肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血患者預(yù)防性應(yīng)用抗生素的療效分析*

鄭娟紅，賈杰，余炳取，陳佳園

（浙江省溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 消化內(nèi)科，浙江 溫州 325008）

肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血患者預(yù)防性應(yīng)用抗生素的療效分析*

鄭娟紅，賈杰，余炳取，陳佳園

（浙江省溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 消化內(nèi)科，浙江 溫州 325008）

目的探討早期預(yù)防性應(yīng)用抗生素對(duì)肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血患者的療效。方法將120例肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血患者隨機(jī)分為抗生素預(yù)防性治療組（60例）和對(duì)照組（60例），兩組患者均常規(guī)給予制酸、止血、降低門靜脈壓力及輸血等治療。治療組患者入院后同時(shí)給予頭孢噻肟鈉2.0 g靜脈滴注，2次/d，療程7 d，對(duì)照組未應(yīng)用抗生素，比較兩組患者再出血率、死亡率以及醫(yī)院感染率間的差異。結(jié)果治療組再出血率、死亡率及醫(yī)院感染率分別為8.90%、5.4%及17.9%；對(duì)照組分別為23.1%、17.3%及53.8%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論對(duì)肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血患者早期預(yù)防性應(yīng)用抗生素，可降低其再出血率、死亡率及醫(yī)院感染率，提高患者的生活質(zhì)量。

肝硬化；抗生素；食管胃底靜脈曲張

上消化道出血是各種原因所致的肝硬化患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥及主要死亡原因之一，其主要病因?yàn)殚T靜脈高壓食管胃底靜脈曲張破裂出血。患者由于反復(fù)出血、腹水及肝功能減退等因素，增加罹患感染的風(fēng)險(xiǎn)。因此，國(guó)內(nèi)外的研究建議肝硬化合并上消化道出血的患者短期應(yīng)用抗生素預(yù)防感染[1-2]，從而降低該類患者的感染率[3-4]。對(duì)于急性出血，以往臨床研究大多集中在內(nèi)鏡下止血治療，如注射硬化劑或套扎等，筆者對(duì)120例肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討預(yù)防性應(yīng)用抗生素對(duì)肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血患者療效的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年5月-2016年5月本院治療的肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血患者120例。其中，男性103例，女性17例；年齡20～82歲，平均（56.5±12.4）歲；乙型肝炎肝硬化88例，酒精性肝硬化27例，丙型肝炎肝硬化4例，不明原因肝硬化1例。診斷符合《肝硬化門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張破裂出血的防治共識(shí)（2008）》[1]。入院48 h內(nèi)行胃鏡檢查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞18歲；②內(nèi)鏡下證實(shí)存在食管胃底靜脈曲張和曲張靜脈活動(dòng)性出血（滲血、噴血）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝膽腫瘤、布-加綜合征；②入院前2周內(nèi)使用過(guò)抗生素或入院時(shí)已存在自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎等感染者；③未完成1周抗生素療程者；④出血時(shí)間＞2 d入院者。患者按照有無(wú)使用抗生素，分為治療組和對(duì)照組。兩組患者性別、肝硬化分型及肝功能Child-Pugh評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性，見(jiàn)表1。

1.2 方法

兩組患者均予禁食、常規(guī)給予制酸、止血、降低門靜脈壓力及輸血等治療。治療組患者入院后同時(shí)給予頭孢噻肟鈉2.0 g，靜脈滴注，2次/d，療程7 d，對(duì)照組入院時(shí)未應(yīng)用抗生素。出血控制后，72 h內(nèi)出現(xiàn)以下表現(xiàn)之一者為再出血：①6 h內(nèi)輸血＞4 u，生命體征不穩(wěn)定；②嘔新鮮血液或便血、鼻胃管抽出＞100 ml新鮮血液；③發(fā)生失血性休克；④在沒(méi)有輸血的情況下，血紅蛋白含量下降＞30 g/L。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料以率表示，各組間率的比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者再出血率比較

治療組發(fā)生再出血7例，發(fā)生率為11.67%；對(duì)照組發(fā)生再出血16例，發(fā)生率為26.67%（χ2=4.357，P=0.037），兩組再出血率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組患者死亡率比較

治療組死亡3例，死亡率為5.00%；對(duì)照組死亡11例，死亡率為18.33%，兩組死亡率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.175，P=0.023）。

2.3 兩組患者醫(yī)院感染率比較

治療組并發(fā)醫(yī)院感染10例，醫(yī)院感染發(fā)生率為16.67%；對(duì)照組并發(fā)醫(yī)院感染29例，醫(yī)院感染發(fā)生率為48.33%，兩組醫(yī)院感染率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=13.712，P=0.000）。

