美國修改指南，中國恐增3億病人

依據(jù)美國最新高血壓指南，患者比例上升了14個百分點。而按中國人口基數(shù)計算，將增加約一倍（3億）的新病人。“一覺醒來就成為高血壓病人”會成為現(xiàn)實嗎？

中國的臨床指南被指受國際左右已久，很多臨床醫(yī)生普遍按照歐美制定的指南大劑量開藥。

中國專家們的結(jié)論是：美國指南的前提沒錯、結(jié)果沒錯，但并不適合中國。而即將發(fā)表的2017版《中國高血壓防治指南》，會維持140/90的準(zhǔn)入指標(biāo)。

南方周末記者 郭絲露

南方周末實習(xí)生 蔣夢筱 羅逸爵

一覺起來，32歲的張懸（化名）發(fā)現(xiàn)自己成了“高血壓病人”。

這一判斷來自美國最新高血壓指南。當(dāng)?shù)貢r間2017年11月13日，美國將此前國際上通行、以140/90毫米汞柱（單位同下）為線界定的高血壓標(biāo)準(zhǔn)，降低到了130/80。這也是時隔14年來，美國指南首次更新這一指標(biāo)。

于是，不僅收縮壓長期徘徊在135的張懸成了“病人”。手術(shù)臺上的醫(yī)生、講臺上的教師、長途汽車的司機……都可能從潛在風(fēng)險人員“轉(zhuǎn)正”為高血壓患者。

中國高血壓領(lǐng)域?qū)＜覍⒋笱蟊税哆@一變化，形容為“一件翻天覆地的大事”。

與此同時，《中國高血壓防治指南（2017年修訂版）》出臺在即，作為業(yè)內(nèi)標(biāo)桿的美國版指南做出的巨大改變，中國指南“跟還是不跟”是專家們討論的重點。

小小10毫米的汞柱之爭究竟意味著什么？

南方周末記者采訪到的多位專家表示，從科學(xué)上說，美國版指南并無顯著漏洞，但不同患者群體中需要進行干預(yù)的血壓水平本身具有差異，無需跟風(fēng)。

此外，在一二線城市，中國臨床指南被指受跨國藥企利益驅(qū)使已久，而基層醫(yī)療對指南使用率低，這一影響范圍深遠的調(diào)整開始讓學(xué)術(shù)界重新審視中國指南的自身問題。

半夜守候指南更新

13日凌晨天還未亮，北京阜外醫(yī)院心內(nèi)科教授張宇清就披著衣服起了床，開始刷新頁面。隨著鼠標(biāo)點擊聲，張宇清的臉在夜色中一明一暗不斷切換。

4點12分，美國高血壓雜志（Hypertension）網(wǎng)絡(luò)版掛出了最新高血壓指南。張宇清數(shù)了數(shù)，有481頁。幾天前，他們特意花上199美元買了賬號來看。那天凌晨，中國高血壓聯(lián)盟的核心專家和張宇清一樣，大多在看指南中度過。

“當(dāng)時我就知道，這是一件驚天動地的大事。”中國高血壓指南制定單位、中國高血壓聯(lián)盟理事長陳魯原邊讀指南邊抑制不住感嘆。幾天后，中國媒體的廣泛關(guān)注，印證了他的判斷。

這份《2017版成人高血壓預(yù)防、檢出、評價和管理指南》（簡稱ACC/AHA指南，或美國新指南），是由美國心臟病學(xué)會（ACC）和美國心臟聯(lián)合會（AHA）等11個學(xué)術(shù)團體共同制定。這是自2003年以來，美國首次全面更新的官方高血壓指南，其最大不同之處是改變了高血壓的定義、血壓水平分級和血壓治療目標(biāo)值。

在醫(yī)學(xué)界，指南是疾病防治的重要依據(jù)，而美國一直是全球業(yè)界風(fēng)向標(biāo)，中國的許多疾病指南，都是參考美國修訂而成的。但這一次，行業(yè)內(nèi)卻炸開了鍋。依據(jù)新標(biāo)準(zhǔn)，美國高血壓患者比例上升了14個百分點。而按中國人口基數(shù)計算，將增加約一倍（3億）的新病人，“無壓不高”可能成為許多人即將面對的事實。

一些中國專家覺得美國指南修改太隨意：“他們對高血壓管理的態(tài)度就像是孩子的臉，一項研究或一個分析就能使他們風(fēng)向突變。”

