標(biāo)準(zhǔn)化抗心力衰竭治療心力衰竭伴和不伴俯身呼吸困難患者臨床療效的對(duì)比研究

李瑞瓊，王 磊

710005陜西省西安市，陜西省第二人民醫(yī)院急診科

標(biāo)準(zhǔn)化抗心力衰竭治療心力衰竭伴和不伴俯身呼吸困難患者臨床療效的對(duì)比研究

李瑞瓊，王 磊

710005陜西省西安市，陜西省第二人民醫(yī)院急診科

目的比較標(biāo)準(zhǔn)化抗心力衰竭治療心力衰竭伴和不伴俯身呼吸困難患者的臨床療效。方法選取陜西省第二人民醫(yī)院2014年3月—2016年3月收治的心力衰竭患者80例，其中心力衰竭不伴俯身呼吸困難患者40例(A組)、心力衰竭伴俯身呼吸困難患者40例(B組)；兩組患者均采用標(biāo)準(zhǔn)化抗心力衰竭治療3個(gè)月。比較兩組患者臨床療效，治療前后心功能指標(biāo)〔包括左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、6分鐘步行距離(6MWD)、血清N末端B型利鈉肽前體(NT-proBNP)及基質(zhì)金屬蛋白酶9(MMP-9)水平〕；隨訪1年，比較兩組患者心血管不良事件發(fā)生情況。結(jié)果B組患者臨床療效劣于A組(P<0.05)。B組患者治療前后LVEDD和LVESD大于A組，其差值小于A組(P<0.05)；B組患者治療前后LVEF及其差值低于A組(P<0.05)；B組患者治療前后6MWD及其差值短于A組(P<0.05)；B組患者治療前后血清NT-proBNP和MMP-9水平高于A組，其差值低于A組(P<0.05)。隨訪1年，B組患者心血管不良事件發(fā)生率高于A組(P<0.05)。結(jié)論與心力衰竭不伴俯身呼吸困難患者相比，心力衰竭伴俯身呼吸困難患者心功能更差，且采用標(biāo)準(zhǔn)化抗心力衰竭治療后患者心功能及預(yù)后改善效果有限。

心力衰竭；俯身呼吸困難；標(biāo)準(zhǔn)化抗心力衰竭治療；療效比較研究

心力衰竭主要是由心功能不全或能量代謝失衡所致，是各種心臟疾病的終末期表現(xiàn)。俯身呼吸困難一般是指?jìng)€(gè)體向前彎腰俯身30 s內(nèi)出現(xiàn)氣促、頭暈、胸悶、呼吸困難、腹脹等一系列臨床表現(xiàn)。目前，臨床常采取標(biāo)準(zhǔn)化抗心力衰竭治療心力衰竭。但近期有研究顯示，心力衰竭伴俯身呼吸困難患者病情較嚴(yán)重[1]，故該類患者是否需要調(diào)整治療方案尚未明確。本研究旨在比較標(biāo)準(zhǔn)化抗心力衰竭治療心力衰竭伴和不伴俯身呼吸困難患者的臨床療效，為臨床治療提供一定參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)分級(jí)為Ⅲ～Ⅳ級(jí)；(2)年齡18～80歲；(3)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重肝、腎等其他重要臟器功能不全者；(2)合并惡性腫瘤者；(3)合并先天性心臟病等其他心臟疾病者；(4)妊娠期及哺乳期婦女。

1.2 一般資料 選取2014年3月—2016年3月陜西省第二人民醫(yī)院收治的心力衰竭患者80例，均符合心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]及俯身呼吸困難診斷標(biāo)準(zhǔn)(向前彎腰俯身30 s內(nèi)出現(xiàn)呼吸困難癥狀)[3]；其中心力衰竭不伴俯身呼吸困難患者40例(A組)，心力衰竭伴俯身呼吸困難患者40例(B組)。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)及合并癥比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料比較

