椎旁神經阻滯在胸科手術術后鎮痛的應用

王春影 岳子勇

椎旁神經阻滯在胸科手術術后鎮痛的應用

王春影 岳子勇

胸科手術術后疼痛較為劇烈，其主要來源于手術切口、肋間神經牽拉或損傷、胸膜及肺實質的擠壓或損傷，及胸腔引流管刺激等引起的疼痛。術后疼痛可引起許多嚴重不良后果，不利于患者的術后恢復。

硬膜外阻滯是胸科手術常用的鎮痛方式，但其存在脊髓損傷、全脊麻等并發癥及術中術后管理困難等缺點[1]。椎旁神經阻滯用于胸科手術術后鎮痛有良好的鎮痛效果，減少患者的應激反應，穩定患者血流動力學，減少術中及術后鎮痛藥物的用量[2-3]，尤其，近年來，由于超聲等可視化技術在麻醉中的應用，椎旁神經阻滯已逐漸成為治療胸科手術后疼痛的主要方法之一。本文現就椎旁神經阻滯在胸科手術術后鎮痛中的應用進行綜述。

胸科手術術后疼痛

一、疼痛機制

疼痛的可能機制：①手術切口的急性傷害性刺激，作用于外周神經，將傷害性信號傳輸到中樞神經，造成痛覺敏化。②胸膜及肺實質組織損傷觸發炎癥反應，作用于周圍神經，引起痛覺敏化。③急性期疼痛發展為術后慢性疼痛[4]。 有些學者觀察到遷延為慢性疼痛發生率很高，達25%-60%[5]。

二、疼痛造成不良后果

疼痛可造成不良后果有：①引起蘇醒期的躁動，增加氣管導管的拔管風險。②引起肺炎、肺不張、術后低氧血癥等并發癥[6]。③延遲患者下床活動，導致患者血液處于高凝狀態，引起深靜脈血栓形成[7]。④增加術后鎮痛藥物的使用。

胸椎旁神經阻滯(Thoracic paravertebral blockade，TPVB)

一、TPVB的優勢

傳統的硬膜外阻滯用于胸科手術術后鎮痛，雖然能降低術后疼痛但可引起低血壓、神經損傷等并發癥，有凝血功能障礙或者敗血癥的患者禁止使用硬膜外阻滯，使其在胸科手術術后鎮痛中應用受到限制。近年來，胸椎旁神經阻滯因其鎮痛效果確切，在胸科越來越受到臨床工作者的關注，有學者比較胸椎旁神經阻滯與硬膜外阻滯在胸科手術術后鎮痛效果，表明兩者鎮痛效果相似，但胸椎旁神經阻滯組術中血流動力學較穩定且尿潴留、下肢活動障礙、低血壓等不良反應發生率小[1,8-9]。原因可能為TPVB僅阻滯注射部位同側軀體的鄰近多個節段的椎旁神經及交感神經，因而對機體生理反應影響較小[10]。有研究表明，對于有凝血功能障礙、敗血癥或者接受抗凝、抗血小板治療的患者，采用TPVB對胸科手術進行術后鎮痛是安全可靠的，無明顯的不良反應[11]。

二、TPVB的操作方式

TPVB的成功取決于精準的阻滯定位。臨床上常用的阻滯方法有盲探法、超聲引導法等。有研究表明盲探下TPVB只有50%的準確率可以到達椎旁間隙，有較高的失敗率，而超聲引導下進行TPVB，在超聲視窗中可以清楚看到胸膜亮線，精準的定位椎旁間隙(準確率達94%)，給藥時可觀察到胸膜逐漸向下側推移，這種方法提高TPVB穿刺成功率[12-13]。Ian Mowat等研究表明，超聲輔助下TPVB定位精準，比盲探神經阻滯成功率高，且減少硬膜外的擴散、氣胸、神經損傷等并發癥[14]。超聲引導下行椎旁神經阻滯在臨床上有很好的應用前景。

三、TPVB應用的藥物種類

1 局部麻醉藥：用于胸科手術術后鎮痛的大多為中長效局麻藥，如布比卡因、左布比卡因和羅哌卡因等。在單點TPVB，可以使用0.25%-0.5%布比卡因，容量為15-20 mL(單次注射)或者3-4mL (每一個胸椎節段)，總劑量不超過3mg·kg-1是安全有效的[15]或者使用0.5%-1%羅哌卡因。在連續TPVB中，以往有報道可以使用0.5%羅哌卡因或者1%利多卡因按0.1mL·kg-1給予，目前，臨床上使用0.2%羅哌卡因、0.06%布比卡因、0.25%利多卡因按7 mL·h-1持續給予并給予負荷量3 mL·h-1，必要時按10 mL·h-1持續給予[16]。從對心血管和中樞神經系統的影響角度比較，左布比卡因較布比卡因更安全。有學者研究比較了相同濃度(0.375%)、相同劑量(0.25mL·kg-1)的羅哌卡因和布比卡因進行椎旁神經阻滯的鎮痛效果，結果表明布比卡因組在1h、6h、24h的VAS評分較羅哌卡因組低，布比卡因有較好的鎮痛效果[17]。李亞楠等[18]研究比較了低濃度羅哌卡因(0.15%)和高濃度羅哌卡因(0.25%)進行連續椎旁神經阻滯的鎮痛效果，結果表明高濃度羅哌卡因組有較好的鎮痛效果，適當提高藥物濃度能增強鎮痛效果。局麻藥的最佳種類及有效濃度和劑量尚未有統一結論，還需進一步臨床試驗研究。

