鎖定鋼板結合人工骨植入治療骨質疏松性肱骨近端骨折

胡文林 夏增兵★ 唐慧斌 朱建祥

鎖定鋼板結合人工骨植入治療骨質疏松性肱骨近端骨折

胡文林 夏增兵★ 唐慧斌 朱建祥

目的研究鎖定鋼板結合人工骨植入治療骨質疏松性肱骨近端粉碎性骨折的臨床療效，總結在骨質疏松性肱骨近端骨折臨床治療過程中的經驗。方法選取2012年1月至2014年12月46例老年骨質疏松性肱骨近端粉碎性骨折患者，采用鎖定鋼板結合人工骨植入的治療方法，術后定期復查X線片，記錄相關并發癥，并采用Neer功能評分標準評定療效。結果46例患者獲得12～24個月隨訪，46例均骨性愈合，按Neer肩關節功能評定標準，其中優14例，良27例，一般4例，差1例，優良率89.1%。結論采用鎖定鋼板結合人工骨植入治療骨質疏松性肱骨近端骨折復位滿意、固定牢靠，患者可以早期鍛煉，取得滿意的治療效果。

肱骨近端骨折 鎖定鋼板 人工骨 骨質疏松

隨著我國人口逐步老齡化，骨質疏松患者逐漸增多，而肱骨近端骨折作為四大常見骨質疏松性骨折之一，臨床上比較常見。老年肱骨近端粉碎性骨折常波及外科頸、大小結節、解剖頸和肱骨頭，由于解剖復雜，移位明顯，局部骨質疏松導致骨質缺損，處理起來較為棘手。手術是目前公認的首選治療方式。本科自2012年1月至2014年12月對46例肱骨近端骨質疏松性骨折患者行切開復位、人工骨植骨加肱骨近端鎖定鋼板固定，取得滿意療效，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 46例老年肱骨近端粉碎性骨折患者中，男18例，女28例；年齡60～82歲，平均年齡70.3歲；致傷原因：交通傷13例，摔傷30例，墜落傷3例。按Neer分型[1]三部分骨折35例，四部分骨折11例，合并肩關節脫位3例。均為閉合性骨折，所有患者術前均行肩關節正軸位片及三維CT重建，了解骨折塊分布及移位情況。入院后給予局部冷敷及靜脈應用活血消腫藥物促進腫脹消退。所有患者均待腫脹有所消退，即傷后2～9d（平均4.0d）行切開復位、人工骨植骨加肱骨近端鎖定鋼板固定。

1.2 合并疾病治療 所有患者入院后常規行骨密度檢查，予抗骨質疏松治療，如合并高血壓及糖尿病患者，術前控制血糖、血壓。如存在其他內科疾病，請內科會診，調整心肺功能及肝腎功能，術前0.5h及術后正規使用抗生素預防感染。術后逐步康復鍛煉。

1.3 手術方法 患者采用全身麻醉，體位全部使用仰臥沙灘椅位。常規消毒鋪巾，所有患者采用三角肌與胸大肌肌間溝入路，切口始于喙突，向肱骨的三角肌粗隆部方向延伸，長12～14cm。注意保護三角肌與胸大肌肌間溝走行的頭靜脈，劈部分三角肌前緣連同頭靜脈拉向內側，必要時近肩鎖關節處切斷部分三角肌附著并拉向外側，顯露肱骨頭頸部，本組有5例肌肉較發達男性患者采用。內外旋轉上臂，探查肱骨大小結節及肱二頭肌長頭腱的位置及骨折粉碎移位情況。常規在移位大小結節骨塊的肩袖骨止點處貫穿縫合預留不可吸收縫線，以利于術中復位及術畢進一步張力帶縫合。打開肩峰下間隙，松解三角肌近端，清理骨折斷端，肩外展位持續牽引下手法推壓、撬撥復位骨折，恢復肱骨頭盂肱關節面的完整及肱骨頭后傾角，盡可能使肱骨近端內側壁對位良好，術中用多枚克氏針臨時固定，根據骨折損傷情況，選用不同規格的肱骨近端鎖定鋼板（美國辛迪思公司PHILOS鋼板或國產類似鋼板）放置于肱骨近端外側，將術中預留結節止點處縫線縫合固定于接骨板的縫合孔。鋼板遠端中部用1枚皮質骨螺釘固定，遠端使用兩枚細克氏針經縫合孔臨時固定肱骨頭。C型臂X線機熒屏檢視鋼板位置和高度及骨折復位情況，復位滿意后在肱骨頭處各個方向置入4～7枚鎖定螺釘，骨折端以遠≥4枚螺釘，除第一枚普通螺釘外，其余均使用鎖定螺釘，常規使用內側柱支撐鎖定螺釘（肱骨距螺釘）。再次使用C型臂X線機熒屏檢視評估骨折力線和鋼板位置、螺釘長度滿意后沖洗創面，留置引流管1根，逐層縫合傷口。