注：a為t值

1.3 治療方法 兩組患者均給予標(biāo)準(zhǔn)化抗心力衰竭治療，參照《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》[2]，具體如下：常規(guī)給予限鈉、限水、營(yíng)養(yǎng)支持及指導(dǎo)飲食、適當(dāng)休息、運(yùn)動(dòng)；給予馬來酸依那普利片(石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20055813，生產(chǎn)批號(hào)：20100928)2.5 mg/次，2次/d，每2周增加1倍劑量，最大劑量為10.0 mg/次；給予富馬酸比索洛爾片(北京華素制藥股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20023132，生產(chǎn)批號(hào)：20100925)1.25 mg/次，1次/d，每2周增加1次劑量，每次增加1.25 mg，劑量增加至5.00 mg/次后每月增加1次劑量，每次增加2.50 mg，最大劑量為10.00 mg/次；給予氫氯噻嗪片(吉林亞泰制藥股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H22020122，生產(chǎn)批號(hào)：20100901)25 mg/次，1次/d；給予螺內(nèi)酯片(海南海神同洲制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H46020690，生產(chǎn)批號(hào)：20100817)20 mg/次，1次/d；給予地高辛片(廣州白云山光華制藥股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H44020381，生產(chǎn)批號(hào)：20100716)0.25 mg/次，1次/d。兩組患者均連續(xù)治療3個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo) (1)比較兩組患者治療后臨床療效。治療后臨床癥狀及體征消失，心功能改善2級(jí)及以上為顯效；治療后臨床癥狀及體征有所改善，心功能改善1級(jí)為有效；臨床癥狀、體征及心功能均未改善或出現(xiàn)惡化為無效[4]。(2)比較兩組患者治療前后心功能指標(biāo)及其差值，差值為治療后數(shù)值減去治療前數(shù)值的絕對(duì)值。采用超聲心動(dòng)圖檢測(cè)左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)；測(cè)試患者6分鐘步行距離(6MWD)；采用免疫熒光雙抗體夾心法檢測(cè)血清N末端B型利鈉肽前體(NT-proBNP)水平，試劑盒購自深圳子科生物科技有限公司；采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測(cè)血清基質(zhì)金屬蛋白酶9(MMP-9)水平，試劑盒購自上海鈺博生物科技有限公司。(3)每周電話隨訪1次，每月門診復(fù)查1次，共隨訪12個(gè)月。記錄兩組患者隨訪期間心力衰竭加重再住院、急性心肌梗死、心律失常、心移植、心源性死亡等心血管不良事件發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 B組患者臨床療效劣于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=-1.717，P<0.05，見表2)。

表2 兩組患者臨床療效比較 〔n(%)〕

2.2 兩組患者心功能指標(biāo)比較 B組患者治療前后LVEDD和LVESD大于A組，其差值小于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；B組患者治療前后LVEF及其差值低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；B組患者治療前后6MWD及其差值短于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；B組患者治療前后血清NT-proBNP和MMP-9水平高于A組，其差值低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

表3 兩組患者治療前后心功能指標(biāo)比較

注：LVEDD=左心室舒張末期內(nèi)徑，LVESD=左心室收縮末期內(nèi)徑，LVEF=左心室射血分?jǐn)?shù)，6MWD=6分鐘步行距離，NT-proBNP=N末端B型利鈉肽前體，MMP-9=基質(zhì)金屬蛋白酶9

2.3 兩組患者預(yù)后比較 隨訪期間，A組患者心血管不良事件發(fā)生率為17.5%(7/40)，B組為37.5%(15/40)；B組患者隨訪期間心血管不良事件發(fā)生率高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.013，P=0.045，見表4)。

表4 兩組患者心血管不良事件發(fā)生情況〔n(%)〕

3 討論

心力衰竭是心血管疾病終末期表現(xiàn)及重要死亡原因之一，其主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難、活動(dòng)受限(乏力)及液體潴留。《2016年歐洲急慢性心力衰竭診治指南》將呼吸困難列為不典型心力衰竭的臨床癥狀之一[5]。目前，心力衰竭的主要治療方法是標(biāo)準(zhǔn)化抗心力衰竭治療，主要治療目標(biāo)是改善患者臨床癥狀、防止或延緩心室重構(gòu)，進(jìn)而降低心力衰竭住院率及病死率，改善患者預(yù)后[6]。MENTZ等[7]進(jìn)行的大樣本量研究結(jié)果顯示，心力衰竭患者呼吸困難嚴(yán)重程度與其病死率、再住院率、住院時(shí)間密切相關(guān)，可影響患者預(yù)后。因此，采取標(biāo)準(zhǔn)化抗心力衰竭治療心力衰竭伴俯身呼吸困難是否可行有待進(jìn)一步探討。

