喪子女父母的哀傷：過程、機制與診斷

李成齊，韓布新

摘要：子女死亡帶給父母巨大且難以平復的心理創傷，可能會持續一生。對其機制的研究主要有兩種取向：其一根植于弗洛伊德的哀傷工作與鮑爾比的依戀理論，聚焦生者與逝者關系；其二基于應激研究的認知評估與應對，聚焦意義重構。臨床診斷主要有遷延性哀傷障礙和持續性復雜喪親障礙兩種。喪子女父母的哀傷研究并未得到應有重視，研究對象與方法均需調整。未來需整合我國文化傳統與社會現實、質性研究與量化研究建構理論模型。

關鍵詞：喪子女父母的哀傷；哀傷過程；機制；臨床診斷

中圖分類號：B844.3 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2017）46-0101-02

我國喪子女家庭數量龐大。胡曉林等（2014）發現地震喪子女父母比其他喪親者的情感孤獨感更高；其后有研究也發現喪子女父母比其他喪親者有更高的哀傷、自責與自殺意念（Zetumer等，2015）?？傊瑔首优^一般喪失導致更高的負面情緒、更嚴重的消極后果，故及時、有效的應對更為關鍵。本文從喪子女哀傷的反應過程、機制、臨床診斷三方面評述相關理論與實證研究，并提出喪子女父母哀傷的研究建議。

一、哀傷反應過程

Malkinson和Bar-Tur（2005）訪談47名以色列老人（61-92歲，其子26至35年前死于戰爭），將哀傷過程分為三個階段?！凹毙园凇保焊改阁w驗到剜心之痛，常見反應是不斷哭泣、焦躁不安、內疚、憤怒、悲傷、沉溺于思念已故孩子、退縮獨處等；“漫長哀傷期”：悲傷情緒強度降低，并內化成為生活的一部分；“老年悲傷期”：合并其他重大喪失，如生病或配偶去世等，且空閑時間增多，更易于沉溺于對已故孩子的追憶中，使其更難調節哀傷。Arnold等（2005）研究74名美國白人喪子女父母，認為“喪子女父母的哀傷是非線性、個別化、持續一生的過程”。George Bonanno是喪親實證研究的開拓者，提出創傷（哀傷）心理有六種發展軌跡。首先是微創韌性，喪親者只出現短暫癥狀、輕微功能損害，但健康狀態相對穩定，多數人屬于這種類型；其次是心理改善；第三是心理恢復，喪親者癥狀及功能損害加重，但逐漸向正常轉變，故與微創韌性不同；第四是延遲受損，喪親者的中等程度癥狀逐漸惡化；第五是慢性受損，喪親者癥狀及功能損害多且持續多年；第六是持續受損（Bonanno，2011）。這六種發展軌跡結合了潛在創傷事件發生前后個體的心理健康狀態，較為全面、準確，也得到喪子女研究的支持（Bonanno等，2005）?！拔擁g性”意在從積極角度看待創傷后果，創傷后成長與此類似。

二、哀傷機制

哀傷機制研究有兩種取向。其一根植于弗洛伊德的哀傷工作與鮑爾比的依戀理論，聚焦生者與逝者關系；其二基于應激研究的認知評估與應對，聚焦意義重構。兩大取向獨立進行，尚未融合。

1.依戀視角-與逝者聯結的斷開與繼續。Klass（2006）提出重新建立與已故子女的聯結可能有助于父母找到意義并應對哀傷。Lalande和Bonanno（2006）比較中美喪親者，發現中國人喪親4個月時的聯結程度越高，一年半后的適應程度越高；美國人則相反，即聯結程度越高，適應程度越差。Capitano（2012）發現喪子女的白人女性聯結程度越高哀傷越重。江西農村以“背鬼”及“燒羹飯”儀式保持與逝者聯結（唐信峰等，2013）。因此，喪親者與死者是斷開聯結還是繼續聯結有文化差異，不可一概而論。