2.4 醫(yī)院感染與再出血的關(guān)系

兩組肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血患者中，醫(yī)院感染者39例，其中再出血者18例，發(fā)生率為46.15%；無(wú)醫(yī)院感染者81例，其中再出血者5例，發(fā)生率為6.17%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=27.161，P=0.000），表明醫(yī)院感染與再出血有關(guān)，并發(fā)醫(yī)院感染者更容易發(fā)生再出血。

2.5 病原菌檢測(cè)結(jié)果

治療組醫(yī)院感染10例，共培養(yǎng)出致病菌7株（分別為大腸埃希菌4株、肺炎克雷伯菌2株及銅綠假單胞菌1株）。對(duì)照組發(fā)生醫(yī)院感染29例，共培養(yǎng)出致病菌18株（分別為大腸埃希菌8株、肺炎克雷伯菌6株、銅綠假單胞菌2株、白色念珠菌1例及金黃色葡萄球菌1例）。肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血患者，容易合并醫(yī)院感染，且致病菌以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等革蘭陰性菌為主。

2.6 兩組患者醫(yī)院感染部位

兩組患者醫(yī)院感染均以肺部感染和自發(fā)性腹膜炎居多。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者一般資料 [n=60，例（%）]

表2 兩組患者醫(yī)院感染具體部位 例

3 討論

肝硬化患者常并發(fā)上消化道出血、肝性腦病及感染等，門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張破裂出血作為肝硬化患者上消化道出血的常見(jiàn)病因，其具有出血量大、發(fā)病急及死亡率高等特點(diǎn)，故探討合理高效的治療方法非常重要。藥物治療仍是我國(guó)現(xiàn)階段肝硬化并發(fā)門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張破裂出血治療中最常用的方法，必要時(shí)可行內(nèi)鏡下治療或外科手術(shù)治療。

患者由于反復(fù)出血、腹水及肝功能降低等因素，增加患者醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)。有研究表明，消化道出血和感染之間互相影響，互為因果[5-6]。

肝硬化患者的細(xì)菌感染率高，可能與肝硬化患者脾功能亢進(jìn)致三系下降，從而使肌體細(xì)胞免疫功能降低；低蛋白血癥、低補(bǔ)體血癥可致機(jī)體體液免疫功能降低，兩者均可使細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)繁殖；消化道出血后，腸道內(nèi)pH值改變，使腸道微生態(tài)失調(diào)，腸黏膜通透性增加致腸道菌群移位及失調(diào)、腸道黏膜屏障改變、網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞系統(tǒng)功能減退、低蛋白血癥易形成腹水、并發(fā)細(xì)菌性腹膜炎以及醫(yī)源性侵入性診療操作等相關(guān)。郝勇等[4]研究表明，肝硬化患者腸黏膜屏障功能被破壞，通透性增高，腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)是導(dǎo)致感染的主要原因。肝硬化時(shí)細(xì)菌容易穿透腸壁，進(jìn)入門靜脈系統(tǒng)或體循環(huán)，形成菌血癥和內(nèi)毒素血癥。內(nèi)毒素血癥可致門靜脈壓力升高，繼而導(dǎo)致曲張靜脈破裂出血，增加患者出血概率。此外，細(xì)菌感染易導(dǎo)致肝硬化患者血流動(dòng)力學(xué)異常及凝血功能障礙，腸道黏膜缺氧甚至缺血壞死，胃酸分泌增加等，均可再次誘發(fā)上消化道出血，形成惡性循環(huán)，增加死亡率。細(xì)菌感染可能是肝硬化患者并發(fā)消化道出血及再出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7-8]，因此，預(yù)防性應(yīng)用抗生素可減少再出血率及死亡率率，降低醫(yī)院感染率。

本研究表明，肝硬化患者合并感染者的再出血率高于無(wú)感染者，控制感染后，其再出血率下降，可能是因?yàn)樽园l(fā)性腹膜炎患者感染后，患者腹水增多，腹壓增大，從而導(dǎo)致患者門靜脈壓力升高，食管胃底曲張靜脈發(fā)生再次出血。此外，咳嗽、咳痰及用力排便等均可使腹壓升高，導(dǎo)致再出血。預(yù)防性應(yīng)用抗生素后，患者再出血率降低。本研究顯示，肝硬化患者并發(fā)醫(yī)院感染的致病菌以革蘭陰性菌為主，頭孢噻肟鈉作為第3代頭孢菌素類抗生素，其抗菌譜廣，尤其對(duì)革蘭陰性菌有很強(qiáng)的抗菌活性，而且對(duì)不同部位的感染均有效果[9]。該藥通過(guò)抑制參與細(xì)胞壁合成的轉(zhuǎn)肽酶的活性，從而使合成細(xì)胞壁過(guò)程中的交叉連接不能順利進(jìn)行，一方面通過(guò)對(duì)細(xì)胞壁的破壞使其溶解、破裂，導(dǎo)致細(xì)菌死亡；另一方面則影響細(xì)菌的繁殖，最終達(dá)到預(yù)防和治療感染的目的[10]。研究認(rèn)為，早期應(yīng)用抗生素，對(duì)肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血的患者而言受益匪淺[11-12]。