這里所指的，是業(yè)界認為和新指南大變直接相關(guān)的SPRINT研究。這一研究得出結(jié)論：即便在相對健康的高血壓患者中，進一步降低血壓能減少并發(fā)癥的出現(xiàn)概率。2015年，這項研究曾被美國政府終止，原因是“結(jié)果太好了”：降壓組和不進行降壓治療組之間差別巨大，倫理困境讓研究提前結(jié)束。

“若按照美國指南，十幾年防控一夜回到解放前”、“人家有數(shù)據(jù)，講起來振振有詞，對全球影響大，藥企重大利好”、“這更說明了中國實踐的重要性”……在13日早上，制定中國標(biāo)準(zhǔn)的專家你一言我一語討論開了。

還有人擔(dān)心，從衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)等角度，如果中國也改，則面臨著巨大的高血壓防控壓力：2013年，由高血壓帶來的直接經(jīng)濟負擔(dān)達2103億元，占中國衛(wèi)生總費用的6.61%。

高血壓患者的血壓管理，可以有效降低心血管危險因素的發(fā)生。世界衛(wèi)生組織全球疾病負擔(dān)研究報告顯示，高血壓已成為影響全球死亡率的第二大危險因素。我國的形勢更為嚴峻，根據(jù)2017年發(fā)布的最新數(shù)據(jù)，中國高血壓患者人數(shù)超過2.7億。而就目前的防控效果來說，中美差距懸殊——中國高血壓控制率僅在12%-17%之間，美國已經(jīng)達到47%。

跟還是不跟

2017年秋天，本應(yīng)出版的2017年《中國高血壓防治指南》（下稱“中國新指南”），延遲至2018年初發(fā)表。多位參與制定中國指南的專家向南方周末記者表示，壓后出版有“等一等”美國新指南的因素。

而如今新指南等來了，中國版“跟還是不跟”？

在16日晚，中國高血壓聯(lián)盟的專家們專門就此進行了一場視頻會議。專家界定討論的前提是只談學(xué)術(shù)，不談衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)。“我們就要看看這個標(biāo)準(zhǔn)，究竟可不可行。”張宇清說。

陳魯原認為中國指南得堅持自己的原則。在他看來，收縮壓在160到140之間的病人，發(fā)生腦卒中、心肌梗死、冠心病的概率仍然很高，凡是140以上的病人90%都是高危人群。假設(shè)按照美國標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)到130/80，開始治療130到140之間的病人，可能只有5%的病人獲益。“換句話說，95個人為了5個獲益病人治療，這會造成資源的極大浪費和不必要的社會恐慌。”

而美國新指南制定委員會副主席卡里則對南方周末記者說：“指南變化來自人們對高血壓風(fēng)險的認識發(fā)生了變化：指南的基石是改變生活方式的療法，我們估計實際服藥治療的人數(shù)只會增加1.9%。”

新指南的具體操作是：當(dāng)血壓達130/80時，如果同時出現(xiàn)靶向器官損害或吸煙、肥胖、高血脂等病史，就必須開始治療；若沒有，患者將得到“黃牌警告”，需要改變生活方式。

“這缺乏充分證據(jù)，又違反常識。”著名心血管專家、醫(yī)學(xué)教育家胡大一教授對此反駁道，盡管美國新指南強調(diào)首先應(yīng)重視生活方式改變，而不是用降壓藥物，但制定指南的證據(jù)是用藥物降血壓的結(jié)果，并非生活方式干預(yù)的結(jié)果：“這種建議（改變生活方式）是推理，不是證據(jù)。”

況且，改變生活方式并非易事，相當(dāng)數(shù)量的人不一定能堅持。其結(jié)果，不可避免誘導(dǎo)更多“高血壓”患者服用降血壓藥物。美國指南提出的通過生活方式干預(yù)，更早預(yù)防理念很“美好”，但實操性很差。

在陳魯原看來，中國當(dāng)務(wù)之急是盡快將那些在140/90以上的病人血壓控制住，“當(dāng)中國的高血壓防治事業(yè)有了長久起色，我們也有信心可以提出新的診斷標(biāo)準(zhǔn)。”

當(dāng)晚，90分鐘的會議結(jié)束后，中國專家們的結(jié)論是：美國指南的前提沒錯、結(jié)果沒錯，但并不適合中國。而即將發(fā)表的2017版《中國高血壓防治指南》，會維持140/90的準(zhǔn)入指標(biāo)。