本研究結(jié)果顯示，B組患者臨床療效劣于A組；提示與心力衰竭不伴俯身呼吸困難患者相比，采用標(biāo)準(zhǔn)化抗心力衰竭治療心力衰竭伴俯身呼吸困難的臨床療效較差。NT-proBNP具有t1/2長(zhǎng)、個(gè)體變異性小、體外穩(wěn)定等特點(diǎn)，對(duì)心室功能變化較敏感，其水平變化與心室壓力、呼吸困難嚴(yán)重程度有關(guān)[8-9]。臨床研究顯示，NT-proBNP水平與心力衰竭嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，且其對(duì)心力衰竭具有一定診斷價(jià)值[10]。秦忠等[11]研究結(jié)果顯示，心力衰竭患者病情發(fā)展與心室重構(gòu)密切相關(guān)。心肌中MMP-9具有降解細(xì)胞基質(zhì)等作用，是影響心室重構(gòu)的主要指標(biāo)之一。臨床研究顯示，MMP-9水平與心室重構(gòu)有關(guān)，可用于評(píng)價(jià)心力衰竭進(jìn)展[12-13]。本研究結(jié)果顯示，B組患者治療前后LVEDD和LVESD大于A組，其差值小于A組；B組患者治療前后LVEF及其差值低于A組，治療前后6MWD及其差值短于A組；B組患者治療前后血清NT-proBNP和MMP-9水平高于A組，其差值低于A組；提示與心力衰竭不伴俯身呼吸困難患者相比，心力衰竭伴俯身呼吸困難患者心功能更差，且采用標(biāo)準(zhǔn)化抗心力衰竭治療對(duì)心力衰竭伴俯身呼吸困難患者心功能的改善效果有限。因此，臨床對(duì)心力衰竭伴俯身呼吸困難患者應(yīng)考慮調(diào)整用藥方案或用藥劑量，以減輕或逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，改善患者心功能。本研究結(jié)果還顯示，B組患者隨訪期間心血管不良事件發(fā)生率高于A組，提示與心力衰竭不伴俯身呼吸困難患者相比，采用標(biāo)準(zhǔn)化抗心力衰竭治療的心力衰竭伴俯身呼吸困難患者預(yù)后較差。

綜上所述，與心力衰竭不伴俯身呼吸困難患者相比，心力衰竭伴俯身呼吸困難患者心功能更差，且采用標(biāo)準(zhǔn)化抗心力衰竭治療后患者心功能及預(yù)后改善效果有限。但本研究樣本量較小，且未明確怎樣調(diào)整用藥方案，仍有待后續(xù)研究進(jìn)一步探討。

[1]牛鋒，馬強(qiáng)，劉乃瑞，等.俯身呼吸困難對(duì)射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭患者病情評(píng)價(jià)的價(jià)值[J].中華心血管病雜志，2017，45(2)：126-129.DOI：10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2017.02.011.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì).中國心力衰竭診斷和治療指南2014[J].中華心血管病雜志，2014，42(2)：3-10.

[3]THIBODEAU J T，TURER A T，GUALANO S K，et al.Characterization of a novel symptom of advanced heart failure：bendopnea[J].JACC Heart Fail，2014，2(1)：24-31.DOI：10.1016/j.jchf.2013.07.009.

[4]顧紅丹.多巴胺聯(lián)合美托洛爾治療小兒肺炎合并心力衰竭臨床效果[J].中國婦幼保健，2016，31(4)：879-880.DOI：10.7620/zgfybj.j.issn.1001-4411.2016.04.83.

[5]PONIKOWSKI P，VOORS A A，ANKER S D，et al.2016 ESC Guidelines for the diagnosi′s and treatment of acute and chronic heart failure：The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology(ESC).Developed with the special contribution of the Heart Failure Association(HFA)of the ESC[J].Eur J Heart Fail，2016，18(8)：891-975.

[6]張艷冰.大劑量氟伐他汀治療冠心病伴心力衰竭的有效性及安全性[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志,2017,25(2)：110-114.

[7]MENTZ R J，MI X，SHARMA P P，et al.Relation of dyspnea severity on admission for acute heart failure with outcomes and costs[J].Am J Cardiol，2015，115(1)：75-81.DOI：10.1016/j.amjcard.2014.09.048.

