臨床藥師開展內科住院患者入院藥物重整的藥學服務實踐Δ

姚慧娟，李 平，劉昕竹，卜書紅，張 健（上海交通大學醫學院附屬新華醫院藥學部，上海 200092）

臨床藥師開展內科住院患者入院藥物重整的藥學服務實踐Δ

姚慧娟＊，李 平，劉昕竹，卜書紅#，張 健（上海交通大學醫學院附屬新華醫院藥學部，上海 200092）

目的：探討臨床藥師在慢性疾病患者藥物治療中的重要性和必要性以及開展藥物重整（MR）的可行性，為臨床藥學內科工作模式的建立提供依據。方法：以2016年5－7月于我院呼吸內科住院的患者為研究對象，介紹臨床藥師在患者入院當日進行詳細的藥學問診后，分別對患者的長期用藥進行MR的情況。結果：通過臨床藥師對住院患者用藥過程中存在的問題進行分類歸整，共獲得98例住院患者的入院MR記錄，涉及296條藥物醫囑，其中存在用藥差錯96條。參與MR的患者中，依從性好者僅有44例（占44.9%），其他患者均存在部分用藥差錯，主要表現為用藥隨意、用法用量不當、擔心藥物副作用而拒絕用藥、因不良反應而停藥、特殊疾病未隨訪導致用藥劑量過量或不足、與醫師溝通不暢導致用藥錯誤、忘記服藥/漏服和過度醫療等。發生用藥差錯的藥物種類以心血管系統藥物最常見，其次為呼吸系統藥物和內分泌系統藥物。結論：臨床藥師開展入院MR，有利于識別和糾正患者用藥差錯，避免潛在的用藥差錯，且有助于疾病控制，可作為內科病區藥學服務工作的項目之一。

臨床藥師；藥物重整；呼吸內科；藥學服務；用藥差錯

衛生保健組織認證聯合會（Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations，JCAHO）對藥物重整（Medication reconciliation，MR）進行了相關定義[1]：MR是指獲得每個患者當前完整準確的院外用藥清單，比較目前正在使用的所有藥物與入院前或轉科前的用藥醫囑是否一致或合理的規范化過程，包括所用藥物的名稱、給藥劑量、給藥頻次以及給藥途徑等。MR的首要目的是確保患者醫療安全，實現藥物治療的準確性和連續性，減少用藥差錯和藥品不良反應（Adverse drug reactions，ADR）的發生[2-3]。目前，歐美等國家已將MR納入認證醫院的常規實踐，但我國大陸地區尚未引起重視。隨著人口老齡化加劇，合并多種慢性疾病（簡稱“慢病”）的高齡患者越來越多，其聯合用藥現象普遍存在，用藥錯誤或不規范用藥等導致的ADR和醫藥資源浪費等問題日益突出[4]。相關研究認為，開展以患者為中心的慢病管理藥學服務有助于延緩疾病進展、提高患者生活質量、減少藥源性疾病的發生[5]。然而，目前我國尚未形成完整統一的臨床藥學工作模式，尤其是內科臨床藥學工作模式仍在探索中。為了更好地解決慢病患者存在的臨床用藥問題，減少用藥差錯和加強合理用藥，臨床藥師應協助醫師對患者的用藥情況進行把關，將正確的用藥習慣和用藥知識灌輸給患者。為此，筆者借鑒國內外現有的MR等慢病管理形式[6-8]，對我院呼吸內科2016年5－7月住院患者的長期用藥情況進行匯總分析，探討臨床藥師在慢病患者藥物治療中的重要性和必要性以及開展MR的可行性，為臨床藥學內科工作模式的建立提供依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于2016年5－7月在我院呼吸內科住院的患者。納入標準：（1）年齡在25～80歲者；（2）患有≥1種慢病；（3）長期用藥≥1種；（4）知情同意。排除標準：（1）因語言、聽力、疾病障礙無法獲得用藥信息者；（2）由于各種原因臨床藥師無法在48 h內接觸者；（3）不能較好地配合臨床藥師的工作者。

1.2MR時間

新入院患者入院48 h內、轉科患者轉科48 h內（48 h內開具的醫囑可歸為初始醫囑，超過48 h的醫囑基本歸為在院醫囑。因本文開展的是新入院患者的MR，故參考相關文獻對其進行了時間界定）。

1.3MR流程

臨床藥師對患者進行詳細的藥學問診，包括有無藥物和食物過敏史、吸煙史和飲酒史、家族史等，查看患者自帶藥物，記錄患者長期用藥的種類、用法用量、有無ADR發生、用藥依從性和規律性等內容。若發現用藥差錯及時與醫師溝通，必要時建議醫師修改。

