右美托咪定對Wilson病繼發(fā)脾功能亢進患者全身麻醉下脾切除術(shù)后躁動的影響Δ

張永志，張野，張丁，季淼（1.安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院麻醉科，合肥30601；.安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院麻醉科，合肥 30031）

·藥物與臨床·

右美托咪定對Wilson病繼發(fā)脾功能亢進患者全身麻醉下脾切除術(shù)后躁動的影響Δ

張永志1，2＊，張野1#，張丁2，季淼2（1.安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院麻醉科，合肥230601；2.安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院麻醉科，合肥 230031）

目的：觀察右美托咪定對Wilson病繼發(fā)脾功能亢進患者全身麻醉下脾切除術(shù)后躁動的影響。方法：選取某院2016年1－12月的全身麻醉下行脾切除術(shù)Wilson病繼發(fā)脾功能亢進患者60例，按隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各30例。觀察組患者麻醉誘導前15 min靜脈恒速泵注右美托咪定0.4 μg/kg，之后為0.4 μg/（kg·h）維持至脾切除后；對照組患者給予等量的生理鹽水，其余麻醉方案兩組相同。觀察兩組患者開始泵注前（T0）、插管前（T1）、插管后1 min（T2）、拔管前（T3）及拔管后3 min（T4）的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）和血氧飽和度（SpO2），記錄兩組患者T3和T4時間點Riker鎮(zhèn)靜-躁動評分（SAS），比較兩組患者麻醉后監(jiān)測治療室（PACU）停留時間及心動過緩發(fā)生情況。結(jié)果：T0時，兩組患者MAP、HR、SpO2水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；T1、T2、T3、T4時，兩組患者MAP、HR水平均顯著降低，且觀察組顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；但SpO2所有時間點均為100%，組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。觀察組患者T3、T4時Riker SAS評分均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組患者心動過緩發(fā)生率為26.67%，顯著高于對照組的3.33%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但靜脈注射阿托品后均得以糾正。觀察組PACU停留時間顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論：右美托咪定能穩(wěn)定Wilson病繼發(fā)脾功能亢進患者術(shù)后血流動力學，降低躁動情況，并縮短PACU轉(zhuǎn)出時間。

右美托咪定；術(shù)后躁動；Wilson病；脾切除；全身麻醉

Wilson病（Wilson’s disease）患者因體內(nèi)銅代謝障礙，引起肝、腎、腦等廣泛器官損害，常合并有神經(jīng)系統(tǒng)受累、精神癥狀等一系列臨床表現(xiàn)。對于合并脾功能亢進的患者，脾切除術(shù)可有效提高患者血小板和白細胞計數(shù)，改善其肝功能[1]。本研究旨在探討右美托咪定（Dexmedetomidine，Dex）在Wilson病繼發(fā)脾功能亢進患者全身麻醉下脾切除術(shù)的輔助效果及對患者術(shù)后躁動的影響，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準[2]：（1）確診為 Wilson病；（2）B超、血常規(guī)、骨髓穿刺等檢查，確診合并脾腫大和脾功能亢進；（3）Child-Pugh分級A、B級；（4）體質(zhì)量指數(shù)（BMI）＜30 kg/m2。

排除標準：（1）合并嚴重心、肺、肝、腎功能異常或障礙者；（2）心率＜55 次/min；（3）有服用精神藥物和α腎上腺素受體激動劑史者；（4）阿片類藥物過敏者。

1.2 研究對象

選取某院2016年1－12月符合標準的擇期全身麻醉下行脾切除術(shù)的Wilson病繼發(fā)脾功能亢進患者60例，按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各30例。兩組患者年齡、性別、身高、體質(zhì)量、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級、Child-Pugh分級、手術(shù)及拔管時間等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，詳見表1。本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較Tab 1 Comparison of general data of patients between 2 groups

