集束化管理對(duì)卒中單元非識(shí)字高血壓患者服藥依從性的影響研究

岳濤+段勁峰+楊紅+羅敏+尚倩倩

【中圖分類(lèi)號(hào)】R95 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-6851（2017）11-00-01

集束化管理是指一組經(jīng)臨研究證實(shí)能改善患者結(jié)局的措施[1]。研究表明，集束化管理可以有效改善病人的臨床轉(zhuǎn)歸，提高護(hù)理質(zhì)量[2 ]。高血壓發(fā)病率高，控制率、治療率低，是卒中發(fā)病的危險(xiǎn)因素，究其原因，患者的服藥依從性是一個(gè)十分重要的因素。李霞[3]等研究結(jié)果顯示，農(nóng)村老年高血壓患者服藥依從性差的比例為70.5%，與其文化程度低有關(guān)。本研究旨在通過(guò)對(duì)服藥依從性差的非識(shí)字高血壓卒中患者進(jìn)行集束化干預(yù)，觀察病人血壓變化來(lái)判斷束管理對(duì)非識(shí)字卒中高血壓患者服藥依從性的有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2015年 1月-2017年1月在綿陽(yáng)市中心醫(yī)院卒中單元住院的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的非識(shí)字老年高血壓患者96例，遵循隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組48例，男22例，女26例，平均年齡為69.70±6.25歲；觀察組48例，男24例，女24例，平均年齡為69.88±6.03歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)1999年世界衛(wèi)生組織國(guó)際高血壓學(xué)會(huì)（WHO/ISH）診斷標(biāo)準(zhǔn)符合原發(fā)性高血壓病診斷；②診斷均符合1995年全國(guó)第四次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，并經(jīng)CT或MRI證實(shí)。③無(wú)交流障礙且愿意合作。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙的患者②有心、肝、腎等重要器質(zhì)性疾病或嚴(yán)重并發(fā)癥，不合作的患者；③癥狀性高血壓，繼發(fā)性高壓。符合納入標(biāo)準(zhǔn)的96例患者中，高血壓1級(jí)15例，高血壓2級(jí)50例，高血壓3級(jí)31例；兩組在年齡、性別、病程、高血壓分期、用藥劑型方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均p>0.05）。

1.2 方法

對(duì)照組使用傳統(tǒng)方法進(jìn)行用藥知識(shí)健康教育，護(hù)士根據(jù)工作忙閑安排教育內(nèi)容及時(shí)間采用一對(duì)一指導(dǎo)、集體講座、發(fā)放專(zhuān)科服藥手冊(cè)、宣傳板報(bào)。觀察組再次基礎(chǔ)上實(shí)施集束化管理，告知相關(guān)事宜，自愿參與，并簽署實(shí)施集束化管理的知情同意書(shū)。集束化管理策略具體如下：①組建集束化管理小組，由護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任組長(zhǎng)護(hù)士、主管護(hù)士、主管醫(yī)師組成，制定集束化管理措施，對(duì)全科護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)考核。②復(fù)述式健康教育[5]方式：結(jié)合患者的日常生活習(xí)慣，選擇恰當(dāng)?shù)姆椒▽?duì)其進(jìn)行高血壓知識(shí)的宣教。并在每天、出院時(shí)將宣教內(nèi)容讓患者口頭復(fù)述一遍。③變被動(dòng)為主動(dòng)：利用一切接觸患者的機(jī)會(huì)，主動(dòng)進(jìn)行宣教。④住院期間每餐指導(dǎo)服藥，并教會(huì)患者識(shí)別藥物之間的區(qū)別，如形狀、顏色、大小等，并講解藥物的作用注意事項(xiàng)，根據(jù)生活習(xí)慣，共同制定宣教具體服藥方法如以圖像表示服藥的方法。⑤尊重患者，鼓勵(lì)患者說(shuō)出自己的困難，共同商討解決的具體措施。⑥服藥提醒：將服藥與生活中已有的習(xí)慣聯(lián)系起來(lái)包括使用藥盒、設(shè)定鬧鐘、購(gòu)買(mǎi)帶有日歷標(biāo)記的藥物包裝、電子藥物提醒儀可以在每日服藥的時(shí)間發(fā)送短信或報(bào)警等提醒患者。[6]⑦簡(jiǎn)化治療方案：與醫(yī)生商討病員的最簡(jiǎn)化的治療方案[7]。⑧取得家屬的支持：對(duì)家屬進(jìn)行健康教育，將患者的服藥方案編輯成短信發(fā)送給患者家屬，指導(dǎo)其督促患者服藥。⑨向患者強(qiáng)調(diào)復(fù)診的時(shí)間，增加出院隨訪次數(shù)，將出院隨訪時(shí)間調(diào)整為出院后7天、1月，1月后每季度回訪一次并監(jiān)測(cè)血壓。