美國指南背后的混戰(zhàn)

正當(dāng)中國專家們?yōu)榻庾x新指南爭論不休時，一洋之隔的美國，卻感慨一場歷時恒久的高血壓指南“混戰(zhàn)”終于落下帷幕。

自1976年以來，美國“高血壓預(yù)防、診斷、評價與治療聯(lián)合委員會（JNC）”一直在美國國家衛(wèi)生研究院（NIH）及其下屬的美國國立心肺血液研究所（NHLBI）的管理下發(fā)布JNC高血壓指南。研究均由NIH和NHLBI發(fā)起。

專家組以平均四年一次更新的節(jié)奏，在1977年到2003年間共發(fā)布了7次JNC指南，長期為美國高血壓診斷和治療提供依據(jù)。不過，2003年JNC7出臺后，整整十年過去，JNC8仍未公布。

這引起了醫(yī)學(xué)界的不滿。James Felicetta是美國亞利桑那州一名醫(yī)生，在他看來，十年來，JNC8專家組唯一意見就是“再等等，晚一點”。

然而，醫(yī)生們沒等來更新的指南，卻等到了已運行三十年的美國醫(yī)學(xué)指南“官方資助，專家操作”模式的結(jié)束。2013年6月，美國國立衛(wèi)生院決定退出所有醫(yī)療指南的制定，轉(zhuǎn)而挑選特定的機構(gòu)來“承包”——發(fā)布最新指南，其中包括讓ACC和AHA聯(lián)合制定新版高血壓指南。

對此，其主席Garry Gibbons的解釋是：指南制定的格局已經(jīng)發(fā)生了很大變化，診所和病人們能夠通過更多途徑獲得有效的治療策略和臨床證據(jù)。也就在這一年，久不更新的高血壓指南迎來了大爆發(fā)——歐洲、加拿大、中國都各自發(fā)布了新指南。

吊詭的是，2014年，在未獲任何官方機構(gòu)背書的前提下，JNC8的專家團隊以“第八屆全國委員會委員”的身份發(fā)表了JNC8。更讓人意外的是，這一指南將60歲以上高血壓病人的診斷門檻提到了驚人的150/90——這與此前官方指南秉持的“進一步降低血壓”理念相違背。

諸多機構(gòu)和科學(xué)家公開反對JNC8的發(fā)布。2014年1月4日，醫(yī)學(xué)教授David K·Cundiff發(fā)文呼吁《JAMA》（美國醫(yī)學(xué)會雜志）撤回已發(fā)表的JNC8指南。Cundiff稱，很明顯JNC8不是基于循證醫(yī)學(xué)制定的指南，多項建議缺乏證據(jù)；而且可能會從醫(yī)學(xué)上和經(jīng)濟上傷害患者。

但JNC8的制定者之一，愛荷華大學(xué)教授Paul A·Jamese卻不以為意：“我們的指南很簡單，只為那些60歲以上，血壓高于150/90， 60歲以下高于140/90的人提供治療。”

“JNC8是以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)制定的策略性指南，而新指南是以觀念和理念為基礎(chǔ)，結(jié)合證據(jù)制定的指南框架。”上海市高血壓研究所主任醫(yī)師張維忠說。

2017年11月，經(jīng)多次推遲，原定于2014年發(fā)布的美國新高血壓指南終于發(fā)布。多位專家指出，新指南既是對JNC8的反抗，也是對JNC7的回歸。

誰在左右指南

JNC8的“難產(chǎn)”，顯現(xiàn)出在美國編寫臨床指南的復(fù)雜性——美國傳染病協(xié)會在制定萊姆病診療指南后卻一直忙于處理冗雜的法律程序；美國預(yù)防工作小組在更新關(guān)于女性乳房鉬靶檢查的推薦建議后，引起了醫(yī)生及公眾的極大爭議。

指南制定受到臨床研究證據(jù)、流行病學(xué)、人口學(xué)特征差異與衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)等不同因素影響。針對同一疾病，不同國家的臨床指南都可能作出差異甚至相反的建議。然而，指南數(shù)值的降低，直接與病人數(shù)目和用藥量的增加成反比，而某些影響指南波動的“特別因素”一直令人警惕。