[8]謝興宇，吉蒙，涂慧慧，等.氨基末端-B型腦鈉肽前體對(duì)心力衰竭心功能分級(jí)的臨床價(jià)值[J].貴州醫(yī)藥，2016，40(9)：985-986.DOI：10.3969/j.issn.1000-744X.2016.09.042.

[9]陳芬蘭，徐琳，曾凡杰，等.阿托伐他汀對(duì)心肌梗死后無癥狀心力衰竭患者左心室重構(gòu)及心功能的影響[J].山東醫(yī)藥，2015，55(40)：40-41.

[10]KHAND A U，CHEW P G，DOUGLAS H，et al.The effect of carvedilol on B-type natriuretic peptide and cardiac function in patients with heart failure and persistent atrial fibrillation[J].Cardiology，2015，130(3)：153-158.DOI：10.1159/000368746.

[11]秦忠，朱海，周駿，等.重組人腦利鈉肽對(duì)急性心肌梗死伴心力衰竭患者心功能及心室重構(gòu)的影響[J].疑難病雜志，2015，14(10)：1000-1002.DOI：10.3969/j.issn.1671-6450.2015.10.003.

[12]張勝，何順德.美托洛爾聯(lián)合辛伐他汀治療慢性充血性心力衰竭效果及對(duì)心室重構(gòu)影響[J].臨床誤診誤治，2015，28(11)：79-83.DOI：10.3969/j.issn.1002-3429.2015.11.029.

[13]何巧，黃勇.左心衰竭患者血清MR-ProANP、NT-proBNP含量與泵血功能、心室重構(gòu)的相關(guān)性研究[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2017，23(2)：201-204，208.DOI：10.13210/j.cnki.jhmu.20161115.037.

2017-07-15；

2017-10-18)

(本文編輯：謝武英)

ComparativeStudyforClinicalEffectofStandardizedAntiHeartFailureTherapyinTreatingHeartFailurePatientswithorwithoutProneDyspnea

LIRui-qiong，WANGLei

DepartmentofEmergency，theSecondPeople′sHospitalofShaanxiProvince，Xi′an710005，China

ObjectiveTo compare the clinical effect of standardized anti heart failure therapy in treating heart failure patients with or without prone dyspnea.MethodsA total of 80 patients with heart failure were selected in the Second People′s Hospital of Shaanxi Province from March 2014 to March 2016，thereinto 40 patients without prone dyspnea were served as A group，other 40 patients with prone dyspnea were served as B group；patients of the two groups received standardized anti heart failure therapy for 3 months.Clinical effect，index of cardiac function(including LVEDD，LVESD，LVEF，6-minute walking distance，serum levels of NT-proBNP and MMP-9)before and after treatment，and incidence of adverse cardiovascular events during the 1-year follow-up were compared between the two groups.ResultsClinical effect of B group was statistically significantly worse than that of A group(P<0.05).LVEDD and LVESD of B group were statistically significantly longer than those of A group before and after treatment，while the difference value of LVEDD and LVESD of B group was statistically significantly shorter than that of A group，respectively(P<0.05)；LVEF and its difference value of B group was statistically significantly lower than that of A group before and after treatment，respectively(P<0.05)；6-minute walking distance and its difference value of B group was statistically significantly shorter than that of A group before and after treatment，respectively(P<0.05)；serum levels of NT-proBNP and MMP-9 of B group were statistically significantly higher than those of A group before and after treatment，while the difference value of serum levels of NT-proBNP and MMP-9 of B group was statistically significantly lower than that of A group，respectively(P<0.05).Incidence of adverse cardiovascular events of B group was statistically significantly higher than that of A group during the 1-year follow-up(P<0.05).ConclusionCompared with heart failure patients without prone dyspnea，the cardiac function of heart failure patients with prone dyspnea is worse，and the improvement effects of anti heart failure therapy on cardiac function and prognosis are limited.

Heart failure；Prone dyspnea；Standardized anti heart failure therapy；Comparative effectiveness research

R 541.6

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2017.10.019

李瑞瓊，王磊.標(biāo)準(zhǔn)化抗心力衰竭治療心力衰竭伴和不伴俯身呼吸困難患者臨床療效的對(duì)比研究[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2017，25(10)：76-79.[www.syxnf.net]

LI R Q，WANG L.Comparative study for clinical effect of standardized anti heart failure therapy in treating heart failure patients with or without prone dyspnea[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2017，25(10)：76-79.