早期腸內營養支持對嚴重多發傷患者營養狀況影響的臨床觀察

邵迪群++嚴峰++楊建兵

[摘要] 目的 分析早期腸內營養支持對嚴重多發傷患者恢復營養狀況的影響。 方法 選擇2016年6月～2017年5月就診于我院TICU且ISS評分>16分的嚴重多發傷患者，隨機選擇80例分成治療組40例（早期腸內營養支持組）和對照組40例（晚期腸內營養支持組），分別觀察并記錄早期腸內營養的實施情況及營養支持第1天、第7天、第21天營養結束后的血清白蛋白（ALB） 和血清前白蛋白（PA）、甘油三酯（TG）的含量、皮下脂肪厚度，觀察并記錄營養支持后的副作用，如褥瘡、感染、胃排空延遲、腹痛、腹瀉及胃反流情況等。 結果 與對照組的患者相比，治療組患者的肺部感染、腸道感染、泌尿系感染、褥瘡、膿毒血癥等并發癥的發生率低于對照組，兩組相比差異有統計學意義（P<0.05）；早期腸內營養支持治療可提高嚴重多發傷患者血清白蛋白、總蛋白等，兩組相比差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 早期腸內營養在嚴重多發傷患者中可以實施，并有助于降低感染率。

[關鍵詞] 早期腸內營養；嚴重多發傷；營養支持；晚期腸內營養

[中圖分類號] R641 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2017）29-0015-04

Clinical observation on the effect of early enteral nutrition support on nutritional status of patients with severe multiple trauma

SHAO Diqun YAN Feng YANG Jianbing

Department of Traumatology， Yuyao People's Hospital of Zhejiang Province， Yuyao 315400， China

[Abstract] Objective To analyze the effect of early enteral nutrition support on the recovery of nutritional status in patients with severe multiple trauma. Methods Patients who were admitted in the TICU with ISS score>16 points from June 2016 to May 2017 were randomly divided into two groups. 80 patients among them were divided into treatment group（early enteral nutrition group） with 40 cases and control group（late enteral nutrition support group） with 40 cases. The implementation of early enteral nutrition was observed and recorded respectively. The serum albumin（ALB）， serum pre-albumin， triglyceride（TG） content and subcutaneous fat thickness at the end of nutrition on day 1， day 7 and day 21 were observed and recorded. The side effects of nutritional support such as bed sores， infection， gastric emptying delay， abdominal pain， diarrhea and gastric reflux and so on were observed and recorded. Results The incidence of complications such as pulmonary infection， intestinal infection， urinary tract infection， bed sores， and sepsis in patients in treatment group was lower than that in control group， and the difference was significant（P<0.05）. Early enteral nutrition support therapy could improve serum albumin and total protein and so on in patients with severe multiple trauma， and there was statistically significant difference between the two groups（P<0.05）. Conclusion Early enteral nutrition can be performed in patients with severe multiple trauma and can help reduce infection rate.

[Key words] Early enteral nutrition； Severe multiple trauma； Nutritional support； Advanced enteral nutrition

創傷是當前45周歲人群死亡的首要原因，也是發達國家死亡率僅次于心血管疾病和腫瘤的疾病[1]。嚴重多發傷患者在創傷、感染、缺氧等應激狀態下，胃腸黏膜由于缺血缺氧，屏障作用受到損害，常發生廣泛胃黏膜糜爛、出血等應激性反應，內環境紊亂，嚴重影響患者的預后[2-4]。現在臨床上已認識到早期腸內營養在危重患者的救治中具有非常重要的作用，意識到防治腸源性感染、肝腸功能衰竭等不良并發癥，對改善患者全身情況有積極作用。作者對本院TICU及創傷病區住院患者的早期腸內營養支持行臨床觀察，現報道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年6月～2017年5月就診于本院TICU且ISS評分>16分的嚴重多發傷患者，隨機選擇80例，分為治療組40例和對照組40例，其中男48例，女32例；年齡12～80歲，平均（45.7±19.1）歲，APACHEⅡ評分為18～33分，平均（23.8±3.4）分。多器官功能障礙患者有急性腎功能衰竭、急性心力衰竭、成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）、彌散性血管內凝血（DIC）等。胃腸造瘺管指胃或者空腸的手術造口管；營養管主要指Flocare空腸營養管和鼻腸管。經過主診醫生的營養評估及營養師的會診后，排除腸內營養的禁忌證。做好患者和家屬的全面細致的溝通工作，取得患者及家屬的知情同意。