美國家庭醫(yī)生協(xié)會（以下稱AAFP）公開表示反對高血壓新指南的理由之一便是，過度治療的潛在危害。“能從降低血壓上獲益最多的，是那些本身患有心血管疾病的人。”AAFP公共衛(wèi)生和科學(xué)部醫(yī)學(xué)總監(jiān)Jennifer Frost的言下之意是，大部分人并不會受益。

在歐美，保險公司判斷能否報銷的標(biāo)準(zhǔn)之一便是醫(yī)生是否根據(jù)指南在用藥。來自西雅圖的家庭醫(yī)生Paul A·James推測，一旦指南對降壓提出新要求，保險公司就會認為每個患者都需要降壓，醫(yī)生開大處方也有了理由。“但對那些已經(jīng)長期服用多種藥物的老年患者來說，再吃更多的藥，對他們真有好處嗎？”

“當(dāng)然，最高興的就是制藥公司。”陳魯原說，一旦中國跟進美國新標(biāo)準(zhǔn)，許多患者將需要同時吃三種降壓藥物以達到目標(biāo)血壓，他還補充，“不管美國還是中國，降壓藥物市場的增長都很顯著。”

幾年前，胡大一也曾提出這一問題。他曾在中華心血管病雜志刊發(fā)了《中國劑量》一文，強調(diào)了不能“跟風(fēng)”，不能把美國的推薦作為教條，更不能為了藥企的商業(yè)利益，傷害人民的健康利益。

其依據(jù)是2013年底一位北京醫(yī)生對歐洲指南的解讀課件。課件中，胡大一發(fā)現(xiàn)了制藥公司正推動在臨床上使用高強度、大劑量他汀類藥物——以降低血脂和膽固醇的明星藥物立普妥為例，藥品說明書上標(biāo)注的為每人每天10毫克到80毫克，醫(yī)生根據(jù)自己的經(jīng)驗進行選擇，但藥企在宣傳時往往鼓吹大劑量就是最大劑量，結(jié)果只需用40毫克的用了80毫克。“動脈硬化的二級預(yù)防就要用80毫克。”胡大一覺得不可思議。

在該課件上，他還發(fā)現(xiàn)，制藥公司有意將“首先用他汀藥物”推演成“一直用到阿托伐他汀80mg/d不能耐受，出現(xiàn)嚴重毒副作用，或仍不能使低密度脂蛋白膽固醇達標(biāo)的患者，才允許聯(lián)合用藥。”

之后，胡大一在中華心血管病雜志刊發(fā)了《中國劑量》一文，強調(diào)了不能“跟風(fēng)”，不能把美國的推薦作為教條，更不能為了藥企的商業(yè)利益，而傷害人民的健康利益。更令他疑惑的是，“一個在中國賣藥的企業(yè)，對剛剛發(fā)布的依據(jù)中國研究、中國數(shù)據(jù)和中國證據(jù)、歷時兩年制定的新指南毫無興趣，卻十分熱心解讀很多無法在中國實施的歐洲指南，并對之歡呼，欣喜若狂地‘重磅推出？”

張宇清告訴南方周末記者，指南要完全排除藥企影響非常難。政府研究經(jīng)費的限制，使90%以上高血壓臨床試驗的經(jīng)費來自企業(yè)：“就算是政府主導(dǎo)的項目，也需要藥企提供藥物。”

但他也承認，世界范圍內(nèi)，指南制定的專家們最終看的仍然是實驗的科學(xué)性：“企業(yè)盡可以‘利用科學(xué)實驗和結(jié)論，但并不能左右它。”

中國的臨床指南被指受國際左右已久，但真正的問題是，很多時候，中國拿不出令人信服的指南，也對指南的使用缺乏經(jīng)驗。

陳魯原說，一個好的醫(yī)生，必然對指南有精辟的了解，行醫(yī)規(guī)則建立在指南基礎(chǔ)上，同時也要有足夠的經(jīng)驗和智慧來個體化地處理病人。“換句話說，把指南和臨床結(jié)合得最完美，就是一個最好的醫(yī)生。”

南方周末記者采訪發(fā)現(xiàn)，臨床醫(yī)生對指南的反應(yīng)多是指南“太厚”“讀不懂”或“不需要”。其結(jié)果反映到臨床上，就是開藥時的隨意性——在基層醫(yī)院，醫(yī)生給一二十歲或者五六十歲病人開同樣的劑量時有存在，“就像一個沒有羅盤的水手，或是一個永遠出不了海的航海專家，都不是最好的船員。”陳魯原說。