1.3 麻醉方法

兩組患者均于術(shù)前常規(guī)禁食、禁飲，并于術(shù)前30 min給予注射用苯巴比妥鈉（福建省閩東力捷訊藥業(yè)有限公司，批準文號：國藥準字H20057384，規(guī)格：0.1 g）0.1 g，肌內(nèi)注射。入室后即刻開放靜脈通路，監(jiān)測心電圖（ECG）、無創(chuàng)動脈血壓（NIBP）、脈搏血氧飽和度（SpO2）及腦電雙頻指數(shù)（BIS）。所有患者靜脈輸注乳酸鈉林格注射液（中國大冢制藥有限公司，批準文號：國藥準字H12020009，規(guī)格：500 mL）500 mL，速度為8 mL/（kg·h）。面罩吸氧4 L/min，觀察組于麻醉誘導前15 min恒速靜脈泵注鹽酸右美托咪定注射液[江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20090248，規(guī)格：2 mL∶200 μg（按Dex計）]0.4 μg/kg，之后改為0.4 μg/（kg·h），維持至脾切除后停止，對照組患者給予等量的生理鹽水。然后依次給予咪達唑侖注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，批準文號：國藥準字H20067040，規(guī)格：2 mL∶2 mg）0.03 mg/kg、枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，批準文號：國藥準字H20054171，規(guī)格：按C22H30N2O2S計1 mL∶50 μg）0.4 μg/kg、依托咪酯注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準文號：國藥準字H32022992，規(guī)格：10 mL∶20 mg）0.3 mg/kg，以及注射用苯磺順阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限責任公司，批準文號：國藥準字H20060869，規(guī)格：按C53H72N2O12計10 mg）0.15 mg/kg，3 min后經(jīng)口行氣管內(nèi)插管，連接麻醉機進行機械通氣。術(shù)中以注射用鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限公司，批準文號：國藥準字H20030197，規(guī)格：按C20H28N2O5計1 mg）和丙泊酚乳狀注射液（西安力邦制藥有限公司，批準文號：國藥準字H19990282，規(guī)格：20 mL∶200 mg）維持麻醉，術(shù)中維持BIS值在40～60以及呼吸末二氧化碳分壓（PETCO2）在35～45 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），按需追加注射用苯磺順阿曲庫銨。術(shù)畢停用注射用鹽酸瑞芬太尼和丙泊酚乳狀注射液，給予甲磺酸托烷司瓊注射液[北京華素制藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20020564，規(guī)格：2 mL∶4.48 mg（按C17H20N2O2計）]2 mg和氟比洛芬酯注射液（北京泰德制藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20041508，規(guī)格：5 mL∶50 mg）1.5 mg/kg。患者吞咽反射恢復(fù)、自主呼吸頻率＞12次/min、潮氣量＞6 mL/kg、脫機后SpO2＞95%，且BIS值＞90為拔除氣管導管的標準。心率＜50次/min者靜脈注射硫酸阿托品注射液（上海禾豐制藥有限公司，批準文號：國藥準字H31021172，規(guī)格：1 mL∶0.5 mg）0.25 mg。所有患者拔除氣管導管后送麻醉后監(jiān)測治療室（PACU）觀察。

1.4 觀察指標

（1）參考2014年臨床麻醉監(jiān)測指南[3]，監(jiān)測并記錄兩組患者開始泵注藥物（Dex或生理鹽水）前（T0）、插管前（T1）、插管后1 min（T2）、拔管前（T3）及拔管后3 min（T4）的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）和SpO2。（2）記錄兩組患者T3和T4時間點Riker鎮(zhèn)靜-躁動評分（SAS）。Riker SAS評分標準：不能喚醒計1分；非常鎮(zhèn)靜計2分；鎮(zhèn)靜計3分；安靜合作計4分；躁動計5分；非常躁動計6分；危險躁動計7分。（3）記錄兩組患者手術(shù)結(jié)束至拔除氣管導管時間和PACU停留時間（Riker SAS為4分且Steward蘇醒評分≥4分即轉(zhuǎn)出PACU），以及心動過緩（心率＜50次/min）發(fā)生情況。Steward蘇醒評分：清醒程度（完全清醒計2分，對刺激有反應(yīng)計1分，對刺激無反應(yīng)計0分）；呼吸道通暢程度（可按醫(yī)師吩咐咳嗽計2分，可自主維持呼吸道通暢計1分，呼吸道通暢需予以支持計0分）；肢體活動程度（肢體能做有意識的活動計2分，肢體無意識活動計1分，肢體無活動計0分）。

1.5 統(tǒng)計學方法

應(yīng)用SPSS 13.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以s表示，采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以率或例數(shù)表示，采用χ2檢驗或Fisher確切概率法檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組各時點MAP、HR、SpO2水平比較

T0時，兩組患者MAP、HR、SpO2水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；T1、T2、T3、T4時，兩組患者MAP、HR水平均顯著降低，且觀察組顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；但SpO2所有時間點均為100%，組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），詳見表2。

表2 兩組患者不同時點MAP、HR水平比較（s）Tab 2 Comparison of MAP、HR levels between 2 groups at different time points（±s）

表2 兩組患者不同時點MAP、HR水平比較（s）Tab 2 Comparison of MAP、HR levels between 2 groups at different time points（±s）