2.應激視角-認知評估與應對。Stroebe和Schut（2010）提出哀傷應對的雙重過程模型（Dual Process Model of Coping with Bereavement），認為喪親是多重喪失與應激源。喪親者不僅失去摯愛，也因死者角色與功能喪失引發次級喪失與應激。喪親者面臨的眾多應激源分“喪失導向”與“復原導向”，前者處理與死者相關方面，后者應對次級應激源；喪親者在“喪失導向”與“復原導向”之間反復以適應哀傷過程。該理論建構于喪偶群體，也得到喪子女研究的支持（唐信峰等，2013），目前影響力較大。該理論中的認知評估是適應性的應對策略，是沿“喪失導向”與“復原導向”不斷地在正向與負向評估之間擺動，直至意義重構。Calhoun等（2010）的哀傷成長模型，認為意義建構是喪親者成長的關鍵；親人死亡破壞了喪親者的假設世界信念（即世界可預測、可理解、有意義），因此須通過沉思（rumination）來重構意義。Davis等（2000）發現部分喪子女父母未尋找意義，卻也適應良好。Murphy等（2003）追蹤子女橫死的美國父母5年，從喪失中找到意義者減少了心理痛苦，婚姻滿意度和身體健康狀況也較好，但仍有43%找不到任何意義。Mancini和Bonanno（2009）的韌性模型，以認知評價、社會支持、應對為核心，個人因素與外部資源為影響因素，是目前較系統和完整的理論建構。

三、哀傷障礙的臨床診斷

Lindemann（1944）首次將喪親者的哀傷反應區分為正常與異常，并將異常哀傷分成延遲和扭曲兩類。多年后，Prigerson等（2009）用項目反應理論分析追蹤喪偶的老年白人女性2年的數據，制定遷延性哀傷障礙（Prolonged Grief Disorder，PGD）診斷標準。PGD的確與常見的PTSD、抑郁及焦慮不同（謝秋媛等，2014）。DSM-5（2013）首次使用持續性復雜喪親障礙（Persistent Complex Bereavement Disorder， PCBD）診斷病理性的哀傷反應。

喪親者的流行病學調查顯示，父母因子女死亡患PGD風險最大（He等，2014；Newson等，2011）。DSM-5提到孩子死亡增加父母患PCBD風險，且常與重性抑郁障礙、PTSD、藥物成癮共病。DSM-5將PCBD歸類于“進一步研究”，但ICD-11草案（2016）將PGD歸類于“應激相關障礙”意味著它將作為正式診斷名稱。這反映學界對于是否將哀傷視為病態有爭議。

四、總結與展望

1.喪子女哀傷研究未得到應有重視，研究對象與方法均需調整。喪親研究中以白種人喪偶最多。在專門針對喪子女父母的研究中，護理學研究較多，而選取的樣本多是流產及嬰幼兒死亡；其他研究也會選取兒童、青少年死亡樣本，但成年子女死亡樣本嚴重缺乏。目前的量化研究往往缺乏控制組，而且以小樣本、回顧性調查為主；質性研究較多，以案例研究和描述性說明為主，參與者流失率高，父親極少參與，缺乏對結果的測量，更重視應用導向而不是科學研究。因此在研究方法上，不僅要結合量化與質性研究的優勢，如量化的客觀性及質性的豐富性，而且要彌補各自研究本身的不足。如量化研究中要注重大樣本的對照、追蹤、實時研究；質性研究中要注重抽象性，符合科學程序及與已有理論的關聯。

2.尚無整合性理論模型，缺少對哀傷心理發生、發展變化全面系統的解釋。肇始于Kübler-Ross的哀傷階段理論因隱含哀傷是擬線性的過程，及過于簡化而被人詬病。然而目前并沒有能夠對哀傷心理進行全面解釋的理論模型。Bonanno（2011）的發展軌跡可區分喪子女父母，但未涉及影響因素或機制，對心理干預指導作用有限。缺乏理論指導使得哀傷影響因素的研究呈碎片化趨勢，各自為戰、沒有方向，這可能是哀傷研究出現爭議的主要原因之一。建構理論模型并驗證之，在此基礎上才可能確定哀傷過程，進而辨別異常的哀傷反應，而明晰影響因素的作用機制后，才可能進行針對性的心理干預。

3.整合我國文化傳統與社會現實、質性研究與量化研究建構理論模型?，F有哀傷理論均來自西方，不僅其自身存在種種不足，而且也缺少中國文化背景的適切性。在傳統中國，人生意義或生命永恒是通過家族血脈的延續實現的。個人通過祭祀祖先，撫養后代，死后經由喪葬儀式進入另一世界中的祖先群體，繼續庇護后代子孫，以此達到圓滿的人生。然而中國現代社會與文化傳統之間出現斷裂，傳統的以宗族和信仰為基礎的人際聯系解體，家庭的重心從尊老轉變成愛幼，這些都使得喪子女父母在社會支持、精神慰藉及生命意義方面出現危機。因此理論建構不僅要考慮喪子女父母哀傷心理的個體性，同時也應整合我國文化傳統（儒家社會關系）與社會現實。