1.4 術后處理 術后常規預防感染2～3d、活血消腫、鎮痛對癥治療，常規給予鈣劑、維生素D基礎治療，以及術后后期給予雙磷酸鹽聯合抗骨質疏松治療[2]（如存在雙磷酸鹽使用禁忌，則使用降鈣素針抗骨質疏松）。使用肩肘吊帶懸吊保護患肢4～6周，術后第3天即開始鐘擺、前屈、外旋等肩關節被動功能鍛煉，在無痛原則下逐漸增大活動范圍。當X線片檢視證實骨折初步愈合后，開始肩袖肌和三角肌的主動練習，初步恢復肩關節的主動活動功能。術后3個月后進行肩關節周圍肌肉力量練習和協調性練習，結合日常生活活動逐步恢復肩關節功能[3]。術后門診定期隨訪，評估肩關節康復鍛煉程度，攝肩關節X線片，明確骨折愈合情況，進一步指導患者進行功能鍛煉，根據Neer功能評分標準評定療效。

2 結果

46例均獲隨訪，隨訪12～24個月，平均18個月。患者術后切口愈合良好，未出現神經及血管損傷。術后X線片顯示：骨折復位固定良好，植骨充分，未發生感染及排異反應。所有患者骨折均愈合良好，無深部感染，無內固定螺釘松動、斷裂，無內固定肩部撞擊癥發生。4例四部分骨折患者術后發現存在肱骨大結節壞死吸收，其中1例在拆除內固定2個月發生肱骨頭塌陷壞死，患者肩部輕度疼痛不適，予鎮痛對癥處理，肩關節功能尚可，目前仍在隨訪中。2例術后逐漸發生肱骨頭內翻，復位丟失，但患者功能無明顯影響，未予處理。有2例患者術后逐漸出現螺釘穿出肱骨頭關節面少許，患者無疼痛不適，分別于術后6個月及8個月骨折愈合后取出內固定。患者肩關節功能Neer評分：優14例，良27例，一般4例，差1例，優良率89.1%。典型病例見圖1～4。

圖1～2 術前X線片及三維CT

圖3～4 術后正位及軸位片

3 討論

3.1 肱骨近端骨折特點及治療方法選擇 肱骨近端骨折常見于骨質疏松老年患者，最新的研究表明，肱骨近端骨折人群中＞60歲的患者占70%，且該年齡組的發病率在近30年內增長了近3倍[4]，發病率呈上升趨勢。一般保守治療效果較差，難以達到骨折的解剖復位并使骨折獲得堅強固定，以滿足肩關節的早期功能鍛煉。因此，如果患者全身情況允許，則應積極行手術治療。手術治療主要包括克氏針張力帶內固定術、切開復位鋼板內固定術、髓內釘內固定術以及人工肱骨頭置換術。手術治療可獲得骨折端的良好復位及牢固穩定，為早期功能鍛煉提供條件，但是，對于老年肱骨近端骨折，骨質疏松明顯，可出現骨折塊嚴重粉碎，尤其是合并肩關節脫位的患者，肱骨頭周圍血供可能已完全破壞，術后發生肱骨頭缺血性壞死率較高，此時，一期半肩置換成為了此類骨折有效的治療方法之一，但該技術對假體的選擇及大小結節的重建要求均較高，且術后功能效果不及切開復位內固定術，因此，目前臨床上仍存在爭議。故對于骨質疏松性肱骨近端骨折，若骨折粉碎程度不嚴重、手術仍可重建肱骨近端解剖結構，或預計肱骨頭缺血性壞死率低，及對功能要求較高的老年患者，仍應選擇采用切開復位內固定術治療。