注：與T0時比較，＊P＜0.05 Note：vs.at T0，＊P＜0.05

指標MAP，mmHg n T0T1T2T3T4 92.4±12.1 85.8±9.8＊2.242 0.029 83.7±5.4 64.2±5.9＊6.684 0.001組別對照組觀察組30 30 t P HR，次/min 對照組觀察組30 30 t P 87.4±13.1 88.2±10.0 0.988 0.328 70.8±8.6 69.3±8.0 0.735 0.465 75.6±11.9 84.8±8.9＊1.373 0.001 70.2±8.5 61.4±6.3＊2.712 0.008 94.8±11.9 88.9±9.9＊2.076 0.042 88.5±5.3 69.2±6.9＊3.267 0.002 97.4±11.2 90.4±10.4＊2.481 0.016 90.5±5.2 71.5±7.3＊7.357 0.001

2.2 兩組患者T3、T4時間點Riker SAS比較

觀察組患者T3、T4時間點Riker SAS評分均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表3。

表3 兩組患者T3、T4時點Riker SAS評分比較（±s，分）Tab 3 Comparison of Riker SAS scores between 2 groups at T3and T4（±s，score）

表3 兩組患者T3、T4時點Riker SAS評分比較（±s，分）Tab 3 Comparison of Riker SAS scores between 2 groups at T3and T4（±s，score）

組別對照組觀察組30 30 t P 5.0±0.7 4.3±0.6 4.484＜0.001 4.4±0.5 4.1±0.3 2.408 0.019 n T3T4

2.3 兩組患者PACU停留時間和心動過緩發(fā)生情況比較

對照組患者PACU停留時間顯著長于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；對照組患者1例（3.33%）出現(xiàn)心動過緩，觀察組患者8例（26.67%）心動過緩，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），使用阿托品后心率均回升，詳見表4。

表4 兩組患者PACU停留時間及心動過緩發(fā)生率比較Tab 4 Comparison of the time of stay in PACU and the incidence of bradycardia between 2 groups

3 討論

Wilson病又稱肝豆狀核變性，為一種常染色體隱性遺傳性疾病，是先天性銅代謝障礙性疾病。臨床上以肝、腦、腎臟的功能損害為最主要表現(xiàn)。而肝臟大多是本病首先受累部位，約80%的患者發(fā)生肝臟癥狀，多表現(xiàn)非特異性肝功能損害和肝硬化。其中，肝硬化所引起脾腫大、脾功能亢進及驅(qū)銅治療均可引起血小板減少，從而導致患者出現(xiàn)明顯的出血傾向，繼而影響后續(xù)的驅(qū)銅治療。對于該類患者，脾切除無疑是治療脾亢進的有效手段。但Wilson病患者同時存在較廣泛的神經(jīng)系統(tǒng)損害，其中錐體系損害可出現(xiàn)腱反射亢進、病理反射和假性球麻痹等癥狀，這使得患者更易出現(xiàn)術(shù)后躁動，增加患者的手術(shù)風險。因此，該類患者術(shù)中及術(shù)后的麻醉管理成為麻醉醫(yī)師的棘手問題。

術(shù)后躁動的預(yù)防及阻斷措施主要包括在術(shù)后適當停止吸入性麻醉藥的供給以及適當?shù)氖褂面?zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物。Dex為臨床常用的麻醉鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛輔助藥物，作用于腦干藍斑核的α2腎上腺素受體，具有類似于可樂定的抗交感神經(jīng)興奮的作用，且其對α2腎上腺素受體的親和力是可樂定的8倍[4-5]。在接受Dex靜脈滴注的健康志愿者或重病監(jiān)護室中的手術(shù)后患者中，Dex顯示出明顯的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗焦慮作用。同時，Dex是高選擇性中樞α2腎上腺素受體激動劑，其對α2受體的親和力是α1受體的1 000多倍，可有效防止α1受體興奮所引起的交感樣癥狀。Dex輔助全身麻醉可減少麻醉藥的用量，增加患者在拔管期對氣管導管的耐受性，減少躁動發(fā)生率，降低患者術(shù)后的不適感[6-7]。另有研究認為，Dex靜脈輸注全身麻醉可有效抑制腹部手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，達到類似于硬膜外復(fù)合全身麻醉的效果[8]。Dex聯(lián)合氟比洛芬酯可有效抑制瑞芬太尼引起的術(shù)后痛覺過敏發(fā)生[9]，本研究中靜脈注射Dex并在術(shù)畢使用氟比洛芬酯1.5 mg/kg，取得了良好的效果。

鎮(zhèn)靜劑量Dex可有效降低全身炎癥反應(yīng)引起的海馬神經(jīng)炎癥反應(yīng)和小神經(jīng)膠質(zhì)細胞4型Toll樣受體（TLR-4）的過表達，并降低術(shù)后認知功能障礙（POCD）的發(fā)生率[10]。另有研究表明，Dex不僅可降低POCD發(fā)生率，還能提高簡易精神狀態(tài)量表評分，主要歸因于α2腎上腺素受體激動劑的保護性作用[11]，有助于全身麻醉患者術(shù)后恢復(fù)。

