我院注射用核糖核酸Ⅱ臨床使用的綜合干預效果分析Δ

張明珠，霍丹，何麗霞，羅卓卡（常州市腫瘤醫院藥劑科，江蘇常州213032）

我院注射用核糖核酸Ⅱ臨床使用的綜合干預效果分析Δ

張明珠＊，霍丹，何麗霞，羅卓卡#（常州市腫瘤醫院藥劑科，江蘇常州213032）

目的：探討綜合干預模式對注射用核糖核酸Ⅱ臨床使用的干預效果，為腫瘤治療輔助藥管理提供參考。方法：通過建立評價標準、病歷點評、成立腫瘤治療輔助藥管理工作組、藥物與處方權分級、超說明書用藥審批、加強考核和培訓、臨床藥師參與等方式，干預注射用核糖核酸Ⅱ的臨床使用；并對我院2015年4－6月（干預前）、2015年7－9月（第1次干預后）、2015年10－12月（第2次干預后）、2016年1－3月（第3次干預后）注射用核糖核酸Ⅱ的使用情況進行統計分析。結果：干預前我院注射用核糖核酸Ⅱ的合理使用率僅為77.34%，第1次、第2次、第3次干預后分別上升至83.25%、83.64%和95.12%，與干預前比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。不合理使用類型包括適應證不適宜、療程不適宜、用法用量不適宜和聯合用藥不適宜等，分別由干預前的2.96%、4.93%、13.79%和0.99%下降至第3次干預后的1.63%、0、3.25%和0。注射用核糖核酸Ⅱ的使用率由干預前的8.81%下降至第3次干預后的3.93%，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論：多種干預方法相結合的綜合干預模式，可促進注射用核糖核酸Ⅱ的合理使用，建議進一步研究和評價該模式對其他腫瘤治療輔助藥的干預效果。

注射用核糖核酸Ⅱ；合理用藥；腫瘤治療輔助藥

近年來，隨著惡性腫瘤的發病率和病死率逐步上升，抗腫瘤藥物尤其是腫瘤治療輔助藥的用量急劇攀升[1-2]。為了規范其合理使用，相關部門先后印發了《關于完善公立醫院藥品集中采購工作的指導意見》[3]、《關于印發進一步改善醫療服務行動計劃的通知》[4]、《關于控制公立醫院醫療費用不合理增長的若干意見》[5]等文件，特別強調要加強抗腫瘤藥物、腫瘤治療輔助藥的臨床使用干預[6]。此前，國內已有關于腫瘤治療輔助藥干預方法的報道，但大多基于處方或醫囑點評模式，缺乏綜合管控手段[7-8]。注射用核糖核酸Ⅱ為免疫調節藥，其說明書標示適用于胰腺癌、肝癌、胃癌、肺癌、乳腺癌、軟組織肉瘤和其他癌癥以及乙型肝炎的輔助治療，亦可用于其他免疫機能低下引起的各種疾病。據某“三甲”醫院提供的數據顯示，2014年該藥位居所有化學藥銷售金額排序的第1位，存在明顯的不合理使用現象，不合理率達50%[9]。在我院2014年的調查中也發現，該藥用量較大，可能存在不合理使用情況。為此，本研究從2015年7月開始，通過建立注射用核糖核酸Ⅱ合理使用評價標準、采用多種干預方法相結合的綜合干預模式，對我院注射用核糖核酸Ⅱ的臨床使用進行規范，并評價其干預效果，探討腫瘤治療輔助藥的長效管理模式，為其合理使用提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

采用隨機數字表法，從我院醫院信息系統（HIS）分別抽取2015年4－6月（干預前）、2015年7－9月（第1次干預后）、2015年10－12月（第2次干預后）、2016年1－3月（第3次干預后）部分出院患者的病歷203、191、165、123份進行評價。納入標準為使用注射用核糖核酸Ⅱ至少1次的病歷，排除未歸檔及記錄不完整的病歷。4個時間段抽取的患者性別、年齡等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 評價標準的建立

