經臍單孔單通道腹腔鏡闌尾切除術的治療效果

金雄偉 張 浩 楊祚豪 梁 江

經臍單孔單通道腹腔鏡闌尾切除術的治療效果

金雄偉 張 浩 楊祚豪 梁 江

目的通過與三孔腹腔鏡闌尾切除術比較，分析經臍單孔單通道腹腔鏡闌尾切除術的治療優勢。方法隨機抽取2013年7月至2015年7月于東莞康華醫院行經臍單孔單通道腹腔鏡闌尾切除術、三孔腹腔鏡闌尾切除術患者各40例為研究對象，分別標記為單孔組與三孔組，比較兩組患者術中、術后相關指標、并發癥發生情況及術后病理結果。結果單孔組與三孔組患者術中出血量、術后胃腸功能恢復時間、并發癥發生率、病理結果比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）；單孔組患者手術時間為（58±10）min、切口滿意度評分為（4.6±0.4）分，較三孔組的（50±12）min、（3.2±0.8）分高，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；單孔組無止痛藥物應用患者，三孔組止痛藥物應用率12.5%，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。結論經臍單孔單通道與三孔腹腔鏡闌尾切除術均具有微創、術后并發癥少、術后恢復快的特點，但前者術后無需使用止痛藥物且切口美容效果更好。

經臍單孔單通道腹腔鏡闌尾切除術；三孔腹腔鏡手術；闌尾炎；切口滿意度

腹腔鏡手術因其微創、并發癥少、術后恢復快，已逐漸代替傳統切除術成為闌尾炎外科治療的主要手段[1]。起初腹腔鏡手術多采取三孔法，隨著微創技術不斷發展，單孔腹腔鏡手術成為可能，利用天然通道——臍可達到無瘢痕手術效果，近年來該術式臨床應用越來越多且發展較快[2]。臨床實踐表明，不同入路腹腔鏡手術微創程度、操作技巧方面存在一定差異，且關于哪種腹腔鏡入路方式效果更好有一定爭議。本研究就經臍單孔單通道腹腔鏡闌尾切除術的臨床效果進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入及排出標準納入標準：①經影像學、腹腔鏡及術后病理證實為闌尾炎；②均符合三孔或單孔腹腔鏡闌尾切除術適應證；③患者知情且簽訂了手術同意書。排除標準：①同時行腹腔鏡膽囊切除術等其他手術；②機體凝血功能障礙；③手術耐受性差或不能耐受；④心肺功能、肝腎功能嚴重異常等。

1.2 一般資料隨機抽取2013年7月至2015年7月于東莞康華醫院行經臍單孔單通道腹腔鏡手術（單孔組）、三孔腹腔鏡手術（三孔組）闌尾炎患者各40例。單孔組患者中男22例，女18例；年齡12～50歲，平均（32±10）歲；體重46～85 kg，平均（57±5）kg。三孔組患者中男20例，女20例；年齡14～55歲，平均（33±9）歲；體重45～86 kg，平均（57±5）kg。兩組患者性別、年齡、體重比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.3 手術方法

1.3.1 三孔組全身麻醉，常規消毒鋪巾。于臍下緣行1 cm左右切口，穿刺建立氣腹，腹內壓設置為10～12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），將 10 mmTrocar置入此穿刺孔。隨后 30°腹腔鏡置入以探查腹腔情況，腹腔鏡下于患者右側腹直肌外側緣臍平面作一1.2 cm切口，置入12 mmTrocar，將其作為主操作孔，于恥骨聯合上2～4 cm處置入5 mmTrocar，將其作為輔助操作孔。上述兩孔穿刺位置往往根據闌尾位置進行微調，輔助操作孔穿刺避免損傷膀胱。讓患者保持頭低足高30°，左傾15°～30°。對于有腹腔積液患者先予以吸凈，提起闌尾，用超聲刀緊貼闌尾離斷闌尾系膜至闌尾根部（便于闌尾從套管取出），闌尾根部用套扎線套扎，遠端0.3 cm處超聲刀切斷闌尾，殘端不包埋，闌尾從主操作孔 Trocar套管內直接取出。

1.3.2 單孔組麻醉方式、二氧化碳氣腹建立、體位選擇與三孔組一致。于臍下緣行1.2 cm切口，穿刺置12 mm Trocar，置入直角腹腔鏡，該腹腔鏡鏡身有一5 mm通道，可插入加長超聲刀（45 mm）和加長腸鉗、抓鉗、吸引器等。腹腔鏡下先根據闌尾位置、周圍粘連程度評估單孔法切除闌尾可能性，決定行該術式后先用抓鉗將闌尾尖端提起，用套扎線套扎尖端，于體表定位在右下腹用Endoclose（腹壁縫合器）穿刺將套扎線牽出，懸吊闌尾，充分暴露系膜及根部，用超聲刀緊貼闌尾離斷闌尾系膜至闌尾根部，闌尾根部同樣用套扎線套扎，闌尾從主操作孔 Trocar套管內直接取出。單孔操作相關圖片如下圖1-8。

