現階段構建醫院內部控制體系的創新研究

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一、醫院內部控制的目標

根據《行政事業單位內部控制規范（試行）》（以下簡稱《規范》）的具體要求，醫院的內部控制目標結合其自身的特點可概括為以下幾個方面：（1）建立健全預算管理體系，強化預算約束，加強預算監督，全面推進預算管理貫穿于醫院的各項業務活動；（2）全面實現醫院資產的歸口管理，建立資產定期盤點制度，確保賬存數與實存數相符；（3）實現合同的歸口管理，加強醫院合同訂立、履行情況的監督；（4）根據國家統一財務報告制度規定按時編制財務報告；（5）建立特定部門、崗位和人員的輪崗制度；（6）強化不相容職責的相互分離，不斷加強內部授權的審批控制；（7）嚴格控制醫院的各項支出按審批、審核、支付、核算有關的規定執行；（8）建立健全醫院的信息化制度，逐步實現醫院經營活動、內部控制流程的信息化；（9）完善醫院的管理制度，加強對“三重一大”決策制度執行的監督等。簡單地說，醫院只有在經營管理上確保其合法合規、服務資源分配上做到安全公正、財務信息上保證其相關可靠，在穩步提高資產使用效率效果、積極預防和控制風險的基礎上，才能促進其實現發展戰略。

二、醫院內部控制體系的構建

構建醫院內部控制是一項系統而復雜的工程，其建設流程大致包括：（1）做好內部控制體系建設項目計劃；（2）對內部控制體系的現狀進行調研與風險評估；（3）優化設計內部控制體系；（4）內部控制體系實施；（5）內部控制體系測試和驗收等，以下具體從這五個業務流程層面來探討。

（一）做好內部控制體系建設項目計劃

醫院內部控制建設涉及到各部門、各科室、各位醫務人員的工作和切身利益，因此，啟動內部控制建設項目必須首先進行總動員，確保相關人員明白以下幾個問題：一是為什么做；二是何時開始做；三是具體做什么；四是如何做，從而為制定內部控制體系建設項目計劃做好準備。

1.項目團隊構建。內部控制建設應建立內部控制項目團隊。因為醫院內部控制建設有其自身的特點，一般情況下，應當由單位負責人擔當內部控制建設領導小組的組長，否則在推進內部控制的過程中，將面臨管理層對內部控制實施的抵觸問題。該建設領導小組的職責主要包括：（1）對醫院內部控制建設工作全面實施領導、部署和指揮；（2）召開項目例會，協調有關部門對突出問題的看法和意見；（3）實時監控內部控制建設的最新進展；（4）助推內部控制建設過程中重難點問題的解決；（5）對建設項目各階段的成果進行評估，明確驗收、確認等環節的工作流程和安排。

2.項目組職責。醫院內部控制建設項目組的職責主要包括以下幾個方面：一是確定醫院內部控制建設的工作計劃和工作范圍；二是協調醫院相關部門和科室對單位內部控制開展實地調研和風險評估；三是了解、記錄和初步評估單位內部控制的現狀；四是設計醫院的內部控制措施，并組織相關部門對存在的內部控制缺陷進行整改；五是召開例會，探討建設單位內控過程中遇到的重難點問題，及時向內控建設小組的領導匯報；六是收集并整理在內控建設過程取得的各項成果，例如關鍵業務的流程圖、風險控制矩陣等，并開展系統性的培訓。醫院在構建項目組以及開展內部控制相關工作的過程中，應充分調動財會、內部審計、采購、基建等各部門及科室的積極性和主動性。值得一提的是，對于業務規模較大的醫院其內部控制建設項目組里還應當組建技術支持團隊，技術支持團隊主要來自行業內的專家。受各種條件制約，醫院自行開展全面的、系統性的內部控制建設的難度較大，聘請中介咨詢服務是較好的選擇。

3.項目范圍的確定。醫院面臨著千變萬化的風險，基于重要性的原則，內部控制的建設無法實現均衡使力，必須將單位的有限資源支配到較大風險、可能帶來重大損失的部門和事項中去。因此，需要在了解現狀的基礎上確定哪些科室、部門和業務是內部控制建設的重點。

4.項目時間和人工預算。醫院內部控制的建設是一個系統而復雜的工程，環環相扣，不同環節間可能還有一定順序性，前者的脫節會導致后續環節的無法實施。因此，事前把項目的時間規劃好，針對不同的階段配備不同的人員，特別是針對某些需要投入大量人工的工作環節，如果可以做好事前預算和規劃，既能保證正常工作的進行，還能有力支持內部控制建設的進度。