1.4 評價指標及標準

統計入院患者的相關指標，如用藥依從性、用藥差錯原的種類及危害級別等，分析患者在長期用藥期間存在的問題，評估臨床藥師在慢病管理中的必要性和重要性。

1.4.1 用藥依從性 用藥依從性評價采用經臨床實踐后完善的Morisky調查問卷[9]。問卷包括5個小問題：①在過去1個月里，您是否不清楚目前所服用藥物的品種和用法用量？②您是否不能完全遵照醫囑用藥？③當您自我感覺癥狀得到改善時，是否停藥或減量？④當您服藥后自我感覺癥狀更壞時，是否停藥？⑤您存在的用藥問題是否影響到了您的疾病控制？以上問題的答案均設置為“是”或“否”，回答“是”得1分，回答“否”得0分，總分越高表示依從性越差。①問卷總分得0～1分，表示患者用藥依從性好，完全能遵從醫囑用藥，不存在用藥差錯；②問卷總分得2～3分，表示患者用藥依從性一般，基本能遵從醫囑用藥，用藥差錯對疾病控制影響不明顯；③問卷總分得4～5分，表示患者用藥依從性差，部分遵從醫囑用藥，存在用藥隨意、用藥差錯、自行停藥或更改用藥劑量等不利于疾病控制的現象。

1.4.2 用藥差錯 將患者入院時的住院藥物醫囑與其提供的用藥信息進行核對，若無原因的用藥不一致或與說明書常規推薦劑量不一致則認為存在一定的用藥風險，將其認定為用藥差錯，并根據Bayliff工具[10]對用藥差錯的危害程度進行分級——0級：無臨床影響；1級：存在潛在的輕微的臨床影響；2級：存在潛在的臨床影響并需要進行相關治療或延長住院時間；3級：有生命危險。

1.5 數據處理

采用SPSS 16.0軟件對數據進行統計分析，計量資料以±s表示。

2 結果

2.1 患者的基本情況

本研究共納入我院呼吸內科住院患者98例，其中男性42例，女性56例，平均年齡（65.4±12.0）歲，例均疾病（2.8±1.3）種，例均用藥（3.0±1.6）種，用藥≥5種者44例。以肺部感染收治入院者60例（占61.2%）；以肺癌收治入院者20例（占20.4%），以慢性阻塞性肺疾病急性加重期（Acute exacerbation chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）收治入院者18例（占18.4%）。合并慢病情況分別為：高血壓40例（占40.8%）、冠心病22例（占22.4%）、糖尿病16例（占16.3%）、腦梗死后12例（占12.2%）、胃炎和心率失常各8例（分別占8.2%）、其他診斷者50例（占51.0%）。

2.2 患者的用藥依從性評估

98例患者中，用藥依從性好者44例（占44.9%），用藥依從性一般者26例（占26.5%），用藥依從性差者28例（占28.6%）。可見，只有不到一半的慢病患者在長期用藥過程中能夠完全遵從醫囑用藥。

2.3 存在用藥差錯的藥物種類、醫囑條數及占比

98例患者中，行MR者98例，MR率達100%；共涉及296條醫囑，存在用藥差錯的有96條，例均用藥差錯為0.98條。對存在用藥差錯的藥物種類進行統計，發現心血管系統藥物最多（占60.4%），其次是呼吸系統藥物（占14.6%）和內分泌系統藥物（占10.4%），詳見表1。

2.4 用藥差錯的種類及危害

發生的用藥差錯共110條，主要包括患者用藥隨意、用法用量不當、擔心藥物副作用而拒絕用藥、因ADR而停藥、特殊疾病未隨訪導致用藥劑量過大或不足、與醫師溝通不暢導致用藥錯誤、忘記服藥/漏服和過度醫療等，詳見表2。其中，用藥隨意和用法用量不當占比較大，分別為47.3%和25.5%，是目前慢病患者長期用藥中普遍存在的問題。經利用Bayliff工具評估所有用藥差錯的潛在風險[9]，結果顯示1級和2級危害較多，二者合計占69.1%，詳見表3（注：用藥差錯醫囑共96條，其中有14條差錯醫囑各存在2個用藥問題，故用藥差錯種類合計為110條）。

表1 存在用藥差錯的藥物種類、醫囑條數及占比Tab 1 Drug categories of medication errors，the number of medical orders and their ratios

表2 用藥差錯的種類、醫囑條數及占比Tab 2 Types of medication errors，the number of medical orders and their ratios