1.4 觀察指標觀察并記錄兩組患者手術時間、術中出血量、術后腸道功能恢復時間、切口滿意度評分、止痛藥物應用、腹腔膿腫、切口感染、引流管留置情況及術后病理結果。其中切口滿意度評分于術后1周復查時由患者評價，總分5分，1分表示不滿意，5分表示十分滿意。

1.5 統計學分析應用 SPSS 19.0統計軟件進行分析數據，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

圖1：手術器械；圖2：套扎線懸吊闌尾，超聲刀離斷闌尾系膜；圖3：Endoclose將懸吊闌尾的套扎線牽出；圖4：超聲刀緊貼闌尾離斷闌尾系膜至根部；圖5：另一個套扎線套扎闌尾根部；圖6：套扎闌尾根部時手術場景；圖7：從Trocar套管內直接拖出闌尾；圖8：縫合臍部切口

2.1 術中及術后相關指標單孔組與三孔組患者術中出血量、術后腸道功能恢復時間比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）；單孔組患者手術時間明顯長于三孔組，切口滿意度評分明顯高于三孔組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者術中及術后相關指標比較(±s)

表1 兩組患者術中及術后相關指標比較(±s)

組別 例數 手術時間(min)術中出血量(ml)術后腸道功能恢復時間(h)切口滿意度評分(分)三孔組 40 50±12 4.2±2.8 26±8 3.2±0.8單孔組 40 58±10 3.5±1.1 24±9 4.6±0.4 t值 2.989 1.472 1.488 9.899 P值 0.004 0.145 0.141 0.000

2.2 止痛藥物應用、切口感染及引流管留置情況 單孔組患者止痛藥物應用率明顯低于三孔組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者切口感染、腹腔膿腫并發癥發生率及引流管留置率比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者止痛藥物應用、切口感染及引流管留置率比較[例(%)]

2.3 術后病理結果兩組患者術后病理結果比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者術后病理結果比較[例(%)]

3 討論

過去較多臨床醫師認為開腹闌尾切除術成熟度高，切口小且術中出血量少，無需行腹腔鏡手術。隨著腹腔鏡設備及技術不斷更新，腹腔鏡闌尾切除術在肥胖患者、闌尾找尋難度大或合并其他疾病的闌尾炎患者治療中發揮了顯著優勢，腹腔鏡下對腹腔全面探查極大提高了闌尾炎診斷率及治愈率[3]。且近年來腹腔鏡闌尾切除術從三孔逐漸向雙孔、單孔發展，特別是經臍單孔腹腔鏡闌尾切除術。經臍單孔腹腔鏡闌尾切除術有單孔多通道和單孔單通道兩種。本研究單孔組病例均采用單孔單通道手術方式，其優勢在于：①相比傳統三孔腹腔鏡手術，單孔腹腔鏡手術主要把體表多個穿刺孔位置集中于臍部，即操作孔僅有1個，腹壁無切口，相對更微創，能有效減少腹壁出血等并發癥發生[4-5]。②經臍單孔腹腔鏡手術利用自然通道、天然瘢痕——臍部開展手術，手術瘢痕隱蔽，且切口愈合后會被臍部原有皮膚褶皺覆蓋，腹壁無瘢痕，美容效果好[6]。③經臍單孔多通道手術一般需在臍部作一2～2.5 cm切口，置入3個5 mm Trocar進行手術，不僅因“筷子效應”器械會互相干擾，且臍部瘢痕較大。④若術中探查發現不宜開展單孔腹腔鏡闌尾切除術或手術遇到困難時可直接轉為兩孔或三孔腹腔鏡手術[7]。

王繼元等[8]認為，慢性闌尾炎、急性單純性闌尾炎、急性化膿性闌尾炎早期等建議行經臍單孔腹腔鏡闌尾切除術。本研究結果顯示，單孔組術中出血量、術后腸道恢復時間與三孔組比較差異無統計學意義，充分體現腹腔鏡微創、術后恢復快的特點，而不同入路方式影響無明顯差異，但單孔組術中出血量明顯少于三孔組，表明單孔相比三孔腹腔鏡更微創，這與單孔腹腔鏡闌尾切除術無需對腹壁行切口有關。本研究單孔組患者切口滿意度評分明顯高于三孔組，表明經臍單孔腹腔鏡手術切口美容效果更好，與孟凡強等[9]的研究結果基本一致。另外，單孔組患者止痛藥物使用率明顯低于三孔組，這可能與經臍單孔腹腔鏡闌尾切除術切口少有關。同時單孔組無感染發生，一方面除了手術切口小、減少感染可能性外，另一方面與術中闌尾切除后避免闌尾與切口直接接觸及污染腹腔其他位置有關[10]。