3.2 骨質疏松性肱骨近端骨折術中植骨的必要性及人工骨的特點 高齡骨質疏松患者肱骨近端骨折，會發生松質骨壓縮，常繼發骨量丟失、骨缺損，骨折復位后缺乏支撐，術中如不進行植骨，容易發生復位困難和復位后再移位，因此必須在復位的基礎上進行植骨，以填充骨缺損和維持復位的穩定，同時也能增加固定螺釘的把持力。人工骨等骨生物材料有良好的骨傳導和填充橋接作用，有利于骨折愈合，可降低骨折復位丟失、螺釘穿出關節面的風險。同時人工骨粒無排異反應，無傳染疾病風險，避免在髂骨部取骨造成損傷、出現并發癥，并縮短手術時間。作者所使用的法國S.B.M.公司人工骨粒為100%β-磷酸三鈣，其主要由鈣、磷組成，其成分與骨基質的無機成分Ca10（PO4）6（OH）2相似，具有良好的生物相容性。已經證實β-磷酸三鈣可在生物體內降解，能被機體所吸收，無炎癥或排斥反應，不產生局部或全身性毒性反應。相比羥基磷灰石，磷酸三鈣降解能力提高了，雖然強度有所下降，但作者使用其植于肱骨近端，為非負重關節，無需提供較大強度。同時人工骨顆粒可在X線下顯影，方便術中填充及評估。

3.3 手術注意事項 （1）肱骨近端鎖定鋼板的安放位置：鋼板頂點安放于肱骨大結節頂點下0.8 cm、結節間溝后1.0cm處，避免肩撞擊綜合征發生。可通過鋼板縫合孔置入克氏針，術中透視以明確鋼板位置是否準確。（2）鎖釘螺釘的數量和位置：鉆孔時必須經鉆頭導向器進行，防止破壞鋼板上的釘孔螺紋而喪失鎖定功能。先在遠骨折端用普通皮質螺釘固定，使鋼板與骨質靠攏，然后置入鎖定螺釘，這樣可增加鎖定螺釘力臂。鋼板近端需4～7枚鎖定螺釘固定，其中1～2枚從肱骨干頸交界處斜向內上置入，加強肱骨矩的強度和骨折穩定性。有研究表明，如果缺乏肱骨矩螺釘，骨折復位丟失或螺釘穿出肱骨頭發生率高達29%[5]。本組仍有2例術后發生骨折端內翻移位可能與患者骨質疏松嚴重，肱骨近端內側皮質粉碎、缺乏支撐，肱骨距螺釘長度或數量不夠有關。螺釘的最佳位置應在肱骨頭中心。而螺釘頭應到達肱骨頭軟骨面下0.5cm為宜，術中多角度透視確認螺釘未穿出肱骨頭。本組在隨訪過程中有2例發生螺釘穿出肱骨頭關節面，結合術中及術后X線片未發現螺釘過長，考慮是由于骨折修復過程中骨量改變導致肱骨頭形態改變，從而導致螺釘長度相對增加，穿透關節面。（3）肩袖的處理：肱骨近端骨折患者常合并肩袖撕裂或肩袖止點撕脫骨折。因此，在處理骨折的同時，積極修復撕裂的肩袖或關節囊極為重要。肩袖不僅能在肩關節進行最大活動時穩定盂肱關節，而且起到固定肱骨近端支點作用，從而使三角肌發揮最大的功能。故手術時必須修復肩袖。對于粉碎性骨質疏松性肱骨近端骨折，單純靠鎖定螺釘固定大小結節仍有在功能鍛煉過程中移位的可能，故本科對肱骨近端骨折患者常規在鋼板固定前預先將縫線穿過鎖定鋼板克氏針孔，待鋼板初步固定確認位置滿意后，再將肩袖止點打結固定于鋼板邊緣，形成張力帶，利于早期功能鍛煉，效果滿意。（4）肱骨頭血運的保護：旋肱前動脈的終末支弓狀動脈是肱骨頭主要血供來源，研究表明即使在肱骨近端簡單骨折中，旋肱前動脈也常發生損傷，但實際并不發生肱骨頭壞死[6]，提示單一的旋肱后動脈也能維持肱骨頭的血供，因此，后肩袖附著處以及內側骨膜的關節囊的血管對肱骨近端粉碎性骨折患者肱骨頭血運至關重要。而作者在手術中，一般通過手指鈍性分離，保證內側骨膜連續性，并手法推壓使骨折塊能夠復位，除非在必須的情況下不對關節囊或者軟組織進行切開或剝離，盡可能保留肱骨近端的軟組織袖和關節囊，可降低肱骨頭缺血性壞死的發生率。本組4例四部分骨折患者術后發現存在肱骨大結節壞死吸收，其中1例在拆除內固定2個月發生肱骨頭塌陷壞死，其中有3例患者術前存在肩關節脫位，考慮肩關節脫位進一步破壞了肱骨頭血運，發生肱骨頭壞死。同時作者推測內固定的存在對維持肱骨頭血運起到一定作用。有研究表明[7]，胸大肌與三角肌間隙入路可能出現弓狀動脈的醫源性損傷，該研究顯示胸大肌與三角肌間隙入路組與劈三角肌入路組總的肱骨頭壞死發生率為5%，且全部發生于胸大肌與三角肌入路組患者，且該組患者并不存在其它明顯的危險因素。而本組患者均為胸大肌與三角肌入路，但本資料常規劈部分三角肌以保護頭靜脈，本組患者肱骨頭壞死發生率不高是否與此有關還有待進一步研究。

