醫院；莫永珍(通訊作者)、褚靜、李詠陽、沈曉星單位：210024，江蘇省省級機關醫院。

信息王潔，莫永珍，褚靜，等.老年綜合評估在老年病人出院后生存狀況評價中的應用[J].護理研究，2017，31(33)：4254-4256.