1.2 觀察分組及治療方法

1.2.1 觀察分組 按隨機分組的方法分為兩組：（1）治療組40例：早期腸內營養支持組（24～48 h內）；（2）對照組40例：晚期腸內營養支持組（≥5 d），常規家庭喂養，腸內營養供應的途徑主要口服或經鼻胃管、鼻空腸管等輸入；營養熱卡量估算：第1周15～25 kcal/（kg·d），第2周25～30 kcal/（kg·d）。在應激狀態下控制血糖水平<8～9 mmol/L。

1.2.2 營養實施方法 根據患者一般情況和營養狀況，分別以口服、經鼻胃腸管或空腸造口管等途徑，相應地給予自制均漿膳、大分子聚合物制劑、要素飲食、特殊配方制劑等流質飲食。要素飲食主要成分為百普素，整蛋白飲食成分為能全素。正常鼻飼飲食則為本院營養科自行配置的勻漿飲食（4.184 kJ/mL）。采用鼻胃腸管、空腸造口管等營養管輸入的患者，通過腸內營養泵勻速輸注。輸入熱量從患者所能耐受的基礎劑量開始增加，逐步增至125.52 kJ/（kg·d），以此點為患者腸內營養目標點，并記錄所用的時間。觀察4 d后全身情況平穩的患者若腸內營養達不到次目標點，就給予相應腸外營養增加至相應熱量。記錄時按照設定的開始時間<6 h、6～24 h、24～48 h、48～72 h和>72 h分為相應的1～5級，按照達到腸內營養目標點時間按1～9 d及>10 d相應的分為10級并記錄。

1.3 營養評價指標

（1）分別觀察并記錄營養支持第1天、第7天、第21天營養結束后的肱三頭肌皮褶厚度、上臂肌圍值、血清白蛋白（ALB） 和血清前白蛋白（PA）、甘油三酯的含量。（2）觀察并記錄營養支持時的肺部感染、腸道感染、泌尿系感染、褥瘡、膿毒血癥等情況。營養指標采集方法使用人體測量參數以及實驗室指標。其中包括血紅蛋白、前白蛋白、血清白蛋白、甘油三酯、非癱瘓側的上肢肱三頭肌皮褶厚度（TSF）、上臂肌圍。當測定值的TSF或上臂肌圍低于健康人群標準的10%，并且化驗血清白蛋白<35 g/L時即被判定為營養不良。所有病例均采用歐洲腸外腸內營養學會所用的營養風險篩查（NRS2002）評分標準。①人體學指標測量：用卡尺和卷尺分別測量患者的健康側上臂中點的周長（MAC）、同側TSF，根據公式計算：上臂肌圍=MAC（cm）-3.14×TSF（cm），我們所得到的TSF、上臂肌圍檢測均由專人負責完成以確保指標的一致性。②生化指標監測：采用日本BECKMANCOULTERAU 640型號的全自動生化儀測定白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白、甘油三酯等。

1.4 統計學方法

使用SPSS15.0統計學軟件分析數據，計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗，組內比較采用單因素方差分析，計數資料采用卡方檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。根據急性病生理學和長期健康評估的評分（APACHE Ⅱ）量化患者的疾病嚴重程度（綜合評分在0～71分之間，評分越高則表示疾病越重）。采用危重癥醫學協會和美國胸科醫師協會的相應診斷標準診斷患者是否有膿毒癥。由相對應專業的醫師診斷器官衰竭和膿毒癥。

2 結果

2.1 兩組患者住院第21天感染并發癥比較

與對照組患者相比，治療組患者的肺部感染、腸道感染、泌尿系感染、褥瘡、膿毒血癥等并發癥發生率較低，兩組相比差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2兩組患者營養指標變化比較

入院第1天兩組間檢測各項營養指標比較：TSF（F=0.04，P=0.9633）、上臂肌圍值（F=0.09，P=0.9267）、甘油三酯值（F=0.05，P=0.9416）、白蛋白值（F=1.56，P=0.2238）、前白蛋白值（F=0.12，P=0.8925）、血紅蛋白值（F=0.09，P=0.920）差異均無明顯統計學意義。人院第7天，兩組的各項檢測指標均較入院時有所下降，其中TSF（F=1.08，P=0.3399）差異無統計學意義，其余各指標值變化：上臂肌圍值（F=3.28，P=0.0419）、甘油三酯值（F=3.27，P=0.0430）、白蛋白值（F=4.01，P=0.0219）、前白蛋白值（F=3.59，P=0.0297）、血紅蛋白值（F=4.41，P=0.0150）差異均有統計學意義，對照組各指標下降更為明顯，治療組下降幅度較小。入院第21天治療組各項指標較前兩次測定結果略有下降，對照組下降顯著，兩組結果：TSF（F=3.17，P=0.0497）、上臂肌圍值（F=4.19，P=0.0190）、甘油三酯值（F=4.70，P=0.0116）、白蛋白值（F=4.09，P=0.0207）、前白蛋白值（F=4.49，P=0.0144）、血紅蛋白值（F=5.46，P=0.0061）差異均有明顯統計學意義。見表2。