2 糖皮質激素：臨床上常與局麻藥聯合使用的糖皮質激素為地塞米松。Huynh TM等[20]Meta分析關于地塞米松與局麻藥混合使用在外周神經阻滯(包括鎖骨上、肌間溝、腋路、腹橫肌)中的效果，結果表明地塞米松可延長局部麻醉藥的作用時間，且可降低術后惡心嘔吐的發生率。其機制可能為地塞米松可抑制炎性因子釋放，從而間接減少兒茶酚胺的釋放，阻止傷害性刺激傳入和自發異位放電，從而延長局麻藥作用時間。Tandoc M N等[21]研究比較低劑量(4mg)與高劑量(8mg)地塞米松加入0.5%布比卡因在肌間溝神經阻滯效果，結果表明低劑量與高劑量鎮痛效果相似，劑量的增加與鎮痛效果并非成正比。在臨床上，已經有試驗證據證明在外周神經阻滯中加入地塞米松可延長局部麻醉藥的作用時間，但在以往胸科手術中使用椎旁神經阻滯進行術后鎮痛局麻藥中未加入地塞米松，在未來臨床中可以考慮將局麻藥加入地塞米松用于椎旁神經阻滯，以增強其鎮痛效果。

3 右美托咪啶：是一種高度選擇性的α2腎上腺素能受體激動劑,已被證明具有鎮痛的效果。其鎮痛機制可能為抑制痛覺傳導通路上P 物質的釋放，減少去甲腎上腺素釋放及抑制神經纖維動作電位傳導而產生鎮痛的作用[22]。有學者研究比較在椎旁神經阻滯中使用0.5%布比卡因加右美托咪定(1μg·kg-1)，與單一使用0.5%布比卡因對乳腺癌患者鎮痛效果，結果表明前者維持鎮痛時間延長，術后阿片類藥物消耗量減少和惡心、 嘔吐發生率降低[23]。Zhang等[24]比較了相同濃度(0.33%)羅哌卡因加入不同劑量的右美托咪定(50μg，100μg)應用于臂叢神經阻滯的效果，結果顯示100μg右美托咪定可維持更長時間的鎮痛。由此，可見右美托咪啶與局部麻醉藥聯合使用可強化局部麻醉藥的鎮痛效果，將其應用于椎旁神經阻滯在臨床上有很好的應用前景。

四、TPVB的阻滯方式

1 單點阻滯：有學者研究將單點TPVB加PCIA用于胸腔鏡胸科手術患者的術后鎮痛，與單純PCIA組相比，前者術后48 h內VAS評分更低，但二者術后嗎啡消耗量無差別[25]。Kaya F N等[15]比較單點TPVB和多點TPVB(T4-T8椎旁間隙)對胸腔鏡手術的術后鎮痛效果、患者鎮痛程度、并發癥和滿意度等發現：單點和多點TPVB提供鎮痛效果相似，而且得出單點TPVB操作時間更短，穿透胸膜、氣胸、誤穿血管等并發癥更少，患者滿意度更高。章蔚等[26]也得出相同的結論，采用單點或多點TPVB(T4-T7椎旁間隙)對胸腔鏡手術術后鎮痛，兩者鎮痛效果相似，且單點TPVB穿刺時間短。所以，對于胸腔鏡短小手術使用單點TPVB技術有一定的臨床意義。

2 多點阻滯：Kaya F N等[27]學者研究使用多點TPVB(T4-T8椎旁間隙)用于胸腔鏡下胸科手術術后鎮痛，與單一全麻組比較，多點TPVB術中芬太尼用量明顯減少，術后48 h PCIA 的嗎啡使用量減少和術后4 h VAS評分更低。在以往的多點TPVB通常采取4-6點，可能原因是通過多點注射增加沿脊柱縱向擴散的效果和彌補單點阻滯不全效果[26-27]。汲取單點TPVB和多點TPVB的優點，采取2-3點TPVB的方法用于胸科手術鎮痛是否能提供更好的鎮痛效果，這需要臨床研究進一步證明。

3 連續輸注：有多項研究表明，在胸腔鏡下肺葉切除的患者，連續TPVB與硬膜外阻滯都能有效地減輕術后疼痛，且前者與后者比較有更好的安全性[3,28-29]，因此，在2014年術后疼痛管理的指南中推薦連續TPVB用于胸科手術術后疼痛[30]。Luyet等研究表明通過傳統的解剖結構置入導管進行連續TPVB，通過觀察染料的擴散入椎旁間隙的情況，觀察到導管未正確放置達29%[31]。由于連續輸注需要置入導管，通過導管才能將有效的藥物全部注入椎旁間隙，導管正確的放置對術后鎮痛起決定性作用，目前臨床上使用超聲引導、胸腔鏡下直視導管置入椎旁間隙，提高了連續輸注的鎮痛效果。

總 結

胸椎旁神經阻滯用于胸科手術術后鎮痛可獲得良好的鎮痛效果，減少術中阿片類藥物的使用，緩解術后患者的疼痛，減少術后鎮痛藥的用量,有利于術后患者康復。椎旁神經阻滯已在胸科手術疼痛治療中發揮著舉足輕重的作用，操作簡單，并發癥相對較少，可以為臨床提供更有力的幫助。未來，它的發展將會更值得期待。希望通過本文的簡單整理可以為臨床工作提供一些幫助。

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10.3969/j.issn.1009-6663.2017.12.047

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岳子勇，Email：yueziyong@126.com

2017-04-24]