表3 用藥差錯的危害級別、醫囑條數及占比Tab 3 Risk grade of medication errors，the number of medical orders and their ratios

2.5MR方案

臨床藥師根據患者病情和既往用藥情況提出的MR方案，多數患者和醫師采納。本研究中，藥師共干預用藥差錯96條，其中糾正用藥隨意現象52條，糾正用法用量不當28條，糾正選藥錯誤4條，成功率達87.5%。MR典型案例見表4。

3 討論

在歐美國家，MR是臨床藥師的重要職責之一，已成為美國、加拿大、荷蘭等國推薦甚至強制實施的規范化工作[11-12]。在我國香港和臺灣地區，MR服務模式也已被納入醫院信息管理系統，而我國大陸地區醫療機構的MR工作起步較晚，并未引起足夠重視，缺乏明確的工作模式，尚未形成常態化[10]。筆者檢索國內文獻，發現相關報道較少。為了探索我國臨床藥師的藥學服務工作模式，筆者作為一名呼吸內科臨床藥師，通過借鑒國內外的MR形式，對慢病患者展開MR項目，并對其用藥情況如用藥依從性和目前存在的用藥問題等進行歸類分析。本研究共納入98例慢病患者的臨床資料，結果顯示僅有44.9%的患者用藥依從性較佳。用藥差錯涉及的患者平均年齡為（65.4±12.0）歲，例均患病（2.8±1.3）種，例均用藥（3.0±1.6）種，其中用藥≥5種者44例。提示老年患者基礎疾病較多、合并用藥種類較多，是用藥差錯的高發人群。從發生用藥差錯的藥物品種來看，仍以慢病治療藥物如心血管系統藥物為主，其次為呼吸系統藥物和內分泌系統藥物。用藥差錯的主要種類包括患者用藥隨意、用法用量不當、擔心藥物副作用而拒絕用藥、因ADR而停藥、特殊疾病未隨訪導致用藥劑量過大或不足、與醫師溝通不暢導致用藥錯誤、忘記服藥/漏服和過度醫療等。其中，用藥隨意和用法用量不當比例較高，是目前慢病患者長期用藥中普遍存在的問題，提示患者正確用藥知識欠缺和對慢病長程控制認識不足。用藥差錯導致的潛在風險，存在潛在的輕微臨床影響的1級危害占比較大（占55.5%），其次為存在潛在的臨床影響并需要進行相關治療或延長住院時間的2級危害（占30.9%）。

從用藥差錯種類和典型案例分析來看，影響患者依從性的因素主要包括以下方面，基本與文獻報道一致[9]：（1）老年患者合并多種基礎疾病，用藥方案較復雜，且需長期或終身服藥，可能會影響用藥依從性；（2）患者對疾病及藥物的認識水平越高，依從性越高；（3）患者對疾病的重視程度越高，依從性越高；（4）患者與醫師或臨床藥師的溝通越好，依從性越高；（5）患者的性格、文化程度和用藥種類、經濟條件等也會影響其用藥依從性。針對患者存在的諸多用藥問題如藥物的用法用量、療程、用藥隨意等，若經醫師或臨床藥師進行指導和用藥教育，很多用藥差錯是可以避免的。盡管潛在危害不大，但也造成了醫療資源浪費。研究結果表明，臨床藥師參與的MR工作可在很大程度上提高患者的用藥依從性、避免ADR的發生、延緩疾病的進展和減少經濟支出等，體現臨床藥師參與慢病管理的可行性、重要性和必要性。慢病患者的用藥管理是一個長期的、必要的過程，目前我國已開始重視慢病患者的長期用藥管理，逐漸加強患者對慢病的認識，并向其灌輸正確的用藥知識[13]。作為一名內科臨床藥師，應在臨床積極探索一套適合我國國情的內科臨床藥學工作模式。

表4MR典型案例Tab 4 Typical MR cases

筆者通過開展內科住院患者的MR項目，對患者的用藥依從性和存在的用藥問題進行分析整理，發現臨床藥師參與慢病患者長期用藥管理是有必要的，且證實了MR項目開展的可行性和重要性，認為MR可作為內科臨床藥學嘗試開展的項目之一。但本研究尚存在一定的不足，僅針對呼吸內科的慢病患者進行了入院MR，而未對患者住院期間的藥物醫囑進行全程化藥學管理，擬在今后的臨床工作中繼續探索全程化的藥學服務工作模式，同時期待同行有更多類似工作開展，以期為我國臨床藥學內科工作模式的建立提供實踐依據。

[1] Mueller SK，Sponsler KC，Kripalani S，et al.Hospital-based medication reconciliation practices：a systematic review[J].Arch Intern Med，2012，72（14）：1057-1069.