我院臨床藥師依據《醫院處方點評管理規范（試行）》[10]、《北京市醫療機構處方專項點評指南（試行）》[11]、注射用核糖核酸Ⅱ說明書、《臨床診療指南：免疫學分冊》以及相關文獻等[12-14]，結合我院實際制訂了“注射用核糖核酸Ⅱ合理使用評價標準”，經臨床醫學、藥學等專家討論修改，報醫院藥事管理與藥物治療學委員會批準，并依據該標準對注射用核糖核酸Ⅱ臨床使用的合理性進行評價。我院注射用核糖核酸Ⅱ合理使用評價標準見表1。

表1 我院注射用核糖核酸Ⅱ合理使用評價標準Tab 1 Evaluation standards for rational application of Ribonucleic acidⅡfor injection in our hospital

1.3 干預管理模式

1.3.1 成立管理工作組 由醫院藥事管理與藥物治療學委員會組織醫務科、信息科、護理部、藥劑科、臨床科室等部門專家成立腫瘤治療輔助藥管理工作組，每季度召開1次例會，負責統籌制訂相關制度措施和評價標準，審核干預結果，落實處理意見。

1.3.2 藥品管理 根據美國國立醫學圖書館醫學主題詞表關于輔助藥釋義[6]、江蘇省衛生和計劃生育委員會文件[15]和相關文獻[16]，結合我院藥品臨床實際使用情況，將腫瘤治療輔助藥定義為：在腫瘤治療中僅具有輔助作用，且用于治療過程中預防、治療相關毒副反應和提高相關治療耐受性的藥物。然后，由腫瘤治療輔助藥管理工作組討論制訂《腫瘤治療輔助藥分級管理目錄》，將所有腫瘤治療輔助藥分為免疫調節、氣血調節、鎮痛、止吐、影響骨代謝藥和其他類等六大類，并按照“特殊管理使用”“一般管理使用”“臨床試驗使用”進行分級。其中，注射用核糖核酸Ⅱ為“一般管理使用”，初級及以上醫師通過培訓、考核后可授予該級別藥物的處方權。對于注射用核糖核酸Ⅱ使用數量超常情況，采取評價干預、績效考核、全院預警、降低采購量甚至暫停采購等措施，并加強其超說明書用藥管理，臨床確需超說明書用藥的由醫師申請，科主任審核，報醫務科、醫學倫理委員會、藥事管理與藥物治療學委員會三級審批，并須附循證資料。

1.3.3 醫師管理 按照“1.3.2”項要求對醫師分級授予處方權，一般情況下每例患者每類輔助藥只能用1個品種（即一共有6類，總共可使用6個品種），使用2種及以上者需注明理由和依據。醫師在病歷中應當注明使用腫瘤治療輔助藥的理由、適應證，療程過長的要注明療效情況和相關指標變化情況。不合理率較高的由醫務處進行誡勉談話，并將病歷點評結果與醫師的績效考核掛鉤。

1.3.4 臨床藥師參與 安排專職臨床藥師在化療科、放療科等科室參與臨床藥物治療工作，制訂用藥方案，為臨床提供藥學服務。如負責本科室或病區的醫囑審核，在制訂治療方案時和醫囑未執行前（即“事前”）干預不合理醫囑；對每季度使用數量或使用金額排名靠前的輔助藥抽取出院患者病歷（即“事后”）進行合理性評價。點評結果在季度例會上討論通過后由醫務科督促整改。由臨床藥師負責對醫護人員進行腫瘤治療輔助藥相關知識的培訓、宣傳和提供咨詢服務，提高醫師的合理用藥意識和水平，確保臨床安全、合理用藥。同時，臨床藥師還負責對患者進行用藥教育，監護用藥的安全性等。

1.4 觀察指標

對干預前后注射用核糖核酸Ⅱ的使用數量（單位：支、片、粒）、使用金額（單位：元）、使用患者人數、使用率（使用患者人數/出院患者人數）、合理率、不合理類型等進行分析，評價干預效果。