2.3兩組營養不良發生率比較

入院后第7天監測值：治療組營養不良發生率為10.0%（4/40），對照組營養不良發生率為30.0%（12/40），兩組間比較差異有統計學意義（χ2=6.9853，P=0.0304）。入院后第21天：治療組營養不良發生率為7.5%（3/40），對照組為30.0%（12/40），兩組間比較差異有統計學意義（χ2=15.2417，P=0.0005）。endprint

3 討論

近幾年來，臨床上在多器官功能障礙綜合征（MODS）的診斷與治療中，人們對腸道功能有進一步的認識，現在有觀點認為腸道是一個中心免疫器官[5]，良好的腸內營養對維持患者的腸黏膜屏障功能、維持胃腸道正常的結構和防止肝內膽汁淤積、生理功能、減少細菌移位等方面作用具有重要的意義 。因此，對于危重患者應及時盡早選擇合適的腸內營養支持治療[6]。

嚴重創傷患者機體會處于一種應激狀態，引發一系列高代謝反應為主的功能代謝紊亂，并常合并免疫功能和胃腸道功能障礙。隨著腸道是外科應激反應的中心器官的確立，現在臨床上認識到嚴重創傷后腸道易遭受“二次打擊”（second trauma），繼而引爆全身炎癥反應。有病理生理學研究表明[7-9]：嚴重創傷時患者機體免疫系統產生大量炎癥因子造成炎癥反應，但同時其抗原又急劇下降，造成T、B細胞反應性降低，機體的免疫系統功能受到明顯抑制，兩方面共同作用會產生嚴重感染，并給腎臟脾臟等多臟器帶來嚴重的損傷，繼而引發全身多器官功能衰竭。積極的營養治療不僅可以改善其營養狀態，維持其氮平衡，更為重要的是維持患者機體組織、器官的功能，防止發生代謝紊亂，促進其生理功能調控與組織的恢復，維持免疫功能，預防繼發性的免疫功能下降，促進其早日康復。所以，現在臨床上營養支持治療成為嚴重創傷患者的輔助治療或是主要治療措施之一[10-12]。

腸內營養是經胃腸道提供代謝需要的營養物質及其他各種營養素的方式。腸內營養的主要途徑分口服和經導管，如鼻胃管、鼻十二指腸管等。研究表明在傷后24～48 h內早期營養支持，不但可以提供能量需求，還可以改善患者胃腸道的血液循環，保護其胃腸道黏膜屏障功能的完整性，預防胃腸道內的菌群失調和應激性潰瘍的發生[13]。此外，腸內營養內含有谷胺酸胺和膳食纖維等營養素，直接經胃腸道吸收、利用，更符合人體生理需求[14-15]。

本研究結果提示：在術后肺部感染、腸道感染、泌尿系感染、褥瘡、膿毒血癥等并發癥的發生率方面，早期腸內營養組低于晚期方法組，可能與早期營養提高患者自身營養和免疫狀態有關，即行早期腸內營養者的術后白蛋白、前蛋白下降均少于晚期營養支持組[16]。

大多數危重患者均有代謝功能紊亂及多器官功能障礙綜合征的表現，而其中腸道功能衰竭在臨床上危重患者多臟器功能障礙中最難治療，并且是導致危重患者死亡的重要因素之一[17-19]。雖然近幾年來胃腸道內營養越來越受重視，但應用時機不是很明確，臨床效果仍需進一步證實。第四屆全國臨床營養大會提出危重患者可同時使用腸外及腸內營養以達到互補作用，不一定要追求完全的腸內或腸外營養，營養支持具有改善腦損傷患者預后以及減輕殘疾的趨勢[20-23]。該課題中采用常用的腸內營養液，分組評價是否產生協同機體增加保護及減輕并發癥的作用，結果顯示早期腸內營養支持能產生協同保護作用，減輕并發癥的發生，對于改善嚴重多發傷患者的預后具有積極作用。早期及時的腸內營養可恢復患者正常的腸道通透性，預防腸源性感染，增強患者的抵抗力，防止患者腸功能衰竭，糾正繼發性的全身代謝功能紊亂，對提高患者的生存率等方面均有著重要的意義[24]，此方法值得推廣。

[參考文獻]

[1] 黎介壽.應激病人的代謝與營養支持[J]. 外科理論與實踐，2005，5（2）：70-72.