綜上所述，除常規(guī)藥物治療、內(nèi)鏡手術(shù)治療外，早期預(yù)防性應(yīng)用抗生素對(duì)肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血患者而言，可降低其再出血率、死亡率及醫(yī)院感染率，提高患者的生存率，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)鏡學(xué)分會(huì).肝硬化門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張破裂出血的防治共識(shí)[J].中華消化雜志,2008,28(8):551-558.

[2]GARCIA T G,SANYAL A J,GRACE N D,et al.Prevention and management of gestroesophageal varices and variceal hemorrhage in cirrhosis[J].Hepatology,2007,46(3):922-938.

[3]姚麗君,姜玲玲,莊朋鳳.抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用降低肝硬化上消化道出血患者院內(nèi)感染的臨床研究[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2014,52(1):11-13.

[4]郝勇,譚萍,趙亞剛,等.肝硬化食管胃底靜脈曲張出血患者預(yù)防性抗菌治療的前瞻性研究[J].實(shí)用肝臟病雜志,2012,15(1):29-31.

[5]羅斌,龔志斌.早期應(yīng)用抗生素對(duì)肝硬化上消化道出血患者自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎發(fā)生的影響[J].臨床內(nèi)科雜志,2008,25(2):128-129.

[6]劉瑞定,陳春曉,王亞峰.肝硬化急性上消化道出血患者醫(yī)院感染的預(yù)防性抗生素應(yīng)用[J].國(guó)際流行病學(xué)傳染病學(xué)雜志,2009,36(2):87-89.

[7]趙超,陳少波,周建平,等.影響肝硬變食管胃底靜脈曲張破裂出血預(yù)后的分析[J].世界華人消化雜志,2000,8(4):466-467.

[8]HUSOVA L,LATA J,HUSA P,et al.Bacterial infection and acute bleeding from upper gastrointestinal tract in patients with liver cirrhosis[J].Hepatogastroenterology,2005,52(65):1488-1490.

[9]朱偉青,陳芝蘭,黎紅光,等.肝硬化上消化道出血醫(yī)院感染患者預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的觀察[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2011,21(11):2317-2319.

[10]余細(xì)球,劉錦濤,侯華軍,等.急診胃鏡對(duì)肝硬化非食管胃底靜脈曲張破裂出血的診療價(jià)值[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志,2010,19(1):33-35.

[11]de FRANCHIS R,BAVENO V F.Revising consensus in portal hypertension:report of the baveno V consensus workshop on methodology of diagnosis and therepy in portal hypertension[J].J Hepatol,2010,53(4):762-768.

[12]WANG M T,LIU T,MA X Q,et al.Prognostic factors associated with rebleeding in cirrhotic inpatients complicated with esophageal variceal bleeding[J].Chin Med J,2011,124(10):1493-1497.

（唐勇 編輯）

Efficacy of prophylactic antibiotics in cirrhosis patients with gastroesophageal variceal bleeding*

Juan-hong Zheng,Jie Jia,Bing-qu Yu,Jia-yuan Chen
(Wenzhou Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine,Wenzhou,Zhejiang 325008,China)

ObjectiveTo explore the effect of early prophylactic antibiotics in cirrhosis patients with gastroesophageal variceal bleeding.MethodsA total of 120 cirrhosis patients with gastroesophageal variceal bleeding were randomly assigned to antibiotic prophylaxis group(n=60)and control group(n=60),and all of them were provided with routine treatment including inhibition of acid,hemostasis,reduction of portal pressure and blood transfusion.Patients were

intravenous infusion of Cefotaxime Sodium(2.0 g,Bid,7 days)in the antibiotic prophylaxis group.The incidence of re-bleeding,mortality and nosocomial infections were analysed between the two groups.ResultsThere were statistical differences (P＜0.05)between the antibiotic prophylaxis group and the control group in the incidence of rebleeding (8.90%/23.1%),mortality (5.4%/17.3%)and the incidence of nosocomial infections(17.9%/53.8%).ConclusionsProphylactic antibiotics can decrease incidence of re-bleeding,mortality and nosocomial infections of cirrhosis patients with gastroesophageal variceal bleeding to improve their quality of life.

liver cirrhosis;antibiotics;gastrointestinal hemorrhage

R575.2

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.27.018

1005-8982（2017）27-0096-04

2017-05-25

溫州市科學(xué)技術(shù)局基金項(xiàng)目（No：2015Y0371）