1.5 統計學方法

采用SPSS 13.0軟件對數據進行統計處理。計量資料以±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 干預前后我院注射用核糖核酸Ⅱ的綜合使用情況

與干預前比較，第1次、第2次、第3次干預后注射用核糖核酸Ⅱ的使用合理率均明顯提高，且第3次干預后顯著優于第1次、第2次干預后，差異均有統計學意義（P＜0.05）。不合理用藥中用法用量不適宜和療程不適宜情況改善較明顯，二者不合理比例分別由干預前的4.93%和13.79%降低至第3次干預后的0和3.25%，差異有統計學意義（P＜0.05）。干預前后我院注射用核糖核酸Ⅱ的綜合使用情況統計見表2。

表2 干預前后我院注射用核糖核酸Ⅱ的綜合使用情況統計[例（%%）]Tab 2 Comprehensive use of Ribonucleic acidⅡfor injection in our hospital before and after intervention[case（%%）]

2.2 干預前后我院注射用核糖核酸Ⅱ的具體使用情況

干預后，注射用核糖核酸Ⅱ的使用數量、使用金額、在輔助藥物中的金額/數量排名、使用患者人數和使用率均有所下降。與干預前比較，第1次、第2次、第3次干預后注射用核糖核酸Ⅱ的使用率均明顯下降，差異有統計學意義（P＜0.05）；與第1次干預后比較，第2次、第3次干預后注射用核糖核酸Ⅱ的使用率均明顯下降，差異有統計學意義（P＜0.05）；與第2次干預后比較，第3次干預后使用率降低，但差異無統計學意義（P＞0.05）。干預前后我院注射用核糖核酸Ⅱ的具體使用情況見表3。

表3 干預前后我院注射用核糖核酸Ⅱ的具體使用情況Tab 3 The use of Ribonucleic acidⅡfor injection in our hospital before and after intervention

3 討論

近年來，腫瘤治療輔助藥如止吐藥、免疫調節藥、保肝藥等被臨床廣泛使用。有調查顯示，腫瘤治療輔助藥的費用平均占患者藥費的47.31%[17]，而腫瘤治療輔助藥的不合理使用進一步加重了患者的經濟負擔和安全風險。因此，有必要對腫瘤治療輔助藥的臨床不合理使用情況進行干預。

3.1 注射用核糖核酸Ⅱ的不合理使用情況分析

注射用核糖核酸Ⅱ是臨床常用的免疫調節藥，用于各種癌癥和乙型肝炎的輔助治療，以及其他免疫機能低下引起的疾病[18]。文獻報道，該藥在多家醫院的使用金額和用藥頻度排名中列前10位[7，19]。造成該藥用藥不合理的原因，一方面可能是由于其適應證廣，腫瘤患者均可使用；另一方面，該藥說明書中未明確規定療程，造成了其用量過大。在我院的調查中也發現，該藥的使用數量和使用金額長期排在輔助藥物的前列。在醫囑點評中，臨床藥師發現該藥使用不合理問題主要包括以下幾個方面：（1）適應證不適宜。非腫瘤患者或非免疫性疾病患者使用該藥無指征。如，1例蛛網膜下腔出血的42歲男性患者使用注射用核糖核酸Ⅱ100 mg，qd。根據《中國蛛網膜下腔出血診治指南（2015）》[20]，其治療上應以手術和防治高血壓、水電解質紊亂、高血糖等為主，該指南并未介紹任何免疫藥物的使用，因此該醫囑屬于超適應證用藥。（2）用法用量不適宜。如，1例68歲肺癌患者，予注射用核糖核酸Ⅱ50 mg，靜脈滴注，說明書示該藥靜脈滴注單次劑量為100～300 mg，該患者用量不足；另1例直腸癌患者給予注射用核糖核酸Ⅱ200 mg，靜脈滴注，每周2次，說明書示該藥每日1次給藥，該患者給藥頻次較低，不利于維持血藥濃度穩定，會降低藥效。（3）療程不適宜。注射用核糖核酸Ⅱ說明書缺少療程信息，金銳等[21]認為此種情況可參考成分、功效和適應證相似的其他藥物療程信息。注射用核糖核酸Ⅰ說明書標示，該藥可使用1～2個療程，使用2個療程無明顯療效者應改用其他療法，但未說明用藥多長時間為1個療程。注射用核糖核酸Ⅲ說明書標示療程為：各種惡性腫瘤每日1次，15 d為1個療程，3個療程為佳；支氣管炎、支氣管哮喘隔日1次，20次為1個療程；銀屑病、蕁麻疹每周2次，3～5個月為1個療程。基于以上資料，我院制訂了表1中的療程標準，并在實際評價中著重考察病歷中的用藥依據描述和免疫指標變化。如，1例58歲食管癌患者，予注射用核糖核酸Ⅱ100 mg，靜脈滴注，qd，