Wilson病患者具有多種多樣的臨床表現(xiàn)，如潛在精神障礙發(fā)生[12-13]。此類患者術(shù)畢拔管期躁動發(fā)生率可能會增加。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者使用Dex，可有效穩(wěn)定術(shù)中動脈血壓及心率等血流動力學指標，改善患者全身麻醉后恢復(fù)質(zhì)量，有效降低了拔管期躁動的發(fā)生率，并縮短PACU停留時間。觀察組心動過緩發(fā)生率高于對照組，但靜脈注射阿托品后均得到糾正，故靜脈注射低劑量Dex是安全的[14]。

本研究存在不足之處：研究對象均為18～50歲患者，高齡患者的用藥劑量、有效性及安全性需進一步評估，且Dex抑制患者術(shù)后躁動的最佳劑量也需進一步探討；麻醉維持中使用了丙泊酚，其同樣具有一定的鎮(zhèn)靜作用，無法證明患者停止麻醉藥吸入后產(chǎn)生的鎮(zhèn)靜作用是Dex自身產(chǎn)生或是增強了丙泊酚的鎮(zhèn)靜作用。

綜上所述，Wilson病繼發(fā)脾功能亢進患者全身麻醉下行脾切除術(shù)中使用Dex，術(shù)畢拔管期血流動力學穩(wěn)定，躁動評分明顯降低，并縮短了患者術(shù)后PACU停留時間，但其確切機制有待進一步研究。

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Effects of Dexmedetomidine on Agitation of Wilson’s Disease Patients with Secondary Hypersplenism after General Anesthesia of Splonectomy

ZHANG Yongzhi1，2，ZHANG Ye1，ZHANG Ding2，JI Miao2（1.Dept.of Anesthesiology，the Second Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei 230601，China；2.Dept.of Anesthesiology，the First Affiliated Hospital of Anhui University of TCM，Hefei 230031，China）

OBJECTIVE：To observe the effects of dexmedetomidine（Dex）on postoperative agitation of Wilson’s disease patients with secondary hypersplenism after genernl anesthesia of splenectomy.METHODS：A total of 60 Wilson’s disease patients with secondary hypersplenism underwent general anesthesia of splenectomy duning Jan.-Dec.2016 were divided into control group and observation group according to random number table，with 30 cases in each group.Observation group was given intravenouspump of Dex 0.4 μg/kg at constant speed 15 min before anesthesia induction，and then maintained at 0.4 μg/（kg·h）till splenectomy completed.Control group was given constant volume of normal saline.Other anesthesia plans were same in 2 groups.Mean arterial pressure（MAP），heart rate（HR）and pulse oxygen saturation（SpO2）of 2 groups were observed before pumping（T0），before intubation（T1），1 min after intubation（T2），before extubation（T3），3 min after extubation（T4）.Riker sedation-agitation score（SAS）were recorded in 2 groups at T3and T4.The duration of stay in postanesthesia intensive care unit（PACU）and the occurrence of bradycardia were compared between 2 groups.RESULTS：At T0，there was no statistical significance in MAP，HR or SpO2levels between 2 groups（P＞0.05）.At T1，T2，T3and T4，MAP and HR levels of 2 groups were decreased significantly，and the observation group was significantly lower than the control group，with statistical significance（P＜0.05）.SpO2were 100%at each time point，there was no statistical significance between 2 groups（P＞0.05）.Riker SAS scores of observation group was significantly lower than that of control group，with statistical significance（P＜0.05）.The incidence of bradycardia in observation group was 26.67%，which was significantly higher than 3.33%of control group，with statistical significance（P＜0.05）.But this symptom was corrected after intravenous injection of atropine.The duration of stay in PACU in observation group was significantly shorter than control group，with statistical significance（P＜0.05）.CONCLUSIONS：Dex can keep postoperative hemodynamics stable in Wilson’s disease patients with secondary hypersplenism，reduce agitation and shorten the time of the patients transferring from PACU.

Dexmedetomidine；Postoperative agitation；Wilson’s disease；Splenectomy；General anesthesia

R614.2+1

A

1001-0408（2017）32-4513-04

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2017.32.13

國家自然科學基金資助項目（No.81471145）

＊主治醫(yī)師，碩士研究生。研究方向：臨床麻醉。電話：0551-62850021。E-mail：304124028@qq.com

#通信作者：主任醫(yī)師，博士生導師。研究方向：麻醉藥理。電話：0551-62850063。E-mail：zhangye_hassan@sina.com

2017-02-07

2017-05-19）（編輯：黃 歡）