1.3 觀察指標(biāo)：根據(jù)就診先后順序建立患者檔案，記錄其一般情況、聯(lián)系方式、家庭地址、血壓值、服藥情況等，并歸類(lèi)管理。將出院時(shí)、出院1年患者的血壓值及服藥依從性指標(biāo)，與對(duì)照組進(jìn)行比較。（1）服藥依從性：采用MofiskyGreen測(cè)評(píng)表（MG），[8]該測(cè)評(píng)表包括：①你是否有忘記服藥的經(jīng)歷；②你是否有時(shí)不注意服藥；③當(dāng)你自覺(jué)癥狀改善時(shí)，是否曾停藥；④當(dāng)你服藥自覺(jué)癥狀更壞時(shí)，是否曾停藥。對(duì)上述4個(gè)問(wèn)題回答為“是”得‘‘0”分，回答為“否”得“1”分，最后累計(jì)總分。4分即為依從性好，否則即為依從性差。（2）血壓值的測(cè)量。分別取兩組入院時(shí)、出院時(shí)、出院1年患者的血壓進(jìn)行比較，測(cè)量血壓方法：嚴(yán)格按《中國(guó)高血壓防治指南》要求，固定采用同一個(gè)臺(tái)式血壓計(jì)，血壓計(jì)在研究前進(jìn)行校準(zhǔn)；由兩位護(hù)理責(zé)任組長(zhǎng)經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)后進(jìn)行測(cè)量，且每位責(zé)任組長(zhǎng)各測(cè)量一半的對(duì)照組和一半的實(shí)驗(yàn)組，以排除人為因素的干擾，但每位患者的3個(gè)時(shí)間點(diǎn)的血壓測(cè)量由同一護(hù)理責(zé)任組長(zhǎng)實(shí)施；在患者靜坐30min后測(cè)坐位右上臂血壓，以mmHg表示，每位患者共測(cè)量3次，取平均值。

1.4 數(shù)據(jù)處理：采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較出院1年后2組患者的服藥依從性（見(jiàn)表1）。觀察組實(shí)施集束化管理1年后與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。

2.2.2 組入院時(shí)、出院時(shí)、出院1年3個(gè)時(shí)間點(diǎn)血壓值的比較，入院時(shí)、出院時(shí)2組血壓值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05，出院1年2組血壓值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05；2組出院時(shí)、出院1年2個(gè)時(shí)間點(diǎn)2組患者血壓值變化比較（見(jiàn)表2）。觀察組組內(nèi)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05，對(duì)照組組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。