用藥療程長達50 d，但患者未做免疫指標檢查，病歷中也無任何用藥分析描述，明顯療程過長。（4）聯合用藥不適宜。如，1例結腸癌患者予注射用核糖核酸Ⅱ，同時又使用注射用胸腺肽，二者均為免疫調節劑，適應證和藥理作用相似，屬于重復用藥[9]。

3.2 干預總結與持續改進

3.2.1 干預管理措施及效果分析 目前，藥品不合理使用的干預方法主要有行政干預、教育干預、專業（技術）干預、多學科聯合管理等；在干預時間上又可分為事前干預和事后干預，這些干預方式效果不一。2016年，美國《實施抗菌藥物管理計劃指南》[22]認為，單純的說教式教育干預抗菌藥物并不是一種有效的措施，而推薦使用預授權和/或處方預審及反饋干預中的任何一個或組合進行干預，并建議以感染科醫師和臨床藥師為核心的多學科專家組成管理小組參與抗菌藥物管理。廣東省藥學會認為，技術干預方式是基礎，行政干預在我國目前的醫療模式下也是一種必要和行之有效的干預方式。另外，事前干預和事后干預能在不同時間糾正不合理用藥問題。將以上幾種方式聯用，可實施對不合理用藥全過程的干預[23]。我院的腫瘤治療輔助藥管理模式較好地綜合了多種不合理用藥干預管理措施，其中藥物與處方權分級、點評與考核、成立專項藥物管理工作組等措施借鑒了我國的《抗菌藥物臨床應用管理辦法》[24]，并充分發揮了臨床藥師的作用，提高了注射用核糖核酸Ⅱ臨床應用的合理性。為了使干預效果保持長效，持續監督合理用藥，我院進行了3次干預，3次干預后合理使用率由77.34%提升到95.12%，其中用法用量不適宜和療程不適宜情況均改善明顯。而聯合用藥不適宜在第1次干預后有所上升，增加至3例，其中有2例為患者同時服用糖皮質激素，糖皮質激素具有免疫抑制作用，而核糖核酸Ⅱ為免疫增強劑，二者作用拮抗，因此認為聯合用藥不適宜，這種情況在干預前的患者中未出現，發現后加強了這類聯合用藥的干預和宣教，后未再出現類似不適宜情況。適應證不適宜患者在第1次、第2次干預后均降為0，而第3次干預后又出現2例，經查為一新進醫師開具的醫囑，提示應及時加強新進人員的培訓教育，增加培訓頻次和覆蓋面。總體而言，干預后我院注射用核注糖核酸Ⅱ在使用數量、使用金額、使用率等方面均顯著下降，說明該干預模式有效提高了注射用核糖核酸Ⅱ臨床使用的合理性。

3.2.2 影響干預效果的因素 對3輪干預的總結和分析發現，影響干預效果的主要因素有醫師對藥物使用規范的掌握程度和重視度、臨床藥師與醫師溝通的有效性、行政處罰力度等，后續擬進一步加強對這些方面的干預。