[1] Neer CS．Displaced proximal humeral fractures．I．Classification and evaluation．J Bone Joint Surg Am,1970,52(6):1077-1089．

[2] Singh A,Adams AL,Burchette R,et al．The effect of osteoporosis management on proximal humeral fracture ．J Shoulder Elbow Surg,2015,24(2):191-198．

[3] 姜保國,陳建海．肱骨近端骨折的治療進展．北京大學學報:醫學版,2015,47(2):197-199．

[4] Palvanen M,Kannus P,Niemi S,et al．Update in the epidemiology of proximal humeral fractures．Clin Oahop Relat Res,2006,442:87-92．

[5] Gardner MJ, Weil Y, Barker JU,et al．The importance of medial support in locked plating of proximal humerus fractures ．J Orthop Trauma,2007,21(3):185–191．

[6] Panagopoulos AM,Dimakopoulos P,Tyllianakis M,et al．Valgus impacted proximal humeral fractures and their blood supply after transosseous suturing．Int Orthop 2004,28(6):333-337．

[7] Wu CH,Ma CH,Yeh JJ,et al．Locked plating for proximal humeral fractures:differences between the deltopectoral and deltoid-splitting approaches ． J Trauma,2011,71(5):1364-1370．

ObjectiveTo evaluate the surgical techniques and clinical outcomes of treating osteoporotic fracture of proximal humerus with locking plate fixation combined with artificial bone substitute.MethodsFrom Jan. 2012 to Dec. 2014，46 patients with osteoporotic fracture of proximal humerus were treated in our department.They were treated with ORIF using locking plate fixation combined with artificial bone substitute.Regular X-ray follow-ups were taken and complications were recorded as well. Function evaluation was carried out according to Neer evaluation system.ResultsThe 46 cases were followed up for a mean duration of 18.0 months（from 12 to 24 months）.No fracture nonunion were observed during the follow-ups.According to Neer evaluation system，12 cases were excellent，27 cases were good，4 cases were fine，1 case was poor，the excellent and good rate was 89.1%.ConclusionThe treatment of osteoporosis proximal humeral fractures in elderly patients with locking plate combined with artificial bone substitute can get satisfactory clinical effect.

Proximal humeral fracture Locking plate Artificial bone substitute Osteoporosis

313000 浙江省湖州市第一人民醫院骨科

*通信作者