[2] 單紅衛，林兆奮，趙良，等.早期腸內營養對嚴重創傷病人免疫功能的影響[J].外科理論與實踐，2010，15（2）：167-168.

[3] 顧景范，杜壽玢，查良錠，等.現代臨床營養學[M].北京：科學出版社， 2005： 306-317.

[4] 金仙妹，王海燕，蘭美娟，等.危重病患者早期腸內營養預防應激性潰瘍的觀察及護理[J].中華護理雜志，2002，7（7）：485-486.

[5] Efron P，Moldawer LL.Sepsis and the dendritic cell[J].Shock，2003，20（5）：386-401.

[6] Boddie DE，Currie DG，Eremin O，et al.Immune suppression and isolated severe head injury：A significant clinical problem[J].BR J Neuosurg，2003，17（5）：405-417.

[7] De AK，Laudanski K，Miller Grazinao CL.Failure of monocytes of trauma patients toconvert to immature dendritic cells is related to preferential macrophage-colony-stimulating factor driven macrophage differentiation[J]. J Immunol，2003，170（12）：6355-6362.

[8] 吳國豪. 外科危重患者的營養支持[J]. 中華外科雜志，2009，6（11）：807-808.

[9] 張國花，劉慶元，梅曉珍.腸外與腸內營養支持在重型顱腦損傷中的效果比較[J].齊齊哈爾醫學院學報，2012， 33（11）：1468-1469.

[10] 中華神經科學會，中華神經外科學會.各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經科雜志，1996，29：379-380.

[11] 中華醫學會神經病學分會腦血管病學組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2010[J].中華神經科雜志，2010，43：146-152.

[12] DeMadaria E，Martnez J，Lozano B，et al.Detection and identification of bacterial DNA in serum from patients with acute pancreatitis[J].Gut，2005，54（7）：1293-1297.endprint

[13] Hoon LS，Osman MSBM.Early enteral feeding in adult patients after colorectal surgery[J].The JBI Database of Systematic Reviews and Implementation Reports，2011，9（48）：1-23.

[14] 鄔薇娜，史冬雷.胃腸道手術后早期腸內營養支持的臨床研究[C].//2010全國腸外腸內營養學術會議論文集，2010：476-478.

[15] Reissman P，Teoh TA，Cohen SM，et al.Is early oral feeding safe after elective colorectal surgery？A prospective randomized trial[J].Annals of Surgery，1995，222（1）：73-77.

[16] 高寧，李忠信，過一清，等.腸道術后早期腸內營養臨床觀察[J].甘肅醫藥，2011，30（5）：284-285.

[17] 陳志剛.胃腸道手術患者營養支持治療效果分析[J].第四軍醫大學學報，2009，30（12）：1071.

[18] Han-Geurts IJ，Hop WC，Kok NF，et al.Randomized clinical trial of the impact of early enteral feeding on postoperative ileus and recovery[J].British Journal of Surgery，2007，94（5）：555-561.

[19] Yanagawa T，Bunn F，Rubens T，et al.Nutritional support for head-injured patients[J].Cochrane Database Syst Rev，2006：CD001530.

[20] 趙京陽，顧梅，朱長雨，等.全腸外營養在消化道惡性腫瘤術后患者中的應用分析[J].首都醫科大學學報，2014， 35（5）：657-659.

[21] 劉洪一，王白石，張加金，等.早期腸內營養與腸外營養在胃癌根治術后應用效果比較[J].中國腫瘤臨床，2014， 41（18）：1166-1169.

[22] 謝美玉，賴氣治.優質護理在食管癌術后腸內營養支持的應用[J].醫學理論與實踐，2012，25（23）：2962-2963.

[23] 王莉.早期免疫腸內營養對腦外傷患者免疫功能的影響及護理[J]. 中國實用神經疾病雜志，2013，（3）：93-94.

[24] 李堅. 嚴重燒傷病人早期腸道營養與護理的進展[J]. 齊齊哈爾醫學院學報，2012，（1）：68-69.

（收稿日期：2017-07-19）endprint