3.2.3 現有效果反映出的問題及已有措施的不足 （1）醫師主觀重視程度不足。注射用核糖核酸Ⅱ的不合理使用主要表現在療程和用法用量方面，說明這是醫師使用該藥的薄弱環節，應加強這方面的培訓和宣教。（2）臨床藥師人手不足。我院為腫瘤醫院，腫瘤病區較多，且其他科室也多為合并腫瘤的患者，臨床藥師人手不足導致事前醫囑審核覆蓋率低。（3）信息化管理有待加強。當前監控措施不能覆蓋到每一例不合理用藥病例，可以嘗試建立輔助藥物合理使用監控信息平臺，提高干預的覆蓋面和效率。

3.2.4 后續干預的重點 在接下來的管理工作中需進一步加強對醫師的宣傳和培訓教育，大力培養臨床藥師隊伍，提高臨床藥師的專業素質，完善醫院信息系統建設，提高干預的覆蓋率，加強干預措施的效果評價和持續改進，不斷提高干預管理的及時性、全面性和合理性[25]。

4 結語

本研究從藥品與處方權分級管理、醫師考核監督、臨床藥師參與合理用藥管理等方面，應用多種干預方法相結合的綜合性干預模式促進了注射用核糖核酸Ⅱ的合理使用，取得了一定效果。但仍需不斷完善和改進干預措施，并進一步研究和評價該模式對其他腫瘤治療輔助藥的干預效果，為保障患者用藥的安全性和有效性發揮積極作用。

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Effect Analysis of Comprehensive Intervention for Rational Use of Ribonucleic AcidⅡfor Injection in Our Hospital

ZHANG Mingzhu，HUO Dan，HE Lixia，LUO Zhuoka（Dept.of Pharmacy，Changzhou Cancer Hospital，Jiangsu Changzhou 213032，China）

OBJECTIVE：To explore the effect of comprehensive intervention mode on the rational use of Ribonucleic acidⅡfor injection，and to provide reference for the management of adjuvant drugs for cancer therapy.METHODS：The rational use of ribonucleic acidⅡ was interfered by establishing evaluation criteria，reviewing medical record，establishing tumor therapy adjuvant management work group，classifying drug prescription right，examining and approving off-label drug use，strengthening the assessment and training，clinical pharmacists intervention.The utilization of ribonucleic acidⅡ was analyzed statistically in our hospital during Apr.-Jun.2015（before intervention），Jul.-Sept.2015（after the first intervention），Oct.-Dec.2015（after the second intervention）and Jan.-Mar.2016（after the third intervention）.RESULTS：The reasonable rate of Ribonucleic acid Ⅱ for injection was 77.34%before intervention，and 83.25%，83.64%，95.12%after the first，second and third intervention respectively；the difference was statistically significant compared to before intervention（P＜0.05）.The irrational types included inappropriate indications，unsuitable treatment course，inappropriate usage and dosage，and unsuitable drug combination，etc.The percentage of these irrational types decreased from 2.96%，4.93%，13.79%and 0.99%before intervention to 1.63%，0，3.25%and 0 after the third intervention，respectively.The utilization rate of Ribonucleic acidⅡ for injection was reduced from 8.81%before intervention to 3.93%after the third intervention，the differences were statically significant（P＜0.05）.CONCLUSIONS：The comprehensive intervention model combined with multiple intervention methods can promote the rational use of Ribonucleic acidⅡfor injection.It is suggested to further study and evaluate the intervention effect of this model on other adjuvant drugs for cancer therapy.

Ribonucleic acidⅡ for injection；Rational drug use；Adjuvant drugs for cancer therapy

R969.3

A

1001-0408（2017）32-4572-05

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2017.32.29

江蘇現代醫院管理中心課題（No.JSY-3-2017-033）；常州市腫瘤醫院院級科技項目（No.SY201717）

＊主管藥師，碩士。研究方向：臨床藥學。電話：0519-69807005。E-mail：zhangmingzhuxz@126.com

#通信作者：主管藥師，碩士。研究方向：臨床藥學。電話：0519-69807005。E-mail：120104302@qq.com

2016-12-22

2017-05-20）（編輯：楊小軍）