臨床實踐發現，經臍單孔腹腔鏡手術相比三孔腹腔鏡闌尾切除術難度大，這對外科醫師操作水平提出了較高要求。單孔腹腔鏡手術因失去了傳統腹腔鏡手術“三角操作”的優勢，所以需要采用最簡單實用的方法進行手術，盡量避免縫合、打結等復雜操作。采用套扎線懸吊闌尾、超聲刀離斷闌尾系膜避免出血、套扎線套扎闌尾根部、從12 mm套管直接拖出闌尾標本等技術，使該手術步驟得到簡化，手術難度明顯降低。

綜上所述，經臍單孔單通道與三孔腹腔鏡闌尾切除術均具有微創、術后并發癥少、術后恢復快特點，但前者術后無需使用止痛藥物且切口美容效果更好。

[1] 鐘豐云,邢春根,吳永友,等.完全經臍單孔腹腔鏡闌尾切除術30例報告[J].中華胃腸外科雜志,2011,14(3):218.

[2] 于俊秀,辛福澤,鄭萬磊,等.經臍自制單孔腔鏡通道與三孔腹腔鏡闌尾切除術的比較[J].中國微創外科雜志,2013,13(12):1116-1119.

[3] 危少華,潘峻,谷春偉,等.經臍單孔腹腔鏡闌尾切除術18例初步體會[J].中華普通外科雜志,2010,25(12):1008.

[4] 李劍鋒,方錢,金鵬飛,等.經臍單孔腹腔鏡闌尾切除術82例臨床報告[J].中國微創外科雜志,2011,11(5):403-405.

[5] Inoue T,Tsuchiya N,Narita S,et al.Laparoendoscopic single-site plus one trocar donor nephrectomy using the GelPort:Initial clinical experience[J].Urology,2013,81(2):308-312.

[6] 姜楠,楊國山,顏承平,等.經臍單孔腹腔鏡闌尾切除術20例報告[J].中國醫藥導報,2013,10(10):53-54,57.

[7] 崔夕軍,于曉芊,宋飛燕,等.經臍單孔腹腔鏡闌尾切除術的臨床觀察[J].中國醫藥,2012,7(1):79-80.

[8] 王繼元,邢春根,鐘豐云,等.經臍單孔腹腔鏡闌尾切除術的適應證探討[J].蘇州大學學報(醫學版),2011,31(2):332-333.

[9] 孟凡強,寧武,牛晉衛,等.經臍單孔腹腔鏡闌尾切除術治療慢性闌尾炎58例[J].中華普通外科雜志,2013,28(6):421-423.

[10] 鄭明偉,秦鳴放,趙宏志,等.經臍單孔腹腔鏡闌尾切除術47例[J].中國內鏡雜志,2011,17(5):535-537.

The therapeutic effect of single port single channel laparoscopic appendectomy via umbilical

Jin Xiongwei Zhang Hao Yang Zuohao Liang Jiang

ObjectiveTo analyze the advantages of transumbilical single port single channel laparoscopic appendectomy by comparing with three-port laparoscopic appendectomy.Methods 40 cases of patients who underwent transumbilical single port single channel laparoscopic appendectomy and another 40 patients who underwent threeport laparoscopic appendectomy in our hospital from July 2012 to July 2015 were randomly selected and were treated as the single-port group and three-port group.The intraoperative and postoperative relative indexes, complications and postoperative pathological results were compared between the 2 groups.ResultsThe differences in operation time,intraoperative blood loss,postoperative gastrointestinal function recovery time,incidence rate of complications and pathological results between the single-port group and the three-port groups were not statistically significant(P＞0.05).The incision satisfaction score (4.6±0.4) of the single-port group was significantly higher than that of the three-port group (3.2±0.8) (P＜0.05).There were no use of analgesics and drainage tube indwelling in the single-port group.The rates of use of analgesics and drainage tube indwelling in the three-port group were 12.5%.The differences between the 2 groups were statistically significant (P＜0.05).ConclusionBoth of transumbilical single port single channel and three-port laparoscopic appendectomy have characteristics of minimally invasive,few postoperative complications and faster postoperative recovery but the former doesn,t need use of analgesic drugs after operation and the cosmetic effect of incision is better.

Transumbilical single port single channel laparoscopic appendectomy;Three hole laparoscopic surgery;Appendicitis;Incision satisfaction

10.12010/j.issn.1673-5846.2017.11.041

東莞康華醫院，廣東東莞 523000