5.宣傳和培訓。內部控制建設需要爭取醫院領導乃至單位上下的理解和支持，更需要在項目組內部統一認識，因此加強項目組人員培訓，尤其是在單位內部的宣傳非常必要。宣傳培訓工作重點可從以下兩方面著手：一是針對項目組成員，側重讓其明確各自的職責分工、需要掌握的工作標準與開發技術；二是針對單位其他人員，則注重讓他們了解院領導建設內控的決心，并讓他們清楚內控建設小組需要他們何時、如何去配合內控的建設工作。宣傳培訓的方式可以靈活多樣，比如討論會、角色扮演、課堂講授、外單位經驗交流、現場參觀、案例解析等。

（二）內部控制體系現狀調研與風險評估

內部控制對于各醫院都是必不可少的，所以不能說某個單位沒有內部控制，只是各單位內部控制完善程度不一，甚至有些內部控制只是不成文的潛規則。因此，項目計劃做好后，首先就要對單位內控的現狀開展調研并評估其風險水平，掌握目前的狀況，從而更有針對性地對當前的內部控制體系進行優化設計。常用的內部控制方法一般包括：（1）不相容崗位分離控制。不相容崗位分離控制，首先要明確劃分醫院有哪些崗位，每一個崗位的職能有哪些。責任的分配和授權應以醫院的規模和管理的復雜性為基礎，確定有關個人和部門的權力和責任。（2）內部授權審批控制。內部授權審批控制特別強調，各單位應建立健全“三重一大”事項的集體決策和聯簽制度，進一步明確授權審批的范圍、程序、權限等具體內容，一般來說，基本的授權審批方式包括分層級授權審批控制、分額度授權審批控制、分事項授權審批控制三種方式。其中，分層級授權審批控制要求醫院的每筆資金支出，一般應遵循以下步驟進行辦理：部門經辦人員取得必要的原始憑證，如實提交支付申請→部門領導核實確認→財務部門進行復核→院領導做出審批指示→出納人員支付貨幣資金；分額度授權審批控制在分層審批的基礎上，要求各層級領導根據審批事項的重要性水平、金額大小在其職權范圍內進行審批；分事項授權審批控制則是采用歸口管理的原理，先將醫院內部的各項經濟業務分類，再由歸口部門綜合評估出恰當的審批基數標準，以為審批提供有用的參考數據。例如職工工資、福利報酬的審批標準由人事處制定；交通住宿費的審批標準由醫院辦公室制定；科研課題經費的審批標準由醫務處制定等。

（三）優化設計內部控制體系

項目組需要把醫療衛生機構各個業務流程劃分為不同的環節，每個環節再進一步細分，細分的程度視管理需要而定，不是越細越好。然后根據各個業務的特點確定控制目標，識別主要風險點，設計控制活動，從而形成風險矩陣。流程圖、流程說明和風險矩陣共同構成內部控制體系項目優化設計的成果。內控體系優化設計是一項復雜而高難度的工作，這時最考驗項目組成員的知識和能力。一般而言，優化設計主要包括以下步驟與內容：完善制度、梳理流程、設計控制措施、建立監督檢查機制等。

（四）內部控制體系實施

再好的內部控制體系，只有落到實處才能發揮作用，否則就是一紙空文。醫院內部控制體系的實施，一般需要注意以下事項：一是應將內控方案提交給單位領導層集體決策；二是需要將內控方案進一步細化，明確方案實施的具體時限，將各項工作執行到位；三是注重運用信息系統，將內控方案內置于信息系統中，例如將職責分離、授權審批、實物控制等內控方法融入醫院的信息系統中，從而實現兩者的無縫對接，

（五）內部控制體系測試和驗收

怎樣衡量醫院的內部控制體系是否設計合理呢？無論測試還是驗收，都需要找到一把“尺子”，即項目計劃。測試的方法可以查閱流程圖、流程說明和風險矩陣，或者與項目組溝通交流，還可以實施穿行測試。驗收過程中，應重點考慮該設計是否符合本醫院的實際情況，實施過程中是否發現其他缺陷或漏洞，避免只關注設計是否符合風險的相關原理。

綜上所述，根據《規范》中關于行政事業單位業務層面的內部控制種類劃分，考慮到醫院本身的特殊性，為將醫院的各類業務內控進一步優化，做出更加直觀而精細的闡釋，現側重采用流程圖與解析表相結合的方法來加以實現。