[2] 劉瑩，崔向麗，劉麗宏.國內外藥物重整研究進展[J].中國藥學雜志，2015，50（24）：2099-2102.

[3] McCarthy L，Su XW，Crown N，et al.Medication reconciliation interventions in ambulatory care：a scoping review[J].Am J Health Syst Pharm，2016，73（22）：1845-1857.

[4] 張曉熒，張四喜，周微，等.腎內科臨床藥師在藥物整合服務中的實踐探索[J].藥學實踐雜志，2015，33（1）：88-89.

[5] 施楠楠，甄健存，謝穎，等.臨床藥師慢病管理工作模式的探討[J].臨床藥物治療雜志，2015，13（1）：83-86.

[6] Alex S，Adenew AB，Arundel C，et al.Medication errors despite using electronic health records：the value of a clinical pharmacist service in reducing discharge-related medication eerrors[J].Qual Manag Health Care，2016，25（1）：32-37.

[7] Renaudin P，Boyer L，Esteve MA，et al.Do pharmacistled medication reviews in hospitals help reduce hospital readmissions?A systematic review and meta-analysis[J].Br J Clin Pharmacol，2016 ，82（6）：1660-1673.

[8] Chen CM，Kuo LN，Cheng KJ，et al.The effect of medication therapy management service combined with a national pharma cloud system for polypharmacy patients[J].Comput Methods Programs Biomed，2016，134：109-119.

[9] 康昆，翁感，俞錫川，等.藥師干預對老年高血壓患者用藥依從性的影響[J].心血管康復醫學雜志，2012，21（6）：635-637.

[10] 劉瑩，崔向麗，劉麗宏.臨床藥師在骨科老年患者中的藥物重整實踐[J].中國醫院藥學雜志，2016，36（9）：766-770.

[11] 劉治軍.國外臨床藥師藥物重整工作簡介[J].藥物評價，2012，9（32）：6-9.

[12] 李義秀，王永龍，章新晶，等.臨床藥師開展藥物重整的藥學服務實踐[J].中國醫院藥學雜志，2016，36（12）：1028-1031.

[13] 肖寧，王家偉.藥師將互聯網大數據引入慢病管理模式的創新思考[J].中國藥房，2016，27（22）：3158-3160.

Pharmaceutical Care Practice for Admission Medication Reconciliation in the Internal Medicine Inpatient by Clinical Pharmacists

YAO Huijuan，LI Ping，LIU Xinzhu，BU Shuhong，ZHANG Jian（Dept.of Pharmacy，Xinhua Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University School of Medicine，Shanghai 200092，China）

OBJECTIVE：To explore the importance and necessity of clinical pharmacists in drug therapy for chronic disease patients，the feasibility of developing medication reconciliation（MR），and to provide reference for establishing the internal medicine working model of clinical pharmacy.METHODS：During May to Jul.2016，inpatients were selected from respiratory department of our hospital as subjects.After detailed pharmaceutical consultation，clinical pharmacist conducted MR for newly inpatients at the first day in the hospital.RESULTS：Through clinical pharmacists classified and organized the problems of drug use in the inpatients during medication，MR records of 98 inpatients were collected，involving 296 medical orders and 96 items of medication errors.Among MR patients，there were only 44 cases of good compliance（44.9%）；some problems about drug use existed in other cases，including optional medication，improper usage and dosage，fearing of drug side effects and refusing to use drugs，drug withdrawal due to ADR，follow-up failure of special disease leading to excessive or inadequate dose，poor communication with doctors leading to medication errors，forgetting to take medication or missing，excessive medical treatment and so on.Most common medication error-inducing drugs type was cardiovascular drug，followed by respiratory drug and endocrine system drug.CONCLUSIONS：The development of MR by clinical pharmacists is helpful to identify and correct medication error，avoid potential medication error，and control disease.It can be used as a project of pharmaceutical care in department of internal medicine.

Clinical pharmacist；Medication reconciliation；Respiration department；Pharmaceutical care；Medication error

R952

A

1001-0408（2017）32-4580-05

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2017.32.31

上海交通大學醫學院醫院藥學科研基金資助項目（No.JDYX2016QN005）

＊主管藥師，碩士。研究方向：臨床藥學。電話：021-25077158。E-mail：hj_yao@163.com

#通信作者：副主任藥師，碩士。研究方向：臨床藥學。電話：021-25077158。E-mail：sophia5237@126.com

2016-12-13

2017-06-10）（編輯：楊小軍）