表1 1年后2組患者的服藥依從性比較（）

項(xiàng)目 對(duì)照組（n=48） 觀察組（n=48） p

是 否 是 否

你是否有忘記服藥的經(jīng)歷 21 27 11 37 4.69 0.03

你是否有時(shí)不注意服藥 22 26 8 40 9.50 0.00

當(dāng)你自覺(jué)癥狀改善時(shí)，是否曾停藥 18 30 3 45 8.00 0.00

當(dāng)你服藥自覺(jué)癥狀更壞時(shí)，是否曾停藥 15 33 6 42 4.93 0.01

表2 2組間（入院時(shí)、出院時(shí)、出院1年）以及組內(nèi)（出院時(shí)、出院1年）血壓比較（±s）

SBP（mmHg） t p DBP（mmHg） t pendprint

對(duì)照組 觀察組 對(duì)照組 觀察組

入院時(shí) 163.54±7.62 164.75±11.66 0.64 0.52 101.96±6.72 103.04±6.27 0.85 0.40

出院時(shí) 136.36±4.88 136.41±2.81 0.07 0.95 82.96±3.77 83.66±3.64 0.97 0.33

1年 141.34±4.148 137.32±3.88 5.15 0.00 87.08±3.62 84.34±3.39 4.02 0.00

t 5.50 1.42 5.57 1.02

p 0.000 0.16 0.000 0.12

注：SBP：收縮壓 DBP：舒張壓

3 討論

高血壓是一種需長(zhǎng)期甚至終身服藥治療的慢性疾病，良好服藥依從性是有效控制血壓和減少并發(fā)癥的關(guān)鍵[9]。國(guó)內(nèi)外的許多研究都顯示，高血壓病人的服藥依從性不高。依從性差不僅影響血壓的控制，還會(huì)增加卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也增加致殘風(fēng)險(xiǎn)，加重醫(yī)療負(fù)擔(dān)。非識(shí)字卒中高血壓患者一般生活在農(nóng)村，他們?cè)诮?jīng)濟(jì)條件、掌握高血壓的相關(guān)知識(shí)、家屬的支持度方面較差，導(dǎo)致其服藥依從性較一般高血壓患者更差。我院是市級(jí)醫(yī)院，收治周邊農(nóng)村患者較多，多數(shù)老年人文化較低，甚至是文盲，農(nóng)村老年患者由于經(jīng)濟(jì)承受力的限制，他們對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的關(guān)心超過(guò)對(duì)健康教育的需求，對(duì)健康的要求僅局限于解除病苦，求醫(yī)治療，對(duì)護(hù)理人員的健康教育漠不關(guān)心，使健康教育難以收到良好效果。從而使得高血壓的相關(guān)知識(shí)掌握較少，服藥的依從性更差。集束化管理策略是一種有效的管理方法，更是一種質(zhì)量管理的理念[10]。它將分散的有效的管理措施歸納起來(lái)，使其系統(tǒng)化，并結(jié)合了單位自身的特點(diǎn)，具有獨(dú)特性；同時(shí)促進(jìn)了相關(guān)部門(mén)間的合作， 增強(qiáng)了管理的實(shí)效 。通過(guò)對(duì)卒中單元的非識(shí)字高血壓患者實(shí)施集束化管理，加強(qiáng)了患者和醫(yī)護(hù)人員的互動(dòng)，增加了患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任度；為患者選擇容易購(gòu)買(mǎi)的、經(jīng)濟(jì)可以承受的、醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋的以及不良反應(yīng)小的、在服藥數(shù)量及頻次少的藥物，與其日常生活結(jié)合起來(lái)制定提醒服藥方案。和患者的親人建立了鏈接，讓家屬參與到患者的高血壓的管理中來(lái)，讓患者不僅的到經(jīng)濟(jì)支持還得到心理支持。通過(guò)住院期間復(fù)述式健康教育、出院隨訪等與患者互動(dòng)，增加了對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任，提高了服藥依從性。 Evans等[11]研究顯示：新診斷高血壓病人的1年服藥依從性?xún)H為50%，因此本研究選取了服藥1年后的患者血壓和依從性進(jìn)行比較，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明集束化管理有助于卒中單元非識(shí)字高血壓患者的控制，值得在慢性